《外科用藥指導手冊》在臨床用藥指導中的作用

高曉燕，俞群亞

藥物治療系根據(jù)醫(yī)囑將藥物應用于患者的治療手段，以治療疾病、預防疾病、促進身體健康等為主要目的，是臨床護理工作的重要組成部分［1］。臨床研究調(diào)查顯示，部分護士在給藥時間和給藥方式上存在知識貧乏、觀念陳舊等不良現(xiàn)象，并且在給藥方式指導方面也有明顯不足，導致無法保證準確的給藥時間，從而使患者體內(nèi)的血藥濃度不能維持在穩(wěn)定狀態(tài)［2］。在藥物治療過程中，護士既是實施者，也是監(jiān)護者，其用藥水平、操作技能、臨床用藥判斷力等，直接影響患者的臨床用藥效果。隨著健康宣教的不斷深入，用藥指導也逐漸成為護理工作的重要環(huán)節(jié)之一。因此，拓展健康教育輻射面、增加健康教育內(nèi)容不僅是完善護士角色功能的主要途徑，同時也是提高患者用藥知識掌握程度、改善患者用藥行為的有效方式［3］。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，新的藥品層出不窮，這雖然為臨床提供了更為廣闊的用藥選擇空間，但繁多的藥品名稱、復雜的藥品用法用量，往往給臨床護士帶來更多的困難與挑戰(zhàn)，尤其是業(yè)務水平較低的低年資護士。用藥指導是臨床藥師、醫(yī)學生日常學習的醫(yī)學資料，其從藥師角度采擷醫(yī)學、護理、藥學領域精華的同時，結合實際用藥經(jīng)驗，提出了正確使用藥品的諸多實用性觀點，也收集了藥師在用藥指導過程中實際遇到的問題和知識點，并進行了歸納總結［4］。本研究為尋求有效提高臨床用藥效果的干預策略，在臨床中嘗試為低年資護士開展《外科用藥指導手冊》的相關知識培訓，并對應用價值進行研究分析?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月至2021 年12 月在上海市第六人民醫(yī)院普通外科接受住院治療的144 例患者作為研究對象，由于未成年患者心智尚未成熟、自控能力與意識較差，年齡＞70 歲的患者多數(shù)伴嚴重基礎疾病，故未將上述2 類患者納入本研究，納入的患者住院治療期間均接受手術治療+藥物治療。納入標準：（1）年齡18～70 歲；（2）術后病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥；（3）接受過文化教育，識字；（4）擁有智能手機，并可獨立完成相關軟件的使用；（5）患者及家屬知情同意，自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并心、肝、腎等器官嚴重功能障礙；（2）合并抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等精神心理疾病；（3）合并失明、失聰、失語等感官功能障礙。剔除標準：（1）病情突然加重，或病情反復發(fā)作；（2）中途轉院；（3）用藥依從性差，或抗拒用藥治療，且經(jīng)心理支持依然消極對待治療；（4）未能依照醫(yī)護要求填寫問卷和量表。根據(jù)入院先后順序將患者分為2 組，其中2020 年1-12 月入院的患者為對照組，2021 年1-12 月入院的患者為觀察組。

1.2 方法

2 組患者均實施常規(guī)護理，觀察組患者在此基礎上由經(jīng)過《外科用藥指導手冊》相關知識培訓的低年資護士為其護理，為避免工作經(jīng)驗不同對研究結果造成影響，本研究對照組患者的低年資外科護士均于2019 年正式入職，觀察組患者的低年資外科護士均于2020 年正式入職。

1.2.1 常規(guī)護理方法 （1）病情監(jiān)測：圍手術期全程監(jiān)控患者病情變化，術后加強并發(fā)癥風險評估，對于存在并發(fā)癥風險的患者，及時開展預防性干預。（2）健康教育：術前，由護士采取合適的方式對患者進行健康知識教育，為其講解疾病發(fā)展機制、誘發(fā)因素、手術治療流程等相關內(nèi)容；術后，待患者意識清醒，由護士向其講解術后注意事項、常見并發(fā)癥、術后自我護理技巧等。（3）心理支持：圍手術期全程關注患者情緒變化，護士通過與患者一對一交流，了解患者心理狀態(tài)。對于存在不良情緒的患者，引導其主訴發(fā)病至今的心路歷程，判斷影響患者心理狀態(tài)的主要因素，據(jù)此制定并實施心理干預。（4）營養(yǎng)支持：結合患者病情和飲食喜好，為其制定個性化的營養(yǎng)支持策略。對于接受胃腸手術的患者，根據(jù)其胃腸耐受程度，合理實施腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（5）用藥指導：指導患者正確用藥，包括用藥品類、用藥方法、用藥時間、注意事項和不良反應，向其講解用藥目的和藥物作用機制，并以分享真實案例的方式使患者明確遵醫(yī)囑用藥的重要性與必要性。

