衰弱評估與圍術(shù)期處理進(jìn)展

熊顯委(綜述)，金菊英(審校)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400010)

衰弱是一種對應(yīng)激反應(yīng)的抵抗能力下降的生物學(xué)綜合征，是多個系統(tǒng)生理儲備同時受損或減少的結(jié)果[1]。受測試人群、評估工具和收入水平等因素的影響，衰弱發(fā)生率為4%～59%，例如，在接受胸腹手術(shù)的患者中，衰弱的患病率為26%，在59～65歲的人群中衰弱發(fā)生率為4%，75～79歲為9%，85歲以上為26%[2-3]。衰弱程度取決于生理儲備功能受損累及的系統(tǒng)總數(shù)，而非每個系統(tǒng)功能受損的嚴(yán)重程度。衰弱發(fā)生時，這些功能受損的系統(tǒng)建立起一種新的但不穩(wěn)定的平衡，當(dāng)這種平衡被應(yīng)激因素打破，將導(dǎo)致不良后果[4]。手術(shù)和麻醉對衰弱患者而言，是一種重要的應(yīng)激因素，衰弱是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的獨立危險因素。因此，優(yōu)化圍術(shù)期管理對降低衰弱患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善其預(yù)后具有重要價值。

1 衰弱的影響因素

1.1年齡 老年人身體組成以肌肉質(zhì)量減少、脂肪組織增加、水分減少為特征。與年齡相關(guān)的激素失衡，如生長激素、睪酮、甲狀腺激素、胰島素樣生長因子1(insulin growth factor-1,IGF-1)減少，皮質(zhì)醇增加，胰島素抵抗等都將導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和力量喪失[4]。

1.2婚姻狀況 未婚人群的衰弱風(fēng)險大約是已婚人群的2倍[5]。當(dāng)男性與配偶和(或)子女生活在一起時，衰弱的患病率較低；而女性只有同時與配偶和子女生活在一起時，才會降低衰弱發(fā)生率。另外，對于老年婦女而言，僅與配偶生活可能增加衰弱風(fēng)險[6]。而喪偶婦女的衰弱風(fēng)險反而更低[5]。

1.3合并疾病 肝硬化患者通常合并肌少性肥胖，即身體肌肉含量下降，而脂肪含量升高[7]。衰弱在晚期肝病患者中的患病率為17%～49%，且與合并腹腔積液、肝性腦病或Child-Pugh C級相關(guān)。在終末期肝病患者中，衰弱患者病死率明顯增加[8]。

衰弱發(fā)生率隨著腎功能的下降而增加，早期慢性腎病患者中衰弱發(fā)生率為7%，而在終末期腎病患者中為73%[9]。慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)患者中衰弱發(fā)生率較高，同時，衰弱增加了COPD穩(wěn)定期患者的急性加重發(fā)生率、住院率和死亡風(fēng)險[10]。此外，慢性高血壓也使衰弱發(fā)生率和病死率增加，而且是晚年認(rèn)知能力下降和自主能力喪失的主要危險因素[11]。

1.4營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良可能是導(dǎo)致衰弱的原因之一[12]。衰弱患者體重減輕可能與營養(yǎng)不良、炎癥和惡性腫瘤誘導(dǎo)的分解代謝有關(guān)[13]。由于慢性腎病患者需要減少磷、鉀、鹽和水的攝入量，可能會加劇營養(yǎng)不良，導(dǎo)致肌少癥[14]。在女性中，高蛋白攝入與較低的衰弱發(fā)生率相關(guān)[15]。而在男性中，蛋白質(zhì)攝入量與衰弱發(fā)生無關(guān)[16]。研究表明，過少攝入維生素K、B1、B2、葉酸、泛酸、磷、鉀、鈣、鎂、鐵、鋅和銅可能與衰弱的發(fā)生有關(guān)[17]。

