“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”延續(xù)性護(hù)理模式對(duì)離退休干部慢性病患者的效果研究

包蓉，張金梅，劉芳，陸小英

隨著中國(guó)步入人口老齡化社會(huì)，離退休干部普遍進(jìn)入了“雙高期（高齡與高發(fā)?。薄ｋx退休干部在老齡化時(shí)期大多患有各種慢性疾病，且合并多種基礎(chǔ)疾病甚至出現(xiàn)并發(fā)癥［1］。針對(duì)離退休干部這一復(fù)雜而又特殊的老年群體，如何做好其醫(yī)療保健工作是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的重大課題［2］。由于慢性病和共病的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)不斷增加，治療依從性較差等，致使老年慢性病患者的治療狀況不太理想，且疾病反復(fù)發(fā)作，對(duì)老年人的身體健康以及生活質(zhì)量造成極大的影響［3］。醫(yī)務(wù)人員的有效指導(dǎo)和管理及患者的依從性對(duì)患者出院后的康復(fù)有著重要作用。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)是指為了幫助患者在不同健康照顧場(chǎng)所或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間平穩(wěn)過(guò)渡而提供的一系列護(hù)理活動(dòng)，以確?；颊呓邮芫哂袇f(xié)調(diào)性與連續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理［4］。由醫(yī)院-干休所-離退休干部家庭共同管理服務(wù)的“三位一體”醫(yī)療模式，能夠使離退休干部在家中得到科學(xué)、規(guī)范、全面、系統(tǒng)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)［5］。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”延續(xù)性護(hù)理志愿者團(tuán)隊(duì)自成立以來(lái)以為體系內(nèi)干休所的離退休干部慢性病患者提供護(hù)理服務(wù)為宗旨，在提升患者生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度方面取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1 月至2021 年1 月入住海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院虹口院區(qū)干部病房的168 例離退休干部慢性病患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各84 例。所有患者均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥75 歲；（2）診斷為糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、風(fēng)濕性疾病等慢性疾病的離退休干部；（3）具有基本的口頭表達(dá)與書(shū)寫(xiě)能力；（4）離退休干部及家屬同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，如嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能障礙；（2）存在交流障礙；（3）有傳染性疾病者。

1.3 對(duì)照組干預(yù)方法

采用常規(guī)出院指導(dǎo)、電話隨訪（出院后2 周內(nèi)隨訪1 次），內(nèi)容包括：全面評(píng)估患者的一般背景資料，如既往病史、治療史、自理能力、生活方式等，針對(duì)性地進(jìn)行疾病知識(shí)宣講（包括疾病病因、臨床癥狀、并發(fā)癥、目前的治療方法）、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)與鍛煉指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)（向患者及照顧者講解藥物的名稱(chēng)、服藥方法、劑量及療效等，指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，告知患者按時(shí)服藥的重要性，不能擅自停藥或者更改劑量）、出院后門(mén)診隨訪等健康指導(dǎo)。

1.4 觀察組干預(yù)方法

在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容包括構(gòu)建醫(yī)院-干休所-家庭“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”的延續(xù)性護(hù)理模式，與區(qū)域內(nèi)的6 家干休所緊密合作，即以醫(yī)院為核心，為干休所提供技術(shù)支持和保障；以干休所為橋梁，確保醫(yī)院到家庭的溝通和聯(lián)動(dòng)；以家庭為支撐，規(guī)范離退休干部及照護(hù)者的生活行為，促進(jìn)其積極參與團(tuán)體活動(dòng)。共實(shí)施“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”延續(xù)性護(hù)理3 個(gè)月。