1.2.2 《外科用藥指導手冊》相關知識培訓 （1）組建小組。由普通外科護士長擔任組長，負責項目統(tǒng)籌和質(zhì)量控制；2 名主管藥師負責用藥培訓和培訓考核；2 名主管護師負責臨床信息收集與統(tǒng)計。（2）培訓實施。選用本院護理組于2013 年1 月自行編制的《外科常用藥物指南》作為培訓教材，具體內(nèi)容見圖1；培訓課程由主管藥師主講，除向低年資外科護士講解各類藥品的適應證、不良反應、禁忌證及注意事項外，還會結合經(jīng)驗講解各類藥物推薦用藥劑量、時間及方法。每類藥品培訓2 個課時，共18 個課時，45 min/課時。（3）培訓考核。培訓課程結束后，由主管藥師組織低年資外科護士進行考核，考核內(nèi)容由3 個部分組成。①理論知識考核。包括各類藥物的適應證、禁忌證、不良反應、作用機制等，要求低年資外科護士準確、無誤地掌握相關內(nèi)容。②靈活用藥考核。由主管藥師隨機給出疾病類型、手術形式、并發(fā)癥發(fā)生情況等信息，要求低年資外科護士據(jù)此嘗試給出臨床用藥方案。③用藥指導考核。考核時由主管藥師扮演患者，要求低年資外科護士給出用藥方案，對其進行用藥指導?？己顺煽?yōu)? 個部分得分之和，總分100 分，＞85 分者視為考核通過，未通過者則需要增加為期4 個課時的復習培訓，隨后再次考核，直至低年資外科護士全部考核通過為止。（4）質(zhì)量控制。①護士長不定期抽查培訓情況，對于培訓工作執(zhí)行不認真的主管藥師，或培訓期間態(tài)度消極的低年資外科護士，予以嚴肅批評，并進行薪資懲罰；②護士長全程監(jiān)督考核工作，嚴禁徇私舞弊；③低年資外科護士考核通過后方可開展臨床護理工作。

圖1 本院自行編制的《外科常用藥物指南》具體內(nèi)容

1.3 觀察指標

1.3.1 患者用藥知識掌握程度 選用本院自制的《患者用藥知識調(diào)查問卷》評價患者用藥知識掌握程度，該問卷包括2 組測試題，每組測試題包括10 道判斷題（每題5 分）、3 道選擇題（每題10 分）、1 道問答題（每題20 分），總分0～100 分，得分越高，代表患者用藥知識掌握程度越高，測試題具體內(nèi)容見表1。

1.3.2 患者用藥行為 選用王冰寒等［5］于2017 年編制、修訂的住院患者參與用藥安全行為量表（assessment of inpatients involvement in patient medication safety scale，AIIPMSS）評價患者用藥行為，該量表涉及決策性參與（10 個條目）、照護性參與（8 個條目）、訴求性參與（5 個條目）3 個領域，每個條目設置5 個選項（1=從不，2=很少，3=一般，4=經(jīng)常，5=總是），總分23～115 分，評分越高，代表患者用藥行為越好，該量表信效度良好，Cronbach’s α=0.916。

1.3.3 患者滿意度 選用王璐等［6］于2014 年編制的住院患者護理工作滿意度量表（scale of inpatient satisfaction，SIS）評價患者滿意度。該量表包括健康教育及指導（7 個條目）、個人特質(zhì)與服務態(tài)度（9 個條目）、服務質(zhì)量（7 個條目）、入院接待（3 個條目）、出院指導（2 個條目）5 個因子，每個條目設置5 個選項（1=很不好，2=不太好，3=一般，4=比較好，5=很好），總分28～140 分，評分越高，代表患者滿意度越高。該量表信效度良好，Cronbach’s α=0.939。

1.4 資料收集方法

分別于入院時和出院時指導患者填寫上述問卷和量表。在《患者用藥知識調(diào)查問卷》填寫中，入院時均填寫A 組測試題，出院時均填寫B(tài) 組測試題?；颊呷粲胁唤庵?，可由主管護師為其一一解答，但不得透露答案，且填寫時要求家屬回避。問卷填寫完成后，立即收回，本研究共發(fā)放144 套問卷和量表，回收有效問卷和量表140 套，回收有效率97.22%。

表1 《患者用藥知識調(diào)查問卷》測試題內(nèi)容

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析所得數(shù)據(jù)。通過D’Agostino-Pearson 檢驗驗證數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布；計量資料采用±s表示，組內(nèi)行配對t檢驗，組間行獨立t檢驗；計數(shù)資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對照組和觀察組患者一般資料比較

