活血通督湯聯(lián)合按摩對退行性腰椎管狹窄癥患者相關(guān)血清炎癥介質(zhì)的影響

孫永欣 張志彬 安文濤 劉保強 暴俊義 李 強

(1 華北醫(yī)療健康集團峰峰總醫(yī)院普通外科，邯鄲，056000； 2 武安市中醫(yī)院骨科，武安，056300； 3 邯鄲市中心醫(yī)院泌尿外科，邯鄲，056000)

退變性腰椎管狹窄癥(Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS)屬于老年腰椎退行性疾病，是骨科門診常見病，發(fā)病率一般會隨著年齡增長而增加，僅次于腰椎間盤突出癥。該病病因有內(nèi)因和外因，內(nèi)因為后天腎氣虛衰，先天腎氣不足，外因為外傷勞損致氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，這些內(nèi)外因是造成腰腿疼痛的中醫(yī)病機[1]。中醫(yī)治療常以強筋壯骨、補益肝腎、止痛除痹為主[2]?；钛ǘ綔珓t擁有活血化瘀、理氣活血、利水消腫、通經(jīng)活絡(luò)、通利督脈、祛邪除痹、行氣止痛的作用，標(biāo)本兼治，有化瘀通督、理氣活血之效[3]。按摩可利用拉、搖等動作，糾正偏歪棘突，糾正脊柱失衡，放松腰間肌肉，解除肌肉緊張，繼而改善局部血液循環(huán)，提高療效[4-5]。但關(guān)于活血通督湯聯(lián)合按摩治療退行性腰椎管狹窄癥方面的文獻(xiàn)較為少見，因此本研究旨在分析活血通督湯聯(lián)合按摩對退行性腰椎管狹窄癥血清炎癥介質(zhì)的影響，為探究效果更好、臨床應(yīng)用價值更高的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月華北醫(yī)療健康集團峰峰總醫(yī)院收治的退變性腰椎管狹窄癥患者80例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。觀察組中男23例，女17例；年齡52～77歲，平均年齡(65.13±6.79)歲；平均病程(2.96±0.84)年；混合型16例、周圍型14例、中央型10例；L3-411例、L4-517例、L5-S112例。對照組中男24例，女16例；年齡53～79歲，平均年齡(66.04±6.59)歲；平均病程(3.02±0.85)年；混合型17例、周圍型14例、中央型9例；L3-410例、L4-518例、L5-S112例；2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審批號：20200809)，患者均已簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)符合《腰椎管狹窄癥》《骨科診療常規(guī)》和相關(guān)文獻(xiàn)中關(guān)于退變性腰椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-8]1)臨床表現(xiàn)為反復(fù)的腰腿痛伴下肢放射疼痛，雙下肢麻木、無力等，典型的間歇性跛行，持續(xù)步行距離<500 m；2)雙側(cè)跟、膝腱反射減退，直腿抬高試驗呈陽性，腰椎過伸試驗呈陽性；3)影像學(xué)檢查：X線、CT、MRI檢查可見脊柱生理弧度改變，椎弓根肥大、內(nèi)聚，假性錐體滑移。滿足以上3項即可確診。

1.2.2 中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]患者見腰痛，痛有定處，腰部板硬，不耐久坐，下肢麻木，神疲無力，面色少華，舌質(zhì)瘀紫，脈弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合以上1.2中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；2)無明顯外傷，且存在慢性腰痛史的患者；3)無認(rèn)知功能障礙，能夠配合研究的患者；4)對本研究所用藥物未出現(xiàn)任何過敏反應(yīng)的患者；5既往未有過相關(guān)治療的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)伴有其他較為嚴(yán)重的內(nèi)科疾病的患者；2)近期接受過其他藥物或手術(shù)治療的患者；3)合并惡性腫瘤的患者；4)妊娠及哺乳期婦女；5)伴有嚴(yán)重腎、肺、心、腦等臟器功能受損的患者；6)因其他疾病或意外事故導(dǎo)致的局部或全身性殘疾的患者；7)合并脊柱側(cè)彎、腰椎間盤突出癥、強直性脊柱炎等其他類型疾病的患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)臨床資料不全的患者；2)中途失訪的患者；3)過敏體質(zhì)的患者；4)認(rèn)知功能障礙的患者；5)自然脫落的患者。