1.4.1 醫(yī)院 （1）組建多學(xué)科延續(xù)性護(hù)理志愿者團(tuán)隊(duì)。由干部病房護(hù)士長(zhǎng)、保健辦成員、護(hù)理部助理員、全科醫(yī)師、老年病專(zhuān)科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)理療師組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共30 名成員，年齡24～45歲［（35.33±5.43）歲］，其中高級(jí)職稱(chēng)6 人，中級(jí)職稱(chēng)15 人，初級(jí)職稱(chēng)9 人，該團(tuán)隊(duì)直屬護(hù)理處管理。由院區(qū)遴選專(zhuān)家以授課的形式對(duì)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，1 次/月，2 h/次。培訓(xùn)內(nèi)容：人際溝通，護(hù)理溝通與技巧；基礎(chǔ)護(hù)理及傷口、皮膚、導(dǎo)管維護(hù)等；慢性病綜合防治知識(shí)（慢性阻塞性肺疾病、高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等）、慢性病單病種管理、慢性病營(yíng)養(yǎng)管理以及老年患者居家照護(hù)；思想政治教育，幫助成員樹(shù)立正確的人生觀和價(jià)值觀，提高成員的思想覺(jué)悟，強(qiáng)化成員的保密意識(shí)，不泄露離退休干部身體狀況。（2）實(shí)施延續(xù)性護(hù)理方案。①建立個(gè)性化的離退休干部健康檔案：涵蓋離退休干部的個(gè)人信息、病史及治療信息、用藥信息、生活習(xí)慣，根據(jù)離退休干部慢性病的種類(lèi)記錄血壓、血糖值等，并根據(jù)離退休干部既往情況及時(shí)更新信息，為后續(xù)護(hù)理工作提供參考。②制定延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃：出院前由病區(qū)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制定出院后全程照護(hù)計(jì)劃，除對(duì)離退休干部及其照護(hù)者進(jìn)行出院健康指導(dǎo)外，還制定與疾病相關(guān)的飲食注意事項(xiàng)、用藥方法及功能鍛煉項(xiàng)目頻率等計(jì)劃，例如高血壓患者每日監(jiān)測(cè)血壓頻次，糖尿病患者監(jiān)測(cè)血糖頻次，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果上報(bào)給干休所醫(yī)護(hù)人員等，為離退休干部患者制定一系列健康維護(hù)計(jì)劃。對(duì)于特殊患者，如有帶經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）出院的離退休干部，告知其及家屬定期到PICC 維護(hù)門(mén)診維護(hù)，1 次/周。若因身體原因不方便到醫(yī)院就診的，可向干休所醫(yī)務(wù)人員提出上門(mén)護(hù)理的需求。③發(fā)放醫(yī)患聯(lián)絡(luò)卡：卡片內(nèi)容包括疾病注意事項(xiàng)、門(mén)診隨訪時(shí)間、科室聯(lián)系電話等。④建立醫(yī)患交流微信群：微信群由干部病房主管護(hù)師進(jìn)行管理。責(zé)任護(hù)士幫助離退休干部或照護(hù)者掃碼入群，出院后通過(guò)微信平臺(tái)交流信息、問(wèn)題咨詢。管理員根據(jù)離退休干部關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，不定期以圖片、文字、語(yǔ)音、短視頻等方式推送健康教育知識(shí)進(jìn)行互動(dòng)。⑤建立出院隨訪制度：出院1 周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解其出院后情況，并提醒離退休干部按時(shí)門(mén)診復(fù)查。第2 個(gè)月起，每個(gè)月電話回訪1 次。⑥居家康復(fù)指導(dǎo)：對(duì)有上門(mén)服務(wù)需求的離退休干部提前與干休所聯(lián)系，不定期進(jìn)行上門(mén)護(hù)理，必要時(shí)根據(jù)患者需求落實(shí)營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)及上門(mén)指導(dǎo)。⑦基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：每個(gè)月對(duì)干休所醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展疾病知識(shí)、居家護(hù)理要點(diǎn)及院前急救等相關(guān)操作培訓(xùn)。