本研究共納入144 例患者，其中對照組中2 例患者因病情加重，中途退出研究，觀察組中1 例患者因經(jīng)多次心理支持依然抗拒護理干預而被剔除，1 例患者因中途轉院退出研究，最終140 例患者完成研究，對照組和觀察組各70 例。對照組中男性35 例，女性35 例；年齡25～69 歲［（44.91 ± 8.99）歲］；住院時間4～12 d［（7.53±2.45）d］；受教育程度：初中及以下25 例，高中17 例，?？?7 例，本科及以上11 例。觀察組中男性38 例，女性32 例；年齡24～68 歲［（44.47 ± 8.37）歲］；住院時間4～12 d［（7.74±2.42）d］；受教育程度：初中及以下24 例，高中16 例，?？?8 例，本科及以上12 例。2 組患者基本資料比較，經(jīng)檢驗差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 對照組和觀察組患者藥物知識掌握程度比較

入院時，2 組患者用藥知識測試題得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院時，2 組患者用藥知識測試題得分均較入院時明顯提高（P＜0.01），且觀察組高于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 對照組和觀察組患者用藥知識測試題得分比較（分，± s）

表2 對照組和觀察組患者用藥知識測試題得分比較（分，± s）

注：與同組入院時比較aP＜0.01

組別對照組觀察組t 值P 值出院時63.93±11.16a 69.93±12.14a 3.044 0.003例數(shù)70 70入院時56.21±12.58 56.07±9.74-0.075 0.940

2.3 對照組和觀察組患者用藥行為比較

入院時，2 組患者AIIPMSS 各領域評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；出院時，2 組患者AIIPMSS 各領域評分及總分均較入院時顯著提高（P均＜0.01），且觀察組高于對照組（P均＜0.05）。見表3。

表3 對照組和觀察組患者AIIPMSS 評分比較（± s，分）

表3 對照組和觀察組患者AIIPMSS 評分比較（± s，分）

注：與同組入院時比較aP＜0.01；AIIPMSS 為住院患者參與用藥安全行為量表

P 值0.886＜0.001 0.580 0.011 0.519 0.049 0.703 0.003項目決策性參與照護性參與訴求性參與總分時期入院時出院時入院時出院時入院時出院時入院時出院時對照組（n=70）29.26±5.59 30.44±5.10a 21.27±3.96 23.96±4.23a 12.76±2.21 13.34±1.86a 63.29±11.69 67.74±11.06a觀察組（n=70）29.13±4.97 33.73±5.73a 20.89±4.26 25.83±4.34a 12.54±1.67 13.96±1.81a 62.56±10.83 73.51±11.79a t 值-0.144 3.583-0.555 2.581-0.647 1.985-0.383 2.986

2.4 對照組和觀察組患者滿意度比較

入院時，2 組患者SIS 各因子評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；出院時，除服務質(zhì)量、入院接待2 個因子評分之外，對SIS 因子中的其余因子評分及總分均較入院時顯著提高（P均＜0.01），且觀察組對健康教育及指導、個人特質(zhì)與服務態(tài)度、出院指導評分及SIS 總分均高于對照組（P均＜0.01）。見表4。

3 討論

近年來，臨床用藥錯誤事件時有發(fā)生。一項基于非懲罰制度下的用藥錯誤事件回顧性分析結果顯示，醫(yī)護人員用藥知識技能培訓不足是導致用藥錯誤事件發(fā)生的主要原因，且用藥錯誤事件的責任主體以醫(yī)師為主，占比62.90%；其次是護士，占比30.03%［7］。2020 年3 月，由國務院最新修訂的《護士條例》中明確指出：護士對醫(yī)師用藥有監(jiān)督的義務［8］。由此可見，作為臨床藥物治療的直接執(zhí)行者和觀察者，護士在臨床藥物治療中所扮演的角色意義重大［9］。因此，臨床合理用藥、臨床用藥指導工作有效進行、臨床用藥效果顯著提高，不僅需要護士具有扎實的理論知識，還需要其具備豐富的臨床經(jīng)驗和安全用藥意識［10］。不同于高年資外科護士，低年資外科護士臨床經(jīng)驗相對不足［11］，且在臨床實踐中，低年資外科護士在崗位適應階段工作效率不高、質(zhì)量參差不齊，加上臨床用藥種類不斷增加，導致很多低年資外科護士存在用藥錯誤、用藥指導效果不佳等現(xiàn)象，因而對臨床用藥效果造成不良影響。故針對低年資外科護士積極開展用藥培訓，對提高臨床用藥效果具有重要意義。

