通督醒腦針法聯(lián)合有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療小兒腦癱的療效研究

徐亭亭 黃 茂 張 珊 趙 瑩 王 超

(河北省中醫(yī)院兒童康復(fù)科，石家莊，050011)

腦癱是一種常見的致殘性小兒疾病，主要臨床癥狀是運(yùn)動(dòng)障礙、視覺障礙、肌張力異常等，目前臨床上治療該病的常用手段是有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)，可改善患兒肌張力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但是整體臨床療效不佳[1-2]。中醫(yī)認(rèn)為腦癱的病因病機(jī)是小兒脾腎虧虛、先天不足，故治療該病的基本原則為填精補(bǔ)髓、開竅啟閉和醒神健腦之法，以使患兒四肢能用，髓海得養(yǎng)[3]。針刺療法可起到促進(jìn)氣血運(yùn)行、疏通全身經(jīng)絡(luò)等作用，具有較好的療效[4]。故本研究主要探討通督醒腦針法聯(lián)合有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療小兒腦癱的療效及對(duì)血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(Brain-derived Neurotrophic Factor,BDNF)、神經(jīng)元烯醇化酶(Neuron Specific Enolase,NSE)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2020年12月河北省中醫(yī)院兒童康復(fù)科收治的腦癱患兒96例作為研究對(duì)象，其中男51例，女45例，平均年齡(3.44±1.18)歲；35例輕度，49例中度，12例重度；37例不隨意運(yùn)動(dòng)型，59例痙攣型。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組48例。對(duì)照組中男26例，女22例，平均年齡為(3.37±1.15)歲；18例輕度，26例中度，4例重度；19例不隨意運(yùn)動(dòng)型，29例痙攣型。觀察組中男25例，女23例，平均年齡為(3.51±1.21)歲；17例輕度，23例中度，8例重度18例不隨意運(yùn)動(dòng)型，30例痙攣型。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過河北省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：20180721)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：符合有關(guān)小兒腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：主癥：形體消瘦、頭暈?zāi)垦?、手足麻木、口流清涎、口眼歪斜；次癥：食欲不振、肢倦乏力、面色萎黃、昏仆失語(yǔ)、大便失調(diào)；舌脈：舌苔薄白，舌淡，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合小兒腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒；2)伴有反射發(fā)育異常、持續(xù)性中樞性運(yùn)動(dòng)障礙的患兒；3)家屬均簽署知情同意書的患兒。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)伴有自身免疫系統(tǒng)等疾病的患兒；2)由腦水腫、病毒性腦炎等疾病引起的暫時(shí)性發(fā)育落后或中樞性損傷患兒。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤被納入的患兒；2)中途不配合治療退出本研究的患兒；3)同時(shí)參與其他相似研究的患兒。

1.6 治療方法 對(duì)照組患兒入院后給予有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)，包括軀干、頭部、爬行、坐位、言語(yǔ)、手眼協(xié)調(diào)性、步行能力等，由康復(fù)治療師操作，采用叩擊法、反射性抑制手法，根據(jù)患兒具體情況進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，40～60 min/次，5次/周。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予通督醒腦針法，主穴：內(nèi)關(guān)、三陰交、水溝，配穴：舌三針(廉泉穴上左右旁開0.8寸及廉泉穴上1寸左右)、啞門、地倉(cāng)、頰車、語(yǔ)門、風(fēng)府、翳風(fēng)，保持坐姿，采用華佗牌毫針(0.5 mm×40 mm)，三陰交行提插補(bǔ)法，內(nèi)關(guān)行捻轉(zhuǎn)瀉法，水溝行雀啄瀉法，點(diǎn)刺語(yǔ)門和廉泉穴，啞門刺向咽喉部，針刺地倉(cāng)透頰車，翳風(fēng)向前下方深刺，風(fēng)府以鼻尖方向深刺，進(jìn)針深度為20～30 mm，得氣之后留針20 min；頭針取穴為百會(huì)、焦氏言語(yǔ)一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)、智七針(四神聰+神庭穴及其左右兩側(cè)的本神穴)，保持坐姿，與頭皮成30°進(jìn)針，刺入帽狀腱膜下，焦氏言語(yǔ)區(qū)快速捻轉(zhuǎn)200次/min，持續(xù)時(shí)間為30 s，得氣之后留針20 min，1次/d，5次/周，2組患兒均接受治療8周。

