經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑與經(jīng)近端橈動(dòng)脈路徑在冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)中的應(yīng)用效果比較

方紅義，陳珂，涂勝，李妍，牛海軍，董松武，江榮炎

隨著介入技術(shù)發(fā)展，冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的經(jīng)皮穿刺路徑由最初的股動(dòng)脈發(fā)展為經(jīng)近端橈動(dòng)脈穿刺［1］。與經(jīng)股動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)相比，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)具有血管并發(fā)癥發(fā)生率低、患者恢復(fù)快、更易得到患者認(rèn)可等優(yōu)點(diǎn)；但也有一定的局限性，如橈動(dòng)脈閉塞及橈動(dòng)脈痙攣、動(dòng)靜脈瘺、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高［2］。近些年KIEMENEIJ［3］首先提出經(jīng)左側(cè)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)近端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)相比，經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)可減少橈動(dòng)脈閉塞及并發(fā)癥的發(fā)生［4］。本研究旨在比較經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑與經(jīng)近端橈動(dòng)脈路徑在行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的穿刺路徑選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年6月至2022年4月在亳州市人民醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（包括單純冠狀動(dòng)脈造影、支架植入術(shù)、單純球囊擴(kuò)張術(shù)等）的患者160例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)證。（2）Allen

試驗(yàn)陽性：囑患者將術(shù)側(cè)上肢自然伸直，術(shù)者雙手分別按壓患者術(shù)側(cè)上肢橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈，囑患者反復(fù)緊握拳頭及張開手指至手掌發(fā)白，松開尺動(dòng)脈同時(shí)繼續(xù)按壓橈動(dòng)脈，如10 s內(nèi)患者手部恢復(fù)紅色，提示尺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈之間側(cè)支循環(huán)良好。（3）患者鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺部位無動(dòng)脈搏動(dòng)或搏動(dòng)微弱者；（2）合并嚴(yán)重的肝腎功能、凝血功能異常者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺不成功者。本研究經(jīng)亳州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（亳醫(yī)倫審2020第27號(hào)），所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法 （1）對(duì)照組?；颊咝g(shù)前均予以常規(guī)雙聯(lián)抗血小板聚集藥物（阿司匹林腸溶片0.3 g，硫酸氫氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg）治療，術(shù)前行右手橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈Allen試驗(yàn)，陽性者繼續(xù)手術(shù)。采用碘伏將患者右手至肘部皮膚消毒三次，鋪好無菌巾，用1%的利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，使用改良Seldinger法穿刺右手近端橈動(dòng)脈處，置入6 F corditis鞘管，常規(guī)給予3 000 U肝素治療（治療過程中可根據(jù)患者體質(zhì)量追加肝素用量，100 U/kg）；之后行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)，術(shù)后撤出導(dǎo)管，使用帶氣囊的壓迫止血帶加壓（充氣約15 ml）止血，每2 h放氣減壓1次，每次放氣2～3 ml，術(shù)后6 h去除包扎并換藥。（2）觀察組?；颊咝g(shù)前處理與對(duì)照組相同，使用改良Seldinger法穿刺右手鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈，穿刺時(shí)盡量固定穿刺針，避免其移位，如穿刺針在血管真腔內(nèi)，但導(dǎo)絲不易通過，則可左手輕輕按摩穿刺點(diǎn)近心端橈動(dòng)脈，或者將導(dǎo)絲軟頭端塑形15°～30°，再次送入；置入6 F corditis鞘管，常規(guī)予以3 000 U肝素治療（治療過程中可根據(jù)患者體質(zhì)量追加肝素用量，100 U/kg）；之后行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)，術(shù)后撤出導(dǎo)管系統(tǒng)，將100 mm×100 mm的紗布?jí)K對(duì)折3次，壓至穿刺點(diǎn)，拔除鞘管，用3條優(yōu)力抒彈力繃帶交叉包扎，每2 h去除1條彈力繃帶，術(shù)后6 h去掉包扎并換藥。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組穿刺成功率。在不更換穿刺部位情況下，成功置入動(dòng)脈鞘定義為穿刺成功。（2）比較兩組基線資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、糖尿病發(fā)生情況、高血壓發(fā)生情況、LDL、吸煙史、低分子量肝素使用情況、硝酸酯類藥物使用情況、肌酐。（3）比較兩組穿刺情況及手術(shù)時(shí)間，其中穿刺情況包括穿刺時(shí)疼痛評(píng)分（采用疼痛數(shù)字評(píng)分法評(píng)估［5］）、穿刺時(shí)間（自麻醉開始至置入動(dòng)脈鞘管時(shí)間），手術(shù)時(shí)間指患者入導(dǎo)管室至出導(dǎo)管室時(shí)間。（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥、橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率。分別于術(shù)后第1、2天觀察患者并發(fā)癥（包括血腫、橈動(dòng)脈痙攣、張力性水泡、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺等［6-8］）發(fā)生情況，術(shù)后第3天觀察患者橈動(dòng)脈閉塞情況（經(jīng)血管超聲探查，橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端無前向血流為橈動(dòng)脈閉塞［6］）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺情況及基線資料 對(duì)照組有3例患者穿刺未成功，觀察組有12例患者穿刺未成功，均改為其他穿刺路徑（如近端橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈或股動(dòng)脈）后穿刺成功。觀察組穿刺成功率為85.0%（68/80），低于對(duì)照組的96.2%（77/80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.959，P=0.015）。兩組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、LDL、吸煙史、使用低分子量肝素者占比、使用硝酸酯類藥物者占比、肌酐比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 穿刺情況及手術(shù)時(shí)間 觀察組穿刺時(shí)疼痛評(píng)分高于對(duì)照組，穿刺時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組穿刺情況及手術(shù)時(shí)間比較（±s）Table 2 Comparison of puncture situation and operation time between the two groups

