雌激素不同給藥途徑在絕經(jīng)后婦女取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的臨床療效

潘利，吳麗莉

（荊州市沙市區(qū)婦幼保健院 婦科，湖北 荊州 434000）

0 引言

宮內(nèi)節(jié)育環(huán)是一種放置于子宮腔內(nèi)的避孕裝置，因其的有效，簡(jiǎn)單，方便，安全，可逆性而為廣大育齡婦女所選擇，是一種長(zhǎng)效的避孕方法，在我國(guó)占育齡避孕方法的首位。因其異物性，要求節(jié)育環(huán)使用壽命到期，無(wú)避孕需求或者絕經(jīng)后要取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，對(duì)于絕經(jīng)患者一般要求在絕經(jīng)一年內(nèi)取出。但是有一部分患者因種種原因未在規(guī)定年限內(nèi)取出。隨著絕經(jīng)年限的推移，大部分婦女陰道，子宮，宮頸萎縮導(dǎo)致取出節(jié)育器困難，甚至取出失敗。為提高宮內(nèi)節(jié)育器的取出率，《絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器取出技術(shù)指南》[1]《宮腔操作前宮頸預(yù)處理專家共識(shí)》[2]均提出，絕經(jīng)后一年以上伴陰道萎縮或者宮頸彈性不佳及宮頸有瘢痕者行宮頸預(yù)處理，一般處理為雌激素，米索前列醇宮頸機(jī)械性擴(kuò)張等。雌激素治療因其能從根本上改善絕經(jīng)后婦女的低雌激素狀況應(yīng)用最多?，F(xiàn)雌激素有三種給藥途徑，分別為口服給藥，經(jīng)陰道給藥，經(jīng)皮膚給藥。本研究比較了三種不同給藥途徑對(duì)絕經(jīng)后取出宮內(nèi)節(jié)育器的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年7月1日至2021年12月31日沙市區(qū)婦幼保健院婦科收治絕經(jīng)后要求取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)婦女126例，年齡（42-70）歲，平均年齡（55.12±7.85）歲，絕經(jīng)年限(1-25，年)，平均絕經(jīng)年限（5.75±4.70）年，安放宮內(nèi)節(jié)育環(huán)年限（5-40）年平均（19.25±11.50）年。按術(shù)前雌激素給藥途徑分為為三組，口服雌激素組為A組有40例，經(jīng)皮膚雌激素組為B組有53例，經(jīng)陰道雌激素組為C組有33例，對(duì)以上三組病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分析比較。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)未來(lái)潮一年以上；②術(shù)前超聲檢查顯示節(jié)育環(huán)于宮腔內(nèi)；③術(shù)前心電圖，血常規(guī)，白帶，凝血功能正常，婦科常規(guī)檢查無(wú)異常。

排除標(biāo)準(zhǔn):①生殖道畸形；②陰道炎癥期；③異常子宮出血；④子宮內(nèi)膜癌或者疑似病例；④ 靜脈血栓病史；⑤肝腎功能異常；⑥對(duì)雌激素過(guò)敏者；⑦乳腺癌或疑似病例；⑧已知或可疑患性激素依賴性惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 口服雌激素組A組

予補(bǔ)佳樂(lè)（每片含戊酸雌二醇 1mg，生產(chǎn)企業(yè)：DELPHARMLilleS.A.S.，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20130009） 1mg，1次/ d，口服7天。

經(jīng)皮膚雌激素組為B組：將雌二醇凝膠（生產(chǎn)企業(yè)；健民集團(tuán)葉開(kāi)泰國(guó)藥(隨州)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051153）2.0g，以雌二醇計(jì)1.0mg涂抹于大腿上部，1次/d，連續(xù)7天。

經(jīng)陰道雌激素組為C組：于術(shù)前一周每晚陰道放置結(jié)合雌激素軟膏(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051718，規(guī)格：14g /支，劑型：乳膏劑，生產(chǎn)廠家：新疆新姿源生物制藥有限責(zé)任公司)每天1g，1次/d，共7天。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 術(shù)中疼痛

NRS評(píng)分。采用數(shù)字評(píng)分法，計(jì)量單位為分。

1.2.2.2 取出節(jié)育環(huán)時(shí)間

以分鐘計(jì)算，從放置陰道窺器到取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的時(shí)間。

1.2.2.3 術(shù)中出血量

記錄手術(shù)過(guò)程中出血總量，計(jì)量單位為mL。

1.2.2.4 術(shù)后出血時(shí)間

手術(shù)結(jié)束后一周電話隨訪詢問(wèn)術(shù)后出血時(shí)間，如出血未停止要求患者返院復(fù)查，并于一周后再次電話隨訪。記錄手術(shù)日到陰道出血完全停止的時(shí)間，計(jì)量單位為天。

1.2.2.5 不良反應(yīng)

