阮祥,趙健楠,傅曉輝,尹磊,俞文隆,張遷,張永杰,朱斌
自2019 年12 月新型冠狀病毒發(fā)生以來,毒株不斷變異,傳播力不斷增強,近期于上海流行的奧密克戎(Omicron)尤其傳播速度快[1]。降低傳播系數(shù)、減少重癥率、病死率是疫情防控的目標(biāo)。新型冠狀病毒奧密克戎變異株是2021 年11 月首次在南非報道,因其高傳播率以及早期的癥狀隱匿性致使此變異株自發(fā)現(xiàn)2 個月后成為150 余國家流行的毒株[2]。奧密克戎較德爾塔(Delta)等新型冠狀病毒變異毒株,癥狀隱匿且重癥率低,但因其極高的傳播速率,仍會出現(xiàn)大規(guī)模的有癥狀感染者[3-4]。方艙醫(yī)院為早期大批量感染者轉(zhuǎn)運提供了可能,此次上海奧密克戎變異株流行以來,國家會展中心(上海)方艙醫(yī)院作為目前國內(nèi)最大的方艙醫(yī)院,可同時容納近5 萬感染者的隔離收治工作?!按笕萘俊笔欠脚撫t(yī)院的特點,隨之而來的是醫(yī)患比、醫(yī)護比的失衡,研究方艙醫(yī)院奧密克戎感染者的核酸轉(zhuǎn)陰時間對方艙醫(yī)院的管理甚為重要。
1.1 研究對象 2022 年4 月9 日至2022 年5 月20 日國家會展中心(上海)方艙醫(yī)院224 個病區(qū)單元收治的新冠病毒Omicron 變異株感染者,均為無癥狀或輕癥感染者,所有患者均采集鼻咽、口咽咽拭子,經(jīng)實時熒光RT-PCR 檢測新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)核酸陽性,符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)收治于國家會展中心(上海)方艙醫(yī)院224 個病區(qū)單元;(2)病區(qū)內(nèi)感染者符合新型冠狀病毒肺炎(Covid-19)診斷;(3)入院后經(jīng)治療符合解除隔離標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):因基礎(chǔ)疾病加重、病情進展或其他原因未達到解除隔離標(biāo)準(zhǔn)而轉(zhuǎn)院的感染者?;颊呋九R床特征見表1。
表1 國展中心(上海)方艙醫(yī)院224 個病區(qū)的患者臨床特征
1.2 方法 患者入院后由志愿者及病區(qū)護士輔助患者掃碼完成入院前病史電子系統(tǒng)采集,病史采集內(nèi)容包括首次檢測核酸陽性時間、檢測地點、疫苗接種情況、基礎(chǔ)疾病情況等,入院后次日開始每天連續(xù)檢測核酸,直至符合核酸轉(zhuǎn)陰標(biāo)準(zhǔn)。核酸轉(zhuǎn)陰標(biāo)準(zhǔn):輕型病例連續(xù)2 次新冠病毒核酸檢測N 基因和ORF 基因Ct 值均≥35(熒光定量PCR 方法,2 次采樣時間至少間隔24 h)?;颊呷朐汉蠛怂徂D(zhuǎn)陰時間:入院時間至連續(xù)2 次間隔24 h 核酸陰性的第一次核酸陰性時間。最終病區(qū)匯總數(shù)據(jù)由國家會展中心(上海)方艙醫(yī)院總指揮部統(tǒng)計。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行。定量資料采用Shapiro-wilk 檢驗是否符合正態(tài)分布,以±s表示。符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Pearson相關(guān)性分析,不符合正態(tài)分布采用Spearman 相關(guān)性分析,對于差異有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素進行線性回歸后逐層進行多元線性回歸分析。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 核酸轉(zhuǎn)陰時間Pearson 相關(guān)性分析 224 個治療單元核酸轉(zhuǎn)陰時間為(3.39±0.38)d,經(jīng)SW 檢驗符合正態(tài)分布,Pearson 相關(guān)性分析顯示,基礎(chǔ)疾病人數(shù)占比、高血壓人數(shù)占比、完成加強免疫疫苗接種人數(shù)占比與核酸轉(zhuǎn)陰時間呈正相關(guān)(P<0.05),未接種疫苗人數(shù)占比與核酸轉(zhuǎn)陰時間呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),糖尿病占比、吸煙比例、性別與核酸轉(zhuǎn)移時間無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表2。線性回歸分析顯示基礎(chǔ)疾病人數(shù)占比與核酸轉(zhuǎn)陰時間呈線性正相關(guān)(P=0.03,R2=0.02),基礎(chǔ)疾病中高血壓人數(shù)占比與核酸轉(zhuǎn)陰時間呈線性正相關(guān)(P<0.01,R2=0.03),未接種疫苗人數(shù)占比與核酸轉(zhuǎn)陰時間呈線性負(fù)相關(guān)(P=0.03,R2=0.02),完成加強免疫疫苗接種人數(shù)比例與核酸轉(zhuǎn)陰時間呈正相關(guān)性(P=0.046,R2=0.02)。