表2 兩組穿刺情況及手術(shù)時(shí)間比較（±s）Table 2 Comparison of puncture situation and operation time between the two groups

穿刺時(shí)間（min）組別 例數(shù) 穿刺時(shí)疼痛評(píng)分（分）手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組 77 3.5±1.1 4.1±1.8 49.7±26.4觀察組 68 4.4±1.8 4.8±1.8 47.0±22.7 t值 3.774 2.175 0.666 P值 ＜0.001 0.031 0.507

2.3 并發(fā)癥、橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率 兩組術(shù)后第2天并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后第3天橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后第1天并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥、橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of postoperative complications and radial artery occlusion between the two groups

3 討論

目前，橈動(dòng)脈仍是行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)最主要的路徑，但其橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率較高，為4%～30%［9］。且反復(fù)橈動(dòng)脈穿刺會(huì)增加橈動(dòng)脈閉塞概率，即使未發(fā)生閉塞，部分患者也可能發(fā)生血管損傷及狹窄等病變［10］。而近端橈動(dòng)脈周圍伴有很多神經(jīng)，術(shù)中可能損傷神經(jīng)，導(dǎo)致其不可逆損傷［11］。且部分腎功能不全行透析治療患者因需要經(jīng)右手橈動(dòng)脈造瘺，故無法經(jīng)常規(guī)路徑行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)。近年，KIEMENEIJ［3］提出了一種新的穿刺路徑，即經(jīng)左側(cè)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)。

遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)一般為鼻煙壺區(qū)，即充分外展拇指時(shí)，拇指長(zhǎng)伸肌腱、拇指短伸肌腱、橈骨莖突三者組成的三角間的凹陷區(qū)域［12］。在該區(qū)域觸及的橈動(dòng)脈搏動(dòng)即為遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈，此處橈動(dòng)脈相對(duì)固定、粗大，且位于拇指動(dòng)脈近端，即使手術(shù)導(dǎo)致橈動(dòng)脈閉塞，由于手部雙重血供，亦不會(huì)有較大影響［13］。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈平均內(nèi)徑約為2.1 mm（2.0～2.4 mm），相關(guān)研究顯示，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈內(nèi)徑與體質(zhì)量、基礎(chǔ)代謝指數(shù)相關(guān)，高血壓患者遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈內(nèi)徑較血壓正常者大［14-15］。因目前橈動(dòng)脈鞘管多為親水性，絕大多數(shù)患者可置入6 F橈動(dòng)脈鞘管，使得常規(guī)經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)成為可能。當(dāng)右側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈不能完成冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)時(shí)，可選左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈，且患者左手處于休息位，舒適度較高，同時(shí)可降低術(shù)者的體力負(fù)擔(dān)及減少射線暴露［16］。亦可避免行股動(dòng)脈手術(shù)，進(jìn)而降低股動(dòng)脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)，避免患者因股動(dòng)脈穿刺強(qiáng)制臥床制動(dòng)。此外，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺還有其他優(yōu)點(diǎn)，如血腫形成風(fēng)險(xiǎn)低、患者疼痛程度輕、骨筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)低等［7，17-18］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者穿刺成功率為85.0%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果［19］相近，且兩組手術(shù)時(shí)間無明顯差異，但觀察組患者穿刺成功率低于對(duì)照組，穿刺時(shí)疼痛評(píng)分高于對(duì)照組，穿刺時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組。分析可能原因如下：（1）遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈比較表淺，骨性結(jié)構(gòu)多，穿刺時(shí)容易透過血管壁，觸碰到骨膜產(chǎn)生疼痛；（2）遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈血管直徑較細(xì)，進(jìn)入血管管腔的穿刺針部分較短，固定性較差，導(dǎo)致穿刺針容易移位，從而導(dǎo)致導(dǎo)絲進(jìn)入困難，穿刺時(shí)間延長(zhǎng)；（3）穿刺疼痛評(píng)分高及穿刺時(shí)間長(zhǎng)，客觀上增加了穿刺難度，導(dǎo)致穿刺成功率降低。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第1天并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，分析原因與遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈位置較淺、壓力止血效果較好有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，對(duì)照組患者術(shù)后第3天橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率為5.2%，與既往文獻(xiàn)結(jié)果［9］相近；觀察組患者術(shù)后第3天橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率為1.5%。分析觀察組患者發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞的原因如下：（1）穿刺點(diǎn)離近端橈動(dòng)脈較近，且術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重血腫，加壓包扎時(shí)間較長(zhǎng)。（2）觀察時(shí)間短，手術(shù)部位軟組織腫脹尚未消退，其壓迫受損的橈動(dòng)脈而導(dǎo)致暫時(shí)性閉塞。但本研究結(jié)果顯示，兩組橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，與經(jīng)近端橈動(dòng)脈路徑相比，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的穿刺成功率低、穿刺時(shí)疼痛明顯、穿刺時(shí)間長(zhǎng)，但術(shù)后第1天并發(fā)癥發(fā)生率低，故經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑可作為經(jīng)近端橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的一種備選方案，特別是對(duì)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或需要保留橈動(dòng)脈的患者。但本研究為單中心、小樣本量研究，未來需多中心、大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：方紅義、涂勝進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；方紅義、牛海軍、董松武、江榮炎進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；陳珂、李妍進(jìn)行資料收集；方紅義、陳珂、李妍進(jìn)行資料整理；方紅義撰寫論文；涂勝進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。