2 衰弱對手術(shù)結(jié)局的影響

衰弱患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險更高，功能獨立性和日?；顒幽芰Φ南陆?，還可增加衰弱患者對術(shù)后長期照護(hù)的需求和醫(yī)療費用[2]。在一項對接受心臟手術(shù)的衰弱患者的研究中，與非衰弱患者相比，衰弱患者術(shù)后1個月日常工具活動(instrumental activities of daily living，IADL)評分較低，住院時間多1.29 d，出院后轉(zhuǎn)移至非家庭場所的概率高3.25倍[18]。另一項對接受胃腸外科手術(shù)的衰弱患者研究中，衰弱患者術(shù)后1個月并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險為非衰弱患者的7倍，術(shù)后感染風(fēng)險約為非衰弱患者的8倍[19]。

衰弱患者術(shù)后并發(fā)癥概率與衰弱程度存在正相關(guān)。根據(jù)改良衰弱指數(shù)(modified frailty index，mFI)的評估，在接受經(jīng)后路胸腰椎融合手術(shù)的老年患者中，無衰弱患者(mFI=0)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，而衰弱患者(mFI=0.36)則高達(dá)100%[20]。

3 衰弱評估工具比較及進(jìn)展

對于衰弱量表的選擇暫沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且目前仍不斷開發(fā)出對于不同手術(shù)類型及人群相適應(yīng)的衰弱評價工具，其有效性有待驗證。目前對于衰弱患者的評價工具超過60種，應(yīng)用最廣泛的包括Fried衰弱表型、mFI、老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)、骨質(zhì)疏松性骨折研究(study of osteoporotic fracture，SOF), 蒂爾堡脆弱指數(shù)(tilburg frailty indicator,TFI), 格羅寧根衰弱指標(biāo)(groningen frailty indicator,GFI)、綜合體質(zhì)衰弱評估工具(comprehensive frailty assessment instrument，CFAI)等(表1)。其中，F(xiàn)ried衰弱表型、mFI、SOF為單維度評價工具，僅包含體能評估；CFAI、TFI、GFI為多維度評價工具，包含體能、心理、社會功能、環(huán)境因素等方面的評價指標(biāo)[21]。

表1 衰弱評估工具

目前CGA是衰弱識別和干預(yù)效果評價的參考標(biāo)準(zhǔn)[21]。有研究將Fried衰弱表型、SOF、TFI、GFI、CFAI與CGA進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于CGA，五種評估工具對衰弱患者的識別特異性較高，但敏感性較低，而其中多維工具(TFI、GFI、CFAI)的敏感性高于單維評估工具(Fried衰弱表型和SOF指數(shù))[21]。但另有文獻(xiàn)報道，對于患有嚴(yán)重疾病的住院患者，多維或單維度虛弱工具在衰弱識別中同樣有效[22]。

4 衰弱患者圍術(shù)期管理

4.1術(shù)前干預(yù) 術(shù)前階段是針對性干預(yù)的機(jī)會窗口，可以提高老年衰弱患者術(shù)后恢復(fù)的能力[23]，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

4.1.1營養(yǎng)干預(yù) 營養(yǎng)不良可能是導(dǎo)致衰弱的原因之一[12]。有研究表明，營養(yǎng)不良會降低患者的生活質(zhì)量，同時也會增加感染風(fēng)險、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[24]。無論是否存在營養(yǎng)不良，術(shù)前5～7 d的口服營養(yǎng)支持可使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯降低，而高營養(yǎng)風(fēng)險患者術(shù)前則需要接受至少2周的口服營養(yǎng)支持，以降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[25]。術(shù)前14 d口服高蛋白營養(yǎng)制劑可減少嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[26]。此外，在標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方中加入精氨酸、ω-3脂肪酸、谷氨酰胺等成分，可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，增強術(shù)后蛋白質(zhì)，增強免疫反應(yīng)，加快患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)，減少切口感染的發(fā)生[13,27]。此外，微量營養(yǎng)素如葉酸、β-胡蘿卜素和維生素A、C和E與衰弱的發(fā)展有關(guān)[28]，因此，圍術(shù)期應(yīng)適量補充。研究發(fā)現(xiàn)，碳水化合物具有抗焦慮效應(yīng)，在手術(shù)前2 h內(nèi)飲用含碳水化合物飲料除了可為衰弱患者補充能量，還能緩解焦慮[29]。

