基于行為轉(zhuǎn)變理論的針對性護(hù)理干預(yù)在中重度哮喘緩解期病人中的應(yīng)用

湯 勉，楊亞南

哮喘是臨床常見支氣管疾病，具有病程長、易反復(fù)、并發(fā)癥多、難治愈等特點[1-3]。臨床通常將哮喘分為急性發(fā)作期及緩解期，前者需接受臨床治療，后者病情較為穩(wěn)定，只需在家進(jìn)行調(diào)養(yǎng)，但對病人自我管理行為要求較高[4-5]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)則不能及時監(jiān)督病人自我管理行為，因此通過有效干預(yù)手段，提升病人自我護(hù)理能力，提高治療依從性，對控制哮喘急性發(fā)作及生活質(zhì)量提高具有重要意義[6]。行為轉(zhuǎn)變理論(trans-theoretical model of behavior，TTM)是一種針對性行為轉(zhuǎn)變理論，已被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于慢性病行為管理中[7-8]。其認(rèn)為行為改變并非一次性可以完成，而是一個漸進(jìn)過程，因此通過對病人前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段、維持階段進(jìn)行針對性行為干預(yù)，可逐步幫助病人養(yǎng)成良好行為習(xí)慣，提升治療依從性，促進(jìn)病情恢復(fù)進(jìn)程[9]。本研究旨在探討基于TTM的針對性護(hù)理干預(yù)在中重度哮喘緩解期病人中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。選取我院2020年2月—2021年3月就診的114例緩解期中重度哮喘病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查確診為中重度哮喘緩解期病人；每周需使用緩解藥物低于2次；18歲<年齡<70歲；呼氣峰值流速恢復(fù)正常；病人及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差；哮喘急性發(fā)作期病人；自身免疫性疾病；合并其他呼吸系統(tǒng)疾病；肝、腎、心功能不全者。根據(jù)病人入院順序分為觀察組和對照組各57例。對照組：男31例，女26例；年齡21～68(46.27±4.27)歲；病程2～12(7.21±1.57)年；病情程度為中度32例，重度25例。觀察組：男35例，女22例；年齡21～67(47.19±4.38)歲；病程2～13(7.58±1.69)年；病情程度為中度35例；重度22例。兩組病人性別、年齡、病程、病情程度等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人入院后均給予解痙平喘、抗感染等基礎(chǔ)治療，同時給予沙美特羅替卡松(批準(zhǔn)文號：H20140404)吸入治療，每次1吸，每天2次。對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即在病人出院后進(jìn)行電話或微信隨訪，進(jìn)行健康知識講解，包括哮喘發(fā)病原因、哮喘癥狀表現(xiàn)、用藥指導(dǎo)、注意事項、合理飲食結(jié)構(gòu)、健康行為等，并針對病人提出的問題進(jìn)行細(xì)致講解；出院第1個月，每周隨訪1次；出院1個月后2周隨訪1次。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用基于TTM的針對性護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立TTM護(hù)理小組 成員包括1名科室主任、1名護(hù)士長、3名護(hù)士。小組成員均具有多年臨床工作經(jīng)驗及良好的溝通能力。由科室主任及護(hù)士長對護(hù)理人員進(jìn)行基于TTM的針對性護(hù)理培訓(xùn)并進(jìn)行考核。

1.2.2 制定針對性護(hù)理方案 依據(jù)病人資料，對其基礎(chǔ)情況進(jìn)行評估，為其制定針對性護(hù)理方案。為病人建立健康檔案，內(nèi)容包括病人基本信息、病情指標(biāo)、所處行為改變階段、病人存在問題等。于每次護(hù)理干預(yù)后及時更新內(nèi)容并存檔。

1.2.3 申請“健康小貼士”公眾號及微信群 于病人出院前邀請病人及其家屬關(guān)注微信公眾號并加入微信群。在公眾號中由TTM護(hù)理小組借助文字、圖片、視頻形式制定哮喘相關(guān)知識，內(nèi)容包括哮喘發(fā)病機(jī)制、哮喘用藥及注意事項、哮喘并發(fā)癥及其預(yù)防、哮喘飲食推薦、運動建議、健康生活方式、復(fù)診提醒等。公眾號每周更新1次，將相應(yīng)內(nèi)容及時推送至微信群。

1.2.4 病人出院后展開基于TTM的針對性護(hù)理干預(yù)