1.4.2 干休所 干休所是離退休干部生活保障單位，是開(kāi)展慢性病管理實(shí)施的主要場(chǎng)所。干休所工作人員是連接醫(yī)院和家庭的重要紐帶。（1）離退休干部出院時(shí)，醫(yī)院與干休所就離退休干部在院治療、出院隨訪、居家護(hù)理及用藥情況進(jìn)行交接，將離退休干部健康檔案交于干休所醫(yī)務(wù)人員。（2）干休所醫(yī)務(wù)人員根據(jù)離退休干部每次就診情況完善健康檔案，利用衛(wèi)生信息系統(tǒng)將疾病軌跡變化、用藥、康復(fù)鍛煉、生活方式、情緒應(yīng)對(duì)情況等記錄在冊(cè)。（3）干休所醫(yī)務(wù)人員定期巡診，一級(jí)保健的離退休干部每周上門(mén)1 次，二級(jí)保健的離退休干部每半個(gè)月上門(mén)1 次，巡診內(nèi)容包括生活起居、用藥治療情況。每次巡診由1 名醫(yī)生與護(hù)士共同參加。（4）對(duì)離退休干部照護(hù)者進(jìn)行常見(jiàn)病基本知識(shí)的講解，合理用藥知識(shí)的指導(dǎo)，教會(huì)一些簡(jiǎn)單、易行、見(jiàn)效快的急救技術(shù)，有助于提高照護(hù)者對(duì)離退休干部疾病發(fā)生的預(yù)見(jiàn)性［6］。（5）評(píng)估和篩查需要醫(yī)生上門(mén)服務(wù)的對(duì)象，必要時(shí)聯(lián)動(dòng)上級(jí)醫(yī)院，給予相應(yīng)的專(zhuān)科指導(dǎo)與醫(yī)療支持。（6）根據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)計(jì)劃，干休所積極組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高院前急救能力。

1.4.3 家庭 居家離退休干部的身體照護(hù)主要依靠家庭支持，特別是照護(hù)者的行為能力直接影響離退休干部的生活質(zhì)量及遵醫(yī)行為。離退休干部照護(hù)者自身要具備良好的遵醫(yī)行為，同時(shí)要有責(zé)任心和耐心，密切觀察離退休干部的起居，如發(fā)現(xiàn)病情突變應(yīng)及時(shí)向干休所工作人員匯報(bào)，確保離退休干部第一時(shí)間得到救治。（1）離退休干部出院前，醫(yī)院護(hù)士指導(dǎo)離退休干部、家屬或者照護(hù)者加入微信群，團(tuán)隊(duì)成員會(huì)不定期推送慢性病的相關(guān)知識(shí)，教會(huì)照護(hù)者康復(fù)訓(xùn)練的方法和技巧，叮囑照護(hù)者強(qiáng)化患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，發(fā)放醫(yī)療聯(lián)絡(luò)卡，有需要時(shí)及時(shí)聯(lián)系。（2）醫(yī)院及干休所工作人員在上門(mén)服務(wù)時(shí)，加強(qiáng)與照護(hù)者的溝通，發(fā)放注意事項(xiàng)卡及健康處方，觀察并及時(shí)糾正照護(hù)者的不當(dāng)操作，提高照護(hù)者的照看能力。（3）鼓勵(lì)離退休干部、家人及照護(hù)者參與慢性病管理，普及健康知識(shí)及慢性病管理方法，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心［7］。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 一般資料 包括年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況、主要照顧者、患慢性疾病種類(lèi)等內(nèi)容。

1.5.2 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)表（the shortform 36 item health survey questionnaire，SF-36）評(píng)價(jià)離退休干部生活質(zhì)量，共包含8 個(gè)維度（生理功能、軀體疼痛、總體健康、生理職能、情感職能、精神健康、社會(huì)功能和活力）36 個(gè)條目，總分145 分，得分越高，代表生活質(zhì)量越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.865［8］，內(nèi)在一致性較好。

1.5.3 護(hù)理工作滿意度 采用醫(yī)院自制的出院患者護(hù)理工作滿意度征求意見(jiàn)表進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查表應(yīng)用5 級(jí)評(píng)分法：非常滿意（8 分）、滿意（6 分）、一般（4 分）、不滿意（2 分）、很不滿意（0 分），總體滿意度=［（非常滿意條目數(shù)×8+滿意條目數(shù)×6+一般條目數(shù)×4+不滿意條目數(shù)×2）/（各等級(jí)條目數(shù)之和×8）］×100%。