1.7 觀察指標(biāo) 1)中醫(yī)證候積分[7]：治療前后對(duì)2組主癥和次癥根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，包括5個(gè)主癥和5個(gè)次癥，主癥每項(xiàng)評(píng)分為0～3分，次癥每項(xiàng)評(píng)分為0～2分，總分為25分，評(píng)分越高表示病情越嚴(yán)重；2)粗大運(yùn)動(dòng)功能[8]：治療前后采用大肌肉運(yùn)動(dòng)技能測(cè)量(Gross Motor Functional Measure，GMFM)量表評(píng)價(jià)患兒的粗大肌肉運(yùn)動(dòng)功能，該量表包括5個(gè)功能區(qū)、88項(xiàng)組成，評(píng)分越高表示患兒運(yùn)動(dòng)功能越好；精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能[9]：治療前后采用皮博迪運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表-2(Peabody Developmental Motor Scales-2，PDMS-2)評(píng)價(jià)患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，評(píng)分越高表示運(yùn)動(dòng)功能越)好；3)生命質(zhì)量[10]：治療前后采用小兒生命質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(Pediatric Quality of Life，PedsQL)評(píng)價(jià)2組患兒的生命質(zhì)量，包括角色、情感、社會(huì)、生理4項(xiàng)，評(píng)分越高表示生命質(zhì)量越好；4)治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測(cè)定2組患兒BDNF、NSE水平。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈：癥狀基本消失，接近于正常兒童，行走可自理、飲食正常；顯效：治療后共濟(jì)失調(diào)、肌張力異常及異常姿勢(shì)明顯改善，行走需在旁人協(xié)助下可自理，飲食正常；有效：治療后共濟(jì)失調(diào)、肌張力異常及異常姿勢(shì)有所好轉(zhuǎn)，活動(dòng)和行走需要在旁人協(xié)助下能夠自理，飲食恢復(fù)大部分；無效：治療后共濟(jì)失調(diào)、肌張力異常及異常姿勢(shì)無改變，活動(dòng)、行走、飲食需要旁人協(xié)助[7]。治療有效率=(基本痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床療效比較 治療后，觀察組治療有效率高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒總有效率比較[例(%)]

2.2 2組患兒中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療前，2組患兒中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，2組患兒主癥評(píng)分、次癥評(píng)分和中醫(yī)證候總評(píng)分均明顯降低，觀察組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 2組患兒PDMS-2評(píng)分、GMFM評(píng)分及PedsQL評(píng)分比較 治療前，2組患兒PDMS-2評(píng)分、GMFM評(píng)分及PedsQL評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，2組患兒PDMS-2評(píng)分、GMFM評(píng)分及PedsQL評(píng)分均明顯升高，并且觀察組患兒PDMS-2評(píng)分、GMFM評(píng)分及PedsQL評(píng)分均高于對(duì)照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒治療前后PDMS-2評(píng)分、GMFM評(píng)分及PedsQL評(píng)分比較分)

2.4 2組患兒治療前后血清BDNF、NSE水平比較 治療前，2組患兒血清BDNF、NSE水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，2組患兒血清NSE水平明顯降低，血清BDNF水平明顯升高，并且觀察組患兒血清NSE水平低于對(duì)照組，血清BDNF水平高于對(duì)照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒治療前后血清BDNF、NSE水平比較