本研究以自制的《外科用藥指導手冊》為依據(jù)，針對低年資外科護士實施用藥相關知識培訓。由表2 可見，入院時2 組患者用藥知識測試題得分比較，差異無統(tǒng)計學意義；出院時2 組患者用藥知識測試題得分均較入院時明顯提高，但觀察組患者得分提高幅度更大，且出院時觀察組患者用藥知識測試題得分顯著高于對照組。表明低年資外科護士經(jīng)過《外科用藥指導手冊》相關知識培訓后，在指導患者用藥過程中可提供更多幫助，促進患者用藥知識掌握程度有效提高。分析其原因可能是本院護理組編制的《外科常用藥物指南》中涉及藥物種類繁多，其中對藥物適應證、禁忌證、不良反應、注意事項等方面內(nèi)容的解釋較為詳盡，可為低年資外科護士更加全面地掌握用藥知識提供保障，且在培訓結束后，從理論知識、靈活用藥、用藥指導3 個方面對低年資外科護士進行考核，可更加全面地了解其用藥知識掌握程度，確保低年資外科護士在臨床用藥指導工作中，能為患者提供更加專業(yè)的用藥知識，結合良好的指導方式，確?；颊邔τ盟幹R有更加清晰、深刻的理解，從而實現(xiàn)患者用藥知識掌握程度的提高。大量臨床研究［12-14］發(fā)現(xiàn)，臨床用藥知識掌握不足是影響患者用藥行為的主要因素，即臨床用藥知識掌握程度越高，患者的用藥依從性越高，用藥行為越好。由表3 可見，入院時2 組患者AIIPMSS 各領域評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義；出院時2 組患者AIIPMSS 各領域評分及總分均較入院時明顯提高，但觀察組患者評分提高幅度更大，且出院時觀察組患者AIIPMSS 各領域評分及總分均高于對照組。分析其原因，可能是相較于對照組患者，觀察組患者出院時對用藥知識的掌握程度更高，對臨床用藥擁有更加深刻的理解，并能明確遵醫(yī)用藥的重要意義［15］，從而使其在藥物治療中表現(xiàn)得更加積極，甚至能主動提出用藥疑惑，進而提高臨床用藥效果和患者滿意度。由表4 可見，入組時2 組患者對SIS 各因子中的評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義；出院時2 組患者除服務質(zhì)量和入院接待2 個因子之外，對SIS 因子中的其余因子評分及總分均較入院時明顯提高，但觀察組患者對各個因子的評分提高幅度更大，且出院時觀察組患者對健康教育及指導、個人特質(zhì)與服務態(tài)度、出院指導評分及SIS 總分均高于對照組（P均＜0.01）。由于SIS 服務質(zhì)量因子中僅1 個條目與用藥指導有關，入院接待因子條目中則是以病史詢問、醫(yī)護介紹、醫(yī)療環(huán)境講解等為主要內(nèi)容，涉及用藥指導相關內(nèi)容過少，因此導致該2 項因子在干預前后并未發(fā)生明顯變化。

表4 對照組和觀察組患者滿意度比較（分，± s）

表4 對照組和觀察組患者滿意度比較（分，± s）

注：與同組入院時比較aP＜0.01；SIS 為住院患者護理工作滿意度量表

項目健康教育及指導個性特質(zhì)與服務態(tài)度服務質(zhì)量入院接待出院指導SIS 總分P 值0.870＜0.001 0.140 0.009 0.671 0.929 0.141 0.689 0.562＜0.001 0.307＜0.001時期入院時出院時入院時出院時入院時出院時入院時出院時入院時出院時入院時出院時對照組（n=70）22.96±2.66 23.36±3.03a 31.27±5.28 33.44±5.38a 28.84±2.41 28.96±1.97 11.16±0.96 11.16±0.99 5.03±0.72 5.43±0.63a 99.26±8.57 102.34±8.81a觀察組（n=70）23.03±2.49 25.43±3.32a 32.59±5.19 36.09±6.37a 28.67±2.35 28.96±1.97 11.40±0.98 11.23±1.12 4.96±0.73 6.39±0.80a 100.76±8.75 108.06±9.93a t 值0.164 3.854 1.484 2.653-0.426-0.089 1.480 0.401-0.582 7.854 1.025 3.601

綜上所述，在臨床護理工作開展前，對低年資外科護士進行《外科用藥指導手冊》相關知識培訓，可確保低年資外科護士更好地掌握用藥知識，為用藥指導工作的高效進行提供保障，從而有效提高患者用藥知識掌握程度，改善患者用藥行為和滿意度，在提高臨床用藥效果中可發(fā)揮積極作用。