1.5.4 服藥依從性 服藥依從性量表由Morisky于2008 年編制［9］，用于評(píng)價(jià)患者服藥依從性情況。該量表共包含8 個(gè)條目，總分0～8 分，＜6 分為服藥依從性差，6～7 分為服藥依從性中等，8 分為服藥依從性好。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.825，已被廣泛應(yīng)用［10］。

1.6 資料收集

1.6.1 收集時(shí)間 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的離退休干部于干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后進(jìn)行資料收集。

1.6.2 收集方式 由研究者現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放紙質(zhì)問(wèn)卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，告知患者問(wèn)卷的填寫(xiě)要求及注意事項(xiàng)，填完后當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷，查漏補(bǔ)缺；對(duì)于無(wú)法自行完成問(wèn)卷填寫(xiě)的，由患者口述，研究者如實(shí)代為填寫(xiě)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件處理所得數(shù)據(jù)。一般資料描述、定性資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)；定量資料如符合正態(tài)分布的采用±s表示，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)或四分位間距表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)各因素進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組患者一般資料比較

共納入2 組患者168 例，每組各84 例，干預(yù)期間無(wú)樣本脫落。2 組患者性別、年齡、文化水平、照顧者及慢性病種類(lèi)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組患者一般資料比較

2.2 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組和對(duì)照組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)3 個(gè)月后，觀察組患者各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較，除軀體疼痛維度外，其余維度差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組和對(duì)照組患者生活質(zhì)量得分比較（分，± s）

表2 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組和對(duì)照組患者生活質(zhì)量得分比較（分，± s）

維度生理功能（PF）生理職能（RP）軀體疼痛（BP）總體健康（CH）社會(huì)功能（SF）情感職能（RE）精神健康（MH）活力（VT）觀察組（n=84）45.42±28.24 81.20±21.85 81.20±21.85 58.21±11.50 81.70±13.51 72.22±42.93 70.24±10.30 66.01±13.19對(duì)照組（n=84）42.62±29.68 43.45±43.93 79.00±22.39 50.42±14.97 64.73±28.594 44.05±47.75 63.48±14.85 60.65±18.15 t 值-2.334-8.401-1.660-6.521-6.207-5.821-6.214-5.118 P 值0.022＜0.001 0.099＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組和對(duì)照組患者服藥依從性比較

干預(yù)3 個(gè)月后，觀察組患者服藥總依從率與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組和對(duì)照組患者用藥依從性比較［例（%）］

2.4 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組和對(duì)照組患者滿意度比較

干預(yù)3 個(gè)月后，觀察組患者的總滿意度與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組和對(duì)照組患者滿意度比較（例）

3 討論

3.1 “三級(jí)聯(lián)動(dòng)”延續(xù)性護(hù)理可改善患者生活質(zhì)量

慢性病具有病史長(zhǎng)、治療難度大，病情的遷延不愈影響患者的生活質(zhì)量的特點(diǎn)［11］。由表2 可知，觀察組離退休干部的生理功能、生理職能、總體健康、社會(huì)功能、情感職能、精神健康、活力水平均高于對(duì)照組。離退休干部大多高齡，伴隨慢性病合并并發(fā)癥，生活質(zhì)量下降，可通過(guò)“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”延續(xù)性護(hù)理模式改善其生活質(zhì)量。延續(xù)性服務(wù)志愿者團(tuán)隊(duì)通過(guò)定期上門(mén)服務(wù)、科普傳播、技術(shù)支持等措施，強(qiáng)化并幫助離退休干部養(yǎng)成良好的生活方式，如積極應(yīng)對(duì)癥狀、形成科學(xué)化的生活方式、合理運(yùn)動(dòng)與鍛煉，有效提升離退休干部慢性病患者及照顧者的護(hù)理能力，同時(shí)在一定程度上改善患者的生活質(zhì)量。