4.1.2運動康復(fù) 術(shù)前運動康復(fù)可以增強患者的攜氧能力，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前運動康復(fù)實施的時長在不同手術(shù)有所不同，通常在腹部手術(shù)中為3～6周，在心臟手術(shù)中為2～10周[30]。研究發(fā)現(xiàn)，對接受冠狀動脈旁路移植術(shù)和心臟瓣膜手術(shù)衰弱患者術(shù)前進(jìn)行3周的運動康復(fù)，可明顯改善患者術(shù)后6 min步行距離及步行速度，縮短住院時間[31-32]。

4.1.3肺康復(fù) 肺康復(fù)是根據(jù)英國胸科協(xié)會肺康復(fù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定的一項為期8周的門診鍛煉計劃，其中下肢阻力訓(xùn)練包括2組10次坐式腿部按壓以及坐立起身練習(xí)、膝蓋伸展、髖關(guān)節(jié)屈曲和外展練習(xí)，上肢阻力訓(xùn)練包括肱二頭肌屈曲、肩部按壓和直立劃船，多學(xué)科教育計劃包括每周兩次監(jiān)督和至少一次額外的家庭會議。在一項對115例合并COPD衰弱患者進(jìn)行肺康復(fù)的研究中，其中64例患者在完成肺康復(fù)后恢復(fù)至衰弱前狀態(tài)，7例患者恢復(fù)至強健狀態(tài)[33]。此外，在一項對14例非小細(xì)胞肺癌衰弱患者術(shù)前進(jìn)行3周的肺康復(fù)計劃后(包括在長凳、床墊和圍欄上進(jìn)行呼吸練習(xí)。劃船測力、跑步機(jī)和自行車用于上肢和下肢訓(xùn)練)，其一秒鐘用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1 )與峰值攝氧量(VO2peak)均有所改善[34]。對接受胸部和上腹部手術(shù)的患者，術(shù)前進(jìn)行2周(≥15 min/d)的吸氣肌訓(xùn)練，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯減少[35]。

4.1.4糾正貧血 研究指出，接受圍手術(shù)期紅細(xì)胞輸注的貧血患者發(fā)生不良臨床結(jié)果的風(fēng)險增加[36]。在手術(shù)前優(yōu)化血紅蛋白水平和減少圍術(shù)期輸血是十分必要的。歐洲麻醉協(xié)會建議應(yīng)對有出血風(fēng)險的患者在術(shù)前4～8周進(jìn)行貧血評估，并針對病因進(jìn)行治療，其中對于缺鐵性貧血，如果患者不能耐受口服鐵或手術(shù)計劃在6周內(nèi)進(jìn)行，靜脈鐵是首[37]。另有研究指出，術(shù)前接受單次靜脈注射劑量1 000 mg羧基麥芽糖鐵以提高血紅蛋白水平是糾正缺鐵性貧血患者術(shù)前血紅蛋白水平最快、最安全的方法[38]。

4.1.5認(rèn)知功能訓(xùn)練 與認(rèn)知功能障礙相關(guān)的不良健康后果增加了老年人的衰弱性。最近一項關(guān)于認(rèn)知刺激對輕度認(rèn)知功能障礙患者療效的研究表明，認(rèn)知功能、抑郁癥狀和跌倒風(fēng)險的改善幅度在47.7%～52.4%[39]。

4.1.6手術(shù)決策 衰弱患者術(shù)后死亡及殘疾風(fēng)險增加。衰弱評估可能會影響是否繼續(xù)手術(shù)。與保守治療相比，外科手術(shù)干預(yù)能否為老年患者帶來良好結(jié)局存在爭議[40-41]。