表2 核酸轉(zhuǎn)陰時間相關(guān)性分析
2.2 核酸轉(zhuǎn)陰時間多因素線性回歸分析 多因素線性回歸分析顯示高血壓人數(shù)占比是核酸時間延長的正相關(guān)影響因素,預(yù)測模型為:核酸轉(zhuǎn)陰時間=2.97+3.74×高血壓人數(shù)占比,R2=0.05。見表3。
表3 核酸轉(zhuǎn)陰時間多因素線性回歸分析
病毒載量是評估新型冠狀感染者轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)之一[5]。蒿葉霞等[6]研究指出,(SARS-CoV-2)病毒載量及核酸轉(zhuǎn)陰時間與COVID-19 疾病程度正相關(guān),可預(yù)測疾病進展。核酸轉(zhuǎn)陰時間是新型冠狀病毒感染者解除隔離的重要條件之一,因此研究輕癥及無癥狀感染者的核酸轉(zhuǎn)陰時間在方艙醫(yī)院治療中具有極其重要的意義。
本研究發(fā)現(xiàn),病區(qū)中的高血壓人數(shù)占比與核酸轉(zhuǎn)陰時間呈正相關(guān),提示高血壓人群核酸轉(zhuǎn)陰時間較無高血壓感染者長。在基礎(chǔ)疾病里,新冠合并高血壓人群最高,國家會展中心方艙醫(yī)院中高血壓人群占比為(8.47±2.02)%。Roncon L 等[7]在對新型冠狀原始毒株感染者人群進行薈萃分析時發(fā)現(xiàn),高血壓合并新型冠狀病毒感染者癥狀更重,發(fā)生重癥風(fēng)險更高。腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)是參與高血壓發(fā)病的重要機制,高血壓患者通常RAAS 系統(tǒng)表現(xiàn)為過度激活狀態(tài)。而RAAS 系統(tǒng)的重要成員血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)2,在新型冠狀病毒導(dǎo)致的肺損傷中發(fā)揮著重要的作用,新型冠狀病毒表面的Spike 蛋白可與人體的含ACE2 受體的器官結(jié)合進而引起相應(yīng)器官功能受損。有研究指出,ACEI 及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體抑制劑(ARB)類藥物能改善ACE-Ang II 軸和ACE-Ang(1-7)軸的動態(tài)平衡,進而顯著減輕急性肺損傷[8-9]。Meng J 等[9]及徐夢丹等[11]研究指出,合并高血壓的新型冠狀病毒感染者服用ACEI/ARB 情況與院內(nèi)全因死亡率呈負(fù)相關(guān)。而Li 等[12]在對1 178 例新型冠狀病毒感染者回顧性分析中發(fā)現(xiàn),使用ACEI/ARB 與患者的疾病嚴(yán)重性與死亡率無關(guān)。
另外,本研究同時納入了性別、疫苗接種情況、糖尿病、冠心病等其他影響因素,對于輕癥及無癥狀的方艙感染者,這些因素與各病區(qū)的核酸轉(zhuǎn)陰時間無相關(guān)性。有研究顯示,在新型冠狀病毒原始毒株感染時,男性較女性的肺部病變更嚴(yán)重[13];周玉霞等[14]研究也認(rèn)為,比起女性,男性更容易感染新型冠狀病毒且病情更嚴(yán)重,死亡率更高。所有224 個病區(qū)中完成接種疫苗比例近8 成,與以往新型冠狀病毒毒株相比出現(xiàn)了更高比例的接種疫苗后感染[2]。這可能一方面提示在預(yù)防病毒感染方面,奧密克戎較以往毒株表現(xiàn)出了更多的疫苗突破,另一方面也可能因為由于疫苗的大規(guī)模接種致使奧密克戎感染者的臨床癥狀更輕,輕癥及無癥狀感染者集中收治于方艙醫(yī)院造成偏倚。疫苗在保護奧密克戎感染及疾病進展的基礎(chǔ)與臨床機制需進一步研究。
本研究以病區(qū)為單位,每個病區(qū)收治人數(shù)為(777 ± 277)人,規(guī)模大,每個病區(qū)都可視作一個小型的方艙醫(yī)院,本研究從方艙醫(yī)院感染者臨床特征出發(fā),探討了影響輕癥及無癥狀感染者的核酸轉(zhuǎn)陰時間,對于方艙醫(yī)院今后的患者管理如核酸檢測計劃等具有指導(dǎo)意義。但本研究仍有不足之處,此次研究中未能納入年齡等因素,且本次研究以病區(qū)單元的核酸轉(zhuǎn)陰時間為研究對象,雖對群體的管理有指導(dǎo)意義,但對于個體感染者的核酸轉(zhuǎn)歸分析,敏感性偏低,未來以個體感染者為研究單位的核酸轉(zhuǎn)陰時間需進一步研究。
綜上所述,基礎(chǔ)疾病中高血壓占比增高可延長方艙醫(yī)院奧密克戎感染者核酸平均轉(zhuǎn)陰天數(shù),奧密克戎感染者人群中完成疫苗接種比例較高,仍需要研發(fā)防治奧密克戎感染更高效的疫苗。