3.2 “三級(jí)聯(lián)動(dòng)”延續(xù)性護(hù)理模式可提高患者服藥依從性

服藥依從性是指患者的服藥時(shí)間、劑量與醫(yī)囑一致的程度［12］。由表3 可知，觀察組離退休干部患者的服藥總依從率，明顯優(yōu)于對(duì)照組。離退休干部患者常合并3 種及以上慢性病，通常需要長(zhǎng)期甚至終身服藥。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組離退休干部患者的服藥總依從性比例僅為63.10%（53 例）。這提示離退休干部患者服藥依從性比例不高，值得醫(yī)護(hù)人員關(guān)注。在針對(duì)離退休干部慢性病防護(hù)知識(shí)及藥物相關(guān)知識(shí)講解時(shí)，考慮到離退休干部大多年老記憶力差、學(xué)習(xí)能力下降，可采取面對(duì)面指導(dǎo)，在培訓(xùn)患者的同時(shí)也培訓(xùn)家屬，充分調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性，主動(dòng)配合飲食運(yùn)動(dòng)護(hù)理、日常生活方式干預(yù)等措施，積極糾正錯(cuò)誤康復(fù)行為，使其自覺(jué)養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為。

3.3 “三級(jí)聯(lián)動(dòng)”延續(xù)性護(hù)理模式可提高患者滿意度

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組離退休干部患者出院滿意度為97.32%，較觀察組的90.18%有明顯的提升?；加新圆〉碾x退休干部，長(zhǎng)期遭受病痛的折磨，定期為其開(kāi)展義診活動(dòng)，不僅可以拉近團(tuán)隊(duì)成員與離退休干部的關(guān)系，還能掌握離退休干部身體健康狀況的第一手資料，給予個(gè)性化、具體化的護(hù)理指導(dǎo)，最終提高患者滿意度，提升護(hù)理整體效果。

3.4 “三級(jí)聯(lián)動(dòng)”延續(xù)性護(hù)理模式是實(shí)現(xiàn)離退休干部慢性病管理的有效途徑

目前，以患者為主導(dǎo)的慢性病管理模式已經(jīng)不適合離退休干部慢性病患者的長(zhǎng)期管理?！叭?jí)聯(lián)動(dòng)”的健康照護(hù)模式是一種新型的延伸服務(wù)理念，離退休干部患者可及時(shí)得到專(zhuān)業(yè)的整體照護(hù)服務(wù)，使生理、心理和社會(huì)適應(yīng)能力處于最佳狀態(tài)，干休所能及時(shí)得到醫(yī)院的技術(shù)支撐、幫扶培訓(xùn)，從而提高基層健康服務(wù)水平，承擔(dān)健康“守門(mén)人”的職責(zé)，最終達(dá)到離退休干部、干休所、醫(yī)院三方均獲益［13-14］。

綜上所述，實(shí)行醫(yī)院-干休所-家庭“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”的延續(xù)性護(hù)理模式在離退休干部患者的慢性病管理中具有可行性。延續(xù)性護(hù)理模式可改善離退休干部患者慢性病的護(hù)理問(wèn)題，可有效提升離退休干部患者的生活質(zhì)量、服藥依從性，對(duì)醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的滿意度、對(duì)干休所醫(yī)護(hù)人員保健照護(hù)水平的提升均具有積極意義，值得臨床推廣應(yīng)用。同時(shí)，軍隊(duì)醫(yī)院和干休所醫(yī)務(wù)人員要牢固樹(shù)立“姓軍為兵”的服務(wù)宗旨，高質(zhì)量地把離退休干部服務(wù)好，不斷提升自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)及技術(shù)力量，進(jìn)一步提高醫(yī)院為軍服務(wù)品質(zhì)。離退休干部的醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的醫(yī)療保障任務(wù)及政治工作，如何做到有效的長(zhǎng)期照護(hù)，如何培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)的離退休干部慢性病管理人員，以及如何建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，都是離退休干部慢性病管理需要深入探討的問(wèn)題。