出現(xiàn)乳房腫痛，陰道炎癥，陰道刺疼不適，胃腸道反應(yīng)，皮膚過(guò)敏記錄為不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，三組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用 LSD-t檢驗(yàn)P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

三組患者的年齡，絕經(jīng)年限，放置節(jié)育環(huán)年限等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（見(jiàn)表1）P>0.05。

表1 三組患者檢查前基本情況統(tǒng)計(jì)(±s)

表1 三組患者檢查前基本情況統(tǒng)計(jì)(±s)

組別 例數(shù)（n)年齡/歲 絕經(jīng)年限/年 放置節(jié)育環(huán)年限/年A組 40 56.53±8.08 6.85±5.15 20.10±11.47 B組 53 54.81±7.95 5.21±4.70 18.70±11.31 C組 33 53.91±7.35 5.27±4.01 19.09±12.14 F 1.08 1.63 0.17 p 0.34 0.20 0.84

2.2 三種給藥途徑對(duì)絕經(jīng)后婦女取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)均有效果，本研究126例患者都取出了宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，無(wú)一例子宮穿孔，術(shù)中術(shù)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 術(shù)中疼痛感覺(jué)得分，取環(huán)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后出血時(shí)間比較

疼痛評(píng)分：三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，組間兩兩比較A組與B組差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，A組與C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)，B組與C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。取環(huán)時(shí)間：三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，組間兩兩比較A組與B組差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，A組與C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)。B組與C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中出血量，術(shù)后出血時(shí)間：三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）詳見(jiàn)表2。

表2 疼痛評(píng)分取環(huán)時(shí)間術(shù)中出血量術(shù)后出血時(shí)間(±s)

表2 疼痛評(píng)分取環(huán)時(shí)間術(shù)中出血量術(shù)后出血時(shí)間(±s)

組別 例數(shù)/例 疼痛評(píng)分/分 取環(huán)時(shí)間/分鐘 術(shù)中出血量mL 術(shù)后出血時(shí)間/天A組 40 3.63±1.69 3.08±1.37 8.08±6.87 4.03±1.93 B組 53 3.91±1.66 2.88±1.40 7.75±5.09 4.09±2.01 C組 33 5.09±1.68 3.84±1.89 8.58±5.15 4.40±1.92 F 7.73 4.10 0.32 0.36 p 0.001 0.02 0.73 0.70

2.4 不良反應(yīng)

A組有不良反應(yīng)10人，分別為乳房脹痛4人，胃腸道反應(yīng)6人。（不良反應(yīng)率25.00%）高于B組不良反應(yīng)3人，分別為乳房脹痛2人，皮膚過(guò)敏1人（不良反應(yīng)率5.67%）和C組不良反應(yīng)2人，分別為乳房脹痛1人，陰道炎癥1人（不良反應(yīng)率6.06%），三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，A組不良反應(yīng)最多，組間兩兩比較A組與B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義χ2=5.57，(P<0.05)，A組與C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義χ2=4.46(P<0.05)。B組與C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義χ2=0.06。(P>0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 不良反應(yīng)

3 討論

取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)是一種常規(guī)的計(jì)劃生育手術(shù)，一般比較順利。但是絕經(jīng)后婦女，因卵巢萎縮功能下降，雌激素水平大幅降低，生殖道萎縮，陰道及宮頸彈性降低，導(dǎo)致宮頸暴露困難；宮頸萎縮甚至宮頸口封閉，導(dǎo)致取環(huán)器進(jìn)入困難；節(jié)育環(huán)一般以金屬或者塑料為材料，隨著上環(huán)時(shí)長(zhǎng)的增加，節(jié)育環(huán)在身體體液的作用下逐漸出現(xiàn)活性材料發(fā)生老化，溶解，斷裂，尾絲脫落等現(xiàn)象，加之子絕經(jīng)后宮變小子宮肌層及內(nèi)膜變薄，導(dǎo)致節(jié)育環(huán)易嵌頓，且隨著絕經(jīng)年限的推移，取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的難度亦增加[3]，甚至出現(xiàn)取出失敗，取環(huán)中大出血，子宮穿孔甚至導(dǎo)致腸管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。為提高取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的成功率，減輕術(shù)中疼痛和手術(shù)時(shí)間，我們通常予術(shù)前應(yīng)用雌激素，米索前列醇藥物宮頸預(yù)處理，宮頸機(jī)械性擴(kuò)張等物理宮頸預(yù)處理。絕經(jīng)后婦女取環(huán)困難最主要的原因?yàn)榇萍に厮较陆担醒芯渴?，近絕經(jīng)期至絕經(jīng)一年左右，女性雌激素直線降低，低至 110pmol/L，后面下降變緩，從絕經(jīng)后四年開(kāi)始，穩(wěn)定保持為 80pmol/L。故補(bǔ)充雌激素能從根本上改善絕經(jīng)后女性低雌激素狀態(tài)，改善生殖道及子宮的萎縮狀態(tài)而應(yīng)用最為廣泛[4,5]。目前雌激素有三種給藥途徑，分別為口服，經(jīng)陰道和經(jīng)皮膚給藥。本研究比較了三種給藥途徑在取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)手術(shù)中疼痛，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中術(shù)后出血及不良反應(yīng)情況。