4.1.7藥物治療 老年患者經(jīng)常服用多種藥物，尤其是心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物。藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險隨著合并用藥種類的增加而增加。多藥治療可能加速衰弱的發(fā)展，且與老年人住院、急診就醫(yī)、殘疾和死亡等不良事件風(fēng)險的增加相關(guān)，因此，減少老年人合并用藥是預(yù)防和干預(yù)衰弱的措施之一[42]。老年人處方篩選工具(the screening tool of older person′s prescriptions，STOPP)建議，概述了27種可能不適用于老年衰弱患者的藥物標(biāo)準(zhǔn)，為衰弱手術(shù)患者圍術(shù)期用藥調(diào)整提供了參考[43]。

4.2術(shù)中管理

4.2.1麻醉方式選擇 對于衰弱患者麻醉方式的選擇并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[40]。有研究指出麻醉方式對于衰弱患者術(shù)后并發(fā)癥(心肌梗死、肺部并發(fā)癥、腦血管意外、尿路感染和切口感染)發(fā)生率、在院病死率、再住院率、住院費用沒有影響[44]。另有研究指出，與接受全身麻醉的患者相比，硬膜外麻醉期間高血壓、心動過速及術(shù)后譫妄、惡心嘔吐的發(fā)生減少[44]。

4.2.3術(shù)中監(jiān)測 對于衰弱手術(shù)患者，圍術(shù)期應(yīng)進(jìn)行進(jìn)行神經(jīng)肌肉、動脈血壓及體溫監(jiān)測，以保持合適的神經(jīng)肌肉組織、重要器官灌注及適宜的溫度[40]。此外，有證據(jù)表明，腦血氧飽和度監(jiān)測和早期干預(yù)可降低術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。在腦電監(jiān)測指導(dǎo)下調(diào)整用藥劑量可在保證麻醉深度的基礎(chǔ)上，減少麻醉藥用量，避免麻醉過深，從而預(yù)防老年患者發(fā)生術(shù)后譫妄或術(shù)后認(rèn)知功能障礙[46]。

4.2.4通氣模式的選擇 研究表明，在接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)的老年患者中，壓力控制-容量保證通氣(pressure-controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG)與容量控制通氣(volume-controlled ventilation，VCV)相比，肺動態(tài)順應(yīng)性更好，吸氣峰壓更低，有利于降低老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[47]。

4.3術(shù)后措施

4.3.1術(shù)后鎮(zhèn)痛 充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于患者早期功能恢復(fù)和盡快下床，避免下肢深靜脈血栓及墜積性肺炎的發(fā)生。聯(lián)合使用區(qū)域麻醉技術(shù)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，可減少全身阿片類藥物的使用，是減少衰弱患者術(shù)后并發(fā)癥的重要途徑。區(qū)域麻醉技術(shù)的選擇取決于手術(shù)類型，有無禁忌證以及預(yù)期的疼痛程度[2]。老齡患者對鎮(zhèn)痛藥物的敏感性增加，特別是使用阿片類藥物時，應(yīng)采取滴定法。此外，多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用時應(yīng)關(guān)注藥物間的相互作用，避免對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。

4.3.2術(shù)后營養(yǎng)支持 對于有中度或重度營養(yǎng)風(fēng)險的患者(特別是接受上消化道腫瘤手術(shù)的患者)，應(yīng)考慮進(jìn)行常規(guī)的術(shù)后營養(yǎng)支持(口服或其他腸內(nèi)途徑)，必要時營養(yǎng)支持應(yīng)持續(xù)至患者出院后[48]。

4.3.3術(shù)后護(hù)理 為預(yù)防肺部并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)及時抬高患者床頭，并囑其深呼吸練習(xí)。早期拔除尿管可以減少尿路感染的發(fā)生，應(yīng)在綜合判斷臨床病情和患者需求的基礎(chǔ)上，盡可能早期拔除尿管。

5 總 結(jié)

隨著人口老齡化及高領(lǐng)手術(shù)患者的增加，對其進(jìn)行衰弱評估及適當(dāng)?shù)母深A(yù)可能會產(chǎn)生重要影響。但目前對于衰弱的發(fā)生機(jī)制暫不明確且對衰弱患者評估暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，圍術(shù)期衰弱患者的準(zhǔn)確評估以及給予相應(yīng)的圍術(shù)期干預(yù)，對降低圍術(shù)期患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率有重要意義。