1.2.4.1 前意向階段 病人出院當(dāng)天護(hù)理人員與病人進(jìn)行深入溝通交流，了解病人對疾病的認(rèn)知程度，鼓勵其說出自身健康需求及不能進(jìn)行自我管理的原因。根據(jù)溝通內(nèi)容進(jìn)行針對性問題解答，即針對病人對疾病的認(rèn)知不足，再次進(jìn)行針對性疾病知識講解，并分析不進(jìn)行自我管理的危害及自我管理對病情恢復(fù)的積極作用；針對病人健康訴求，對病人飲食、運動情況進(jìn)行指導(dǎo)，例如病人需戒煙，飲食應(yīng)清淡，每日保持30 min左右體育鍛煉，且避免劇烈運動，運方式可以慢跑、打太極、瑜伽等為主。提醒病人閱讀公眾號內(nèi)容，通過了解疾病知識積累，喚醒其自我管理意識。

1.2.4.2 意向階段 病人出院1～2周內(nèi)通過電話、微信、家訪等多種形式進(jìn)行隨訪。對病人表現(xiàn)出的自我管理行為意識、健康意識給予肯定、贊揚。再次說明病人合理飲食、規(guī)律作息、適當(dāng)運動對疾病恢復(fù)的意義，并強(qiáng)調(diào)只有把管理活動加以實施，才能符合預(yù)期。在溝通交流中密切關(guān)注病人心理狀況，給予針對性情緒疏導(dǎo)，保證病人始終保持積極向上的精神狀態(tài)。每2周于微信群中進(jìn)行1次病友經(jīng)驗分享，邀請已經(jīng)進(jìn)行自我管理的榜樣病人于群中分享既往經(jīng)驗，從而強(qiáng)化病人自我管理意識。鼓勵病人積極于群內(nèi)交流討論，針對群內(nèi)問題，醫(yī)護(hù)人員及時給予解答。

1.2.4.3 準(zhǔn)備階段 病人出院3～4周內(nèi)通過電話、微信、家訪等多種形式進(jìn)行隨訪。護(hù)理人員與病人及家屬一起制訂切實可行的自我管理計劃，包括短期目標(biāo)，如1周內(nèi)掌握疾病發(fā)病機(jī)制、治療方法、治療效果、并發(fā)癥、用藥注意事項等疾病相關(guān)知識；長期目標(biāo)，如堅持1個月規(guī)律作息，清淡飲食，每天30 min左右體育鍛煉等。鼓勵病人設(shè)立完成目標(biāo)后對自己的獎勵。通過家訪時講解示范、微信公眾號推送、電話、微信隨訪等方式使病人掌握運動管理、飲食管理、心理管理、治療管理的具體方法，每2周1次方法講解。鼓勵病人及時提出關(guān)于自我管理的疑問，進(jìn)行詳細(xì)解答及指導(dǎo)。