3 討論

腦癱主要病理機(jī)制是腦發(fā)育異常、腦損傷，其病因較為復(fù)雜，在孕初期缺氧缺血性腦病、腦膜炎等均可引發(fā)該病，因腦癱患兒錐體束系統(tǒng)受損而致骨骼肌收縮失衡，進(jìn)而增高肢體肌張力，導(dǎo)致其出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙[11-12]。目前臨床上常采用有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療該疾病，其能夠刺激肌肉和關(guān)節(jié)出現(xiàn)感覺沖動(dòng)，可激活處于休眠的神經(jīng)突觸，且促使受損的神經(jīng)細(xì)胞再生，從而修復(fù)受損的大腦皮質(zhì)功能區(qū)。采用反射性抑制手法改善平衡力，規(guī)范患兒異常姿勢(shì)，并且通過運(yùn)動(dòng)能夠延緩患兒肌肉發(fā)生萎縮，可改善其肢體的血液循環(huán)和血管彈性，提高運(yùn)動(dòng)功能[13-14]。腦癱在中醫(yī)學(xué)上歸于“五硬”“五遲”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦癱是由后天和先天因素共同作用引起的，先天因素是母血?dú)馓?，精氣未充，臟器虛弱，筋骨失養(yǎng)；后天因素是飲食不節(jié)，宗筋失養(yǎng)，瘀血阻滯，氣血虛損，發(fā)為五遲；故治療該病的基本原則是舒經(jīng)活絡(luò)和活血化瘀[15]。腦癱是一種腦源性疾病，頭為諸神之會(huì)，諸陽(yáng)經(jīng)、督脈等均于頭面部循行，與機(jī)體氣血運(yùn)行和臟腑功能等聯(lián)系密切，針刺頭穴可起到調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、促進(jìn)氣血運(yùn)行、疏通全身經(jīng)絡(luò)等作用[16]。通督醒腦針法選擇焦氏言語(yǔ)一區(qū)、二區(qū)和三區(qū)、百會(huì)等穴位，言為心聲，心絡(luò)受阻可致言語(yǔ)不清和流涎，故治療該病的原則是醒腦開竅，百會(huì)穴為百脈聚會(huì)之處，針刺之可起到醒腦開竅和舒經(jīng)活血的功效；焦氏頭針可起到健腦益智、醒腦開竅的功效；智七針選取神庭穴、四神聰穴，神庭穴屬督脈，針刺神庭穴可起到寧神醒腦的功效，針刺四神聰可起到醒腦開竅、集神益智的功效，以培補(bǔ)后天之不足；針刺上述各穴可醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血，具有扶正祛邪和調(diào)節(jié)陰陽(yáng)等作用[17-18]。通督醒腦針刺法根據(jù)“神不導(dǎo)氣是百病始生”選取內(nèi)關(guān)、三陰交、水溝穴，針刺之具有滋補(bǔ)肝腎、健脾養(yǎng)心、開竅啟閉和醒神健腦等功效；地倉(cāng)透頰車能夠促進(jìn)肌纖維收縮從而防止患兒肌肉萎縮[19]。舌三針、風(fēng)府、啞門、翳風(fēng)是咽喉部位，針刺之起到開語(yǔ)言、通舌竅的功效，緩解口周肌肉的緊張。針刺具有改善神經(jīng)電生理異常、調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)、擴(kuò)張血管等作用，針刺頭部穴位可通過刺激大腦皮質(zhì)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)區(qū)從而增加組織血供，促進(jìn)腦組織的血液循環(huán)，使神經(jīng)遞質(zhì)的分泌和腦電活動(dòng)增強(qiáng)，解除痙攣，有助于腦細(xì)胞功能的快速恢復(fù)，可快速提高患兒運(yùn)動(dòng)功能和智力水平[20]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組主癥評(píng)分、次癥評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，提示通督醒腦針法聯(lián)合有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療能夠更好地改善患兒臨床癥狀。治療后觀察組PDMS-2評(píng)分、GMFM評(píng)分和PedsQL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示聯(lián)用通督醒腦針法可提高患兒運(yùn)動(dòng)功能，改善患兒生命質(zhì)量。臨床研究表明BDNF水平與小兒腦損傷程度聯(lián)系密切，BDNF可促進(jìn)神經(jīng)元生長(zhǎng)和分化，并且可促進(jìn)損傷后的神經(jīng)元再生；NSE是一種酸性蛋白酶，主要存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和神經(jīng)元中，一旦神經(jīng)元受損，NSE水平可明顯升高，血清BDNF、NSE水平可用于評(píng)估患兒小兒腦損傷的嚴(yán)重程度[21-23]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清NSE和BDNF水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示聯(lián)用通督醒腦針法可改善血清BDNF、NSE水平，有助于改善患兒腦神經(jīng)損傷。與其他針法比較，通督醒腦針法選擇焦氏言語(yǔ)一區(qū)、二區(qū)和三區(qū)、百會(huì)等穴位，言為心聲，心絡(luò)受阻可致言語(yǔ)不清和流涎，可起到醒腦開竅和舒經(jīng)活血的功效[24]。鄭晉才和張捷[25]研究表明顱腦損傷后意識(shí)障礙患者采用通督醒腦針法聯(lián)合高壓氧治療，可提高臨床療效，改善患者腦癱狀態(tài)，與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，采用通督醒腦針法聯(lián)合有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療小兒腦癱可更好地改善血清BDNF、NSE水平，提高臨床療效。