三種給藥途徑對(duì)絕經(jīng)后婦女取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)均有效果，本研究126例患者都取出了宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，無(wú)一例子宮穿孔，術(shù)中術(shù)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)陰道給藥全身副反應(yīng)小，無(wú)須經(jīng)過(guò)腸肝循環(huán)，且對(duì)其他雌激素敏感器官無(wú)作用，不增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)[6]，曾經(jīng)在絕經(jīng)后女性應(yīng)用廣泛，但因其吸收的量呈劑量依賴性，故藥物吸收不穩(wěn)定，血藥濃度波動(dòng)大[7]。且絕經(jīng)后婦女陰道萎縮癥狀重，狹窄，給藥困難，操作不方便；陰道黏膜薄，陰道干澀，給藥后陰道局部疼痛及陰道炎癥的發(fā)生率高，更影響了藥物的吸收。陰道給藥組取環(huán)時(shí)間和疼痛評(píng)分均高于口服組和經(jīng)皮膚組，可能與藥物吸收不穩(wěn)定有關(guān)；陰道炎癥的發(fā)生率高，有術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)?？诜萍に厥亲钤缡褂玫拇萍に?，因方便快捷一直為廣大女性所接受?？诜笏幬锝?jīng)過(guò)肝臟的首過(guò)效應(yīng)，在肝臟內(nèi)形成雌二醇發(fā)揮其雌激素效應(yīng)，但其影響肝內(nèi)凝血因子與抗凝物質(zhì)的合成，加重靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)[8]，增加甘油三酯，增加動(dòng)脈粥樣硬化和卒中的風(fēng)險(xiǎn)[9]。有肥胖，高血脂，高血壓，肝膽疾病的患者慎用?！吨袊?guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南》[10]指出有VTE個(gè)人史及近 6 個(gè)月內(nèi)有動(dòng)靜脈血栓栓塞性疾病的患者禁用口服雌激素。上述副反應(yīng)限制了其在絕經(jīng)后婦女的應(yīng)用?？诜萍に氐奈改c道反應(yīng)和乳腺脹痛也常有發(fā)生[11]。本研究中口服組的不良反應(yīng)率最高，主要表現(xiàn)為乳腺脹痛不適4人，惡心3人，嘔吐2人及腹瀉1人，共計(jì)10人，不良反應(yīng)率25%。經(jīng)皮膚雌激素藥物通過(guò)皮膚脂肪吸收并在皮膚角質(zhì)層儲(chǔ)存，緩慢釋放進(jìn)入血液循環(huán)。既避免了胃腸反應(yīng)及胃腸各種消化酶對(duì)藥物有效成分的降解又因無(wú)肝臟的首過(guò)效應(yīng)減少血小板與纖維蛋白聚集，降低了血栓風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮膚給藥，體內(nèi)激素水平更平穩(wěn)，可以減少雌激素波動(dòng)導(dǎo)致的不良情況發(fā)生[12]。瑞典研究顯示，經(jīng)皮膚與局部雌激素 VTE 風(fēng)險(xiǎn)極小[13]。其可以涂抹在除乳房、外陰外其他任何皮膚表面，使用方便，不良反應(yīng)少。本研究中經(jīng)皮膚組取環(huán)時(shí)間短，疼痛評(píng)分低。且不良反應(yīng)少，僅2例輕微乳腺脹痛，一例輕微皮膚過(guò)敏，均不影響藥物繼續(xù)使用，與何萍等研究一致[14]。

絕經(jīng)后取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)因其風(fēng)險(xiǎn)增大，難度增加須在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，取環(huán)前對(duì)高危患者須進(jìn)行宮頸預(yù)處理。經(jīng)皮膚雌激素為天然雌二醇，皮膚黏膜給藥，方便，快捷。避免了肝臟的首過(guò)效應(yīng)，減少了胃腸道反應(yīng)及胃腸道消化酶的影響，吸收好，生物利用率高，使用方便，極大的降低了血栓風(fēng)險(xiǎn)及冠心病等風(fēng)險(xiǎn)，適宜人群更廣[15]。絕經(jīng)后取出宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)前應(yīng)用經(jīng)皮膚雌激素，對(duì)子宮，宮頸陰道黏膜的萎縮癥狀有明顯改善，取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)時(shí)手術(shù)時(shí)間更短，疼痛感更低，且副反應(yīng)小，值得臨床推廣。在今后的臨床工作中還應(yīng)加大健康教育的力度，告知患者取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的最佳時(shí)間，減少取環(huán)風(fēng)險(xiǎn)。