1.2.4.4 行動階段 病人出院后第4周進(jìn)行家訪。①對病人的積極行動給予肯定，講解長期堅持對生活的積極意義。幫助病人將短期目標(biāo)轉(zhuǎn)換為長期目標(biāo)。②與病人進(jìn)行深入交流，鼓勵其描述自我管理過程中遇到的困難，并與其共同找出影響自我管理行為的因素，給予針對性建議及行為指導(dǎo)。③指導(dǎo)病人對每日特定的時間管理行為設(shè)置鬧鐘提醒，睡前記錄當(dāng)日自我管理行為完成情況，以鼓勵自己繼續(xù)堅持。④同時鼓勵病人家屬參與病人的自我管理行為，如當(dāng)病人按要求完成相應(yīng)時間的自我管理行為時可給予其一定程度的精神或物質(zhì)獎勵。當(dāng)病人忘記進(jìn)行自我管理行為時，家屬及時給予提醒，當(dāng)病人拒絕繼續(xù)進(jìn)行自我管理行為時，家屬予以勸說，若勸說無效，應(yīng)及時聯(lián)系護(hù)理人員，由護(hù)理人員根據(jù)情況予以溝通指導(dǎo)，使其能認(rèn)識到其中的危害。家屬需2周1次將病人自我管理行為情況反饋給護(hù)理人員，護(hù)理人員可在電話、微信隨訪時給予講解和糾正。⑤提醒病人每2周來院進(jìn)行1次中醫(yī)護(hù)理。捏脊：協(xié)助病人取俯臥位，以脊背正中線，從尾骨部開始捏脊至第7頸椎。推拿：掐四縫，揉中脘、足三里、板門、膈俞穴。腹部按摩：囑病人平躺，以右手食指指腹順時針按壓病人腹部。同時根據(jù)病人不同證型囑病人選擇不同飲食方案，如肺陰虛損應(yīng)加百合、銀耳；痰白加蘿卜、雪梨；腎虛進(jìn)食加核桃、白果；痰白清稀忌生瓜果。⑥每周通過微信直播形式指導(dǎo)病人進(jìn)行肺功能訓(xùn)練。肌肉放松訓(xùn)練：指導(dǎo)病人進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練，播放輕柔、舒緩的音樂，引導(dǎo)病人放松雙手，吸氣5 s緊握雙手，呼氣5 s松開雙手，接著采用相同方法放松肩部、頭頸部、背部、腹部、下肢，且每放松肌肉群時需保持30 s。腹式呼吸：囑病人取坐位，深吸1口氣，想象氣從口腔經(jīng)由氣管進(jìn)入腹部，腹部在氣體填充下逐漸隆起，之后通過口、鼻慢慢呼出氣體，腹部回收。每天早晚各練習(xí)1次，每次15 min?？s唇呼吸：囑病人取坐位，口唇呈吹口哨狀，緩慢呼吸5～6 s，呼氣力度以將20 cm處蠟燭火苗吹傾斜又不會熄滅為宜。每天早晚各練習(xí)1次，每次15 min。

1.2.4.5 維持階段 對病人長期自我管理行為給予肯定，并將對比病人實施自我管理行為前后的病情指標(biāo)變化，以激發(fā)其繼續(xù)堅持的積極性。每2周通過電話、微信隨訪進(jìn)行鼓勵。通過定期電話、微信隨訪、病友鼓勵、家屬監(jiān)督等方式避免病人自我管理行為的中斷，若發(fā)生中斷，護(hù)理人員及時電話溝通，幫助其尋找其中原因，給予針對性指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均連續(xù)干預(yù)5個月。①干預(yù)5個月后(干預(yù)后)采用自我護(hù)理能力測量表(ESCA)[10]評估兩組病人自我護(hù)理能力，內(nèi)容包括自我護(hù)理技能、自我責(zé)任、健康知識水平、自我概念4個維度，滿分172分，得分與自我護(hù)理能力呈正相關(guān)。ESCA內(nèi)部一致性量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90。②比較兩組病人治療依從性，包括遵醫(yī)囑服藥、定期復(fù)診、疾病認(rèn)知達(dá)標(biāo)、掌握藥物吸入。③干預(yù)前后采用成人哮喘生活質(zhì)量表(AQLQ)評估兩組病人生活質(zhì)量，包括哮喘癥狀、對刺激的反應(yīng)、活動受限、對自身的關(guān)心、心理狀況5項內(nèi)容。得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。AQLQ內(nèi)部一致性量表Cronbach′s α系數(shù)為0.86。④干預(yù)前后檢測兩組呼氣流量峰值(PEF)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)。⑤干預(yù)后繼續(xù)隨訪1年，統(tǒng)計兩組哮喘發(fā)作頻次及再住院率。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)效果(見表1～表4)

表1 兩組病人干預(yù)后自我護(hù)理能力評分比較 單位：分

表2 兩組病人治療依從性比較 單位：例(%)

表3 兩組病人干預(yù)前后AQLQ評分比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后肺功能比較

2.2 隨訪結(jié)果 干預(yù)后繼續(xù)隨訪1年，結(jié)果顯示觀察組脫落失訪7例，哮喘發(fā)作頻次為(0.47±0.09)例，再住院8例，再住院率為16.00%(8/50)；對照組脫落失訪8例，哮喘發(fā)作頻次為(0.79±0.12)次，再住院19例，再住院率為38.78%(19/49)。干預(yù)后1年觀察組哮喘發(fā)作頻次低于對照組(t=15.030，P<0.001)，再住院率低于對照組(χ2=6.472，P=0.011)。

3 討論

臨床研究表明，中重度哮喘緩解期病情預(yù)防尤為重要，且病人自我護(hù)理能力及治療依從性直接影響病人病情恢復(fù)，因此加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)對改善病人病情具有重要意義[11-14]。