1.6 治療方法 對照組患者給予按摩治療，并口服塞來昔布膠囊和甲鈷胺片。1)按摩治療，患者呈俯臥位，首先對其腰部軟組織以點、揉、按等手法進(jìn)行按摩，之后以同樣的手法沿脊柱兩側(cè)自下而上按摩其背、腰、臀以及小腿部3～5遍，放松身體，重點掌揉其腰背部及患者感受疼痛的部位。隨后囑患者放松身體，選擇患者的腎俞、委中、承扶、承山等穴位進(jìn)行點揉，每個穴位1～2 min，力度隨患者的疼痛程度變化。隨后將患者的左踝關(guān)節(jié)置于右腿委中穴處，按壓股外側(cè)肌及臀大肌，左右交替，5 min/次，最后將患者腳踝按向臀大肌方向，以此牽拉股四頭肌，左右交替，5 min/次，重復(fù)3次。2)口服塞來昔布膠囊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20191128)，0.2 g/次，1次/d；3)口服甲鈷胺膠囊(江蘇德源藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20180713)，0.5 mg/次，3次/d。治療1個月。

觀察組患者則給予活血通督湯聯(lián)合按摩治療，按摩治療方法與對照組相同?；钛ǘ綔幬锝M成：當(dāng)歸12 g、黃芪18 g、赤芍12 g、沒藥9 g、丹參18 g、地龍10 g、澤蘭12 g、鹿角膠18 g、杜仲10 g、蘇木12 g、狗脊12 g，用水煎制，去渣取汁200 mL，平分為2份，分別于早晚餐后0.5 h服用，治療1個月。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 血清炎癥介質(zhì) 于清晨患者空腹?fàn)顟B(tài)抽取外周靜脈血液6 mL，3 000 r/min，離心半徑13 cm，離心10 min，靜置后取上清液，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定白細(xì)胞介素-1α(Interleukin-1α,IL-1α)、血清腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(Monocyte Chemotactic Protein-1,MCP-1)，試劑盒均由武漢賽培生物提供，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.7.2 治療前后腰椎功能變化情況 治療前及治療后，采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分評價患者的腰椎功能，主要涉及自覺癥狀、日常生活動作、臨床檢查等方面，JOA評分根據(jù)腰椎功能給予0～4分，分?jǐn)?shù)與腰椎功能呈正比，分?jǐn)?shù)越高患者腰椎功能障礙越輕[10]。

1.7.3 腰椎疼痛程度 采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估患者腰椎疼痛情況，0～10分代表患者疼痛程度，0分無痛，10分劇痛，評分與腰椎疼痛程度成反比，分值越高說明腰椎疼痛越嚴(yán)重[11]。

1.7.4 腰椎功能障礙變化情況 采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評分評估患者的功能障礙，重點對步行、坐位、生活自理、疼痛強度、站立等10個項目進(jìn)行評價，每個項目評分為0～5分，總分50分，評分與功能障礙成正比，分值越高說明患者的功能障礙越嚴(yán)重[12]。

1.7.5 臨床藥物安全性 比較2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，主要涉及惡心嘔吐、血壓下降、頭痛。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對臨床療效進(jìn)行判定[9]。痊愈：肢體功能基本正常，疼痛癥狀消失。好轉(zhuǎn)：肢體功能改善，疼痛明顯減輕。無效：肢體功能、疼痛均無明顯改善。有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組有效率為92.50%，對照組為75.00%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 2組患者治療前后血清炎癥介質(zhì)水平比較 治療前，2組患者IL-1α，TNF-α，MCP-1水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，2組患者IL-1α，TNF-α，MCP-1水平均降低，且觀察組IL-1α，TNF-α，MCP-1水平均低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后血清炎癥介質(zhì)水平比較