3.1 基于TTM的針對性護(hù)理干預(yù)可改善病人自我護(hù)理能力，提升病人治療依從性及生活質(zhì)量 常規(guī)護(hù)理多通過電話、微信等方式對院外病人進(jìn)行健康宣教，對提升病人自我效能、改善治療依從性效果較為一般[15-16]。TTM認(rèn)為人的行為變化是一個動態(tài)過程，分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段、維持階段，針對不同階段的病人應(yīng)給予針對性護(hù)理干預(yù)，使其行為朝著行動階段、維持階段進(jìn)行，通過持續(xù)性的自我管理行為，可有效促進(jìn)病人病情恢復(fù)[17-19]。本研究結(jié)果顯示，對中重度哮喘緩解期給予基于TTM的針對性護(hù)理干預(yù)后，病人自我護(hù)理能力得到提升，治療依從、生活質(zhì)量得到改善，與王麗等[20]研究結(jié)果相似。分析其原因在于：干預(yù)前由科室主任及護(hù)士長對護(hù)理人員進(jìn)行TTM技能培訓(xùn)，可提升護(hù)理人員專業(yè)水平，從而進(jìn)一步提升護(hù)理效果。進(jìn)行TTM護(hù)理干預(yù)時護(hù)理人員于不同意識行為階段，通過講解自我管理的重要性、肯定病人自我管理意識、與病人共同制訂自我管理計劃、表揚病人長期自我管理行為，可逐步喚醒病人自我管理行為的意識，通過意識推動病人主動實施自我管理行為，并在護(hù)理人員及病人家屬的鼓勵與監(jiān)督中，持續(xù)堅持自我管理行為，直至養(yǎng)成良好自我管理習(xí)慣，從而推動生活質(zhì)量提升，促進(jìn)病情恢復(fù)。且在行動階段通過設(shè)置鬧鐘、家屬鼓勵、精神物質(zhì)獎勵、家屬監(jiān)督等多種方式的行為監(jiān)督，可有效避免病人受多種因素影響而中斷自我管理行為，以提升病人自我護(hù)理能力。在維持階段將病人進(jìn)行自我管理行為前后的病情指標(biāo)進(jìn)行對比，可使病人更加直觀地了解自我管理行為對病情及生活的積極作用，從而刺激病人繼續(xù)實施自我管理行為，養(yǎng)成良好的自我管理行為習(xí)慣，促進(jìn)病情改善，提高生活質(zhì)量。

3.2 基于TTM的針對性護(hù)理干預(yù)可增強(qiáng)病人肺功能，減少哮喘發(fā)作頻率及降低再住院率 王亞平等[21]通過運用TTM，可有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?；诖?，為有效促進(jìn)病人肺功能改善，本研究在TTM護(hù)理中創(chuàng)新性聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理及肺功能鍛煉，研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組肺功能改善情況優(yōu)于對照組，干預(yù)后1年哮喘發(fā)作頻率、再住院率低于對照組(P<0.05)。可能在于中醫(yī)護(hù)理中可通過捏脊刺激神經(jīng)節(jié)，提高機(jī)體免疫力；通過按摩中脘、足三里、板門、膈俞穴疏肝養(yǎng)胃、強(qiáng)身保健，加之對癥調(diào)理飲食，可有效增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，從而達(dá)到提升遠(yuǎn)期療效的作用。且肌肉放松訓(xùn)練、腹式呼吸、縮唇呼吸等鍛煉可有效提升心肺功能，改善病人睡眠質(zhì)量。因此，基于TTM的針對性護(hù)理干預(yù)可有效改善病人肺功能，遠(yuǎn)期預(yù)后較好。

綜上所述，基于TTM的針對性護(hù)理干預(yù)在中重度哮喘緩解期病人中的應(yīng)用效果顯著，可有效改善病人肺功能，提升病人自我護(hù)理能力，提高治療依從性，促進(jìn)生活質(zhì)量改善，降低哮喘發(fā)作頻次及再住院率。此外，本研究還存在一些不足，病人行為習(xí)慣的改善是一個長期過程，本研究干預(yù)時間較短，臨床應(yīng)繼續(xù)延長干預(yù)時間，以進(jìn)一步探討遠(yuǎn)期護(hù)理效果。