2.3 2組患者治療前后JOA、VAS、ODI評分比較 治療前，2組患者JOA、VAS、ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，2組患者JOA評分顯著升高，且觀察組JOA評分高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組患者VAS、ODI評分均顯著降低，且觀察組患者VAS、ODI評分低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后JOA、VAS、ODI評分比較分)

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

退行性腰椎管狹窄屬于骨科常見疾病，其發(fā)病率一般會隨著年齡增長而增加，主要是纖維組織增生造成神經(jīng)根管長徑比正常者更小的疾病[13]。目前，退行性腰椎管狹窄具體發(fā)病機制尚不明確，研究認(rèn)為，其發(fā)病與血液循環(huán)障礙、壓迫、炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)[14]。近年來，由于中醫(yī)藥應(yīng)用范圍不斷拓寬，中醫(yī)藥在退行性腰椎管狹窄癥治療方面，也得到了一定程度的認(rèn)可[15]。中醫(yī)認(rèn)為腰椎管狹窄癥是由于血脈不通、筋骨失養(yǎng)、血液瘀積等造成的，而活血通督湯中的丹參、黃芪等具有止痛、活血化瘀之效，當(dāng)歸具有鎮(zhèn)痛緩解的作用，烏藥、蘇木止痛祛寒，地龍可促進(jìn)經(jīng)脈暢通，杜仲、鹿角膠對肝腎功能改善有較好的效果[16-20]。按摩能調(diào)節(jié)深層肌肉張力的穩(wěn)定性，疏經(jīng)通絡(luò)，有利于消除水腫及炎癥，亦能增強腰部各解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，加速血液循環(huán)，使腰部肌肉恢復(fù)彈性[21]。

本研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率顯著高于對照組。徐海斌和段智霞[22]研究結(jié)果亦表明，手法按摩聯(lián)合其他療法相比單一治療，改善退行性腰椎管狹窄的臨床癥狀更為顯著，臨床療效更好。分析與活血通督湯和按摩治療，一個從內(nèi)調(diào)和血液循環(huán)，舒筋活絡(luò)，另一個通過手法的轉(zhuǎn)換，從外促進(jìn)病情的恢復(fù)，二者聯(lián)合內(nèi)外兼治，能更好地幫助病情恢復(fù)。有研究表明活血通督湯治療后實驗大鼠的肢體運動功能改善，損傷的淤血面積減少，且損傷的神經(jīng)細(xì)胞逐漸恢復(fù)[23]。本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組血清IL-1α，TNF-α，MCP-1顯著低于對照組。有研究表明，炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)神經(jīng)并對神經(jīng)末梢造成炎癥刺激，產(chǎn)生疼痛的癥狀[24]。此外，血清TNF-α是造成神經(jīng)根損傷最重要的炎癥介質(zhì)，會損傷軸索和髓鞘，有直接的神經(jīng)毒性，也能促進(jìn)炎癥介質(zhì)合成，在局部、全身炎癥反應(yīng)早期影響甚廣，可促使最初的炎癥信號進(jìn)一步擴大[25]。MCP-1屬于趨化因子家族的成員，能夠?qū)淋巴細(xì)胞聚集至炎癥部位，亦能使炎癥細(xì)胞向病變組織聚集，引起炎癥反應(yīng)、機體疼痛[26]。IL-1α則能誘發(fā)炎癥反應(yīng)，刺激前列腺素E等致痛因子產(chǎn)生，屬于重要的炎癥介質(zhì)，還可刺激神經(jīng)根的脊神經(jīng)，造成患者腰部疼痛，提高患者對疼痛的敏感性[27]。在治療后相關(guān)炎癥介質(zhì)水平均下降，與王新剛等[28]的臨床研究結(jié)果相似，則表明活血通督湯聯(lián)合按摩治療退行性腰椎管狹窄癥可以抑制患者體內(nèi)異常的炎癥反應(yīng)，作用機制是活血通督湯中的成分黃芪、當(dāng)歸、澤蘭以及蘇木能起到解毒清熱、瀉火燥濕的作用，且丹參能夠在祛瘀的同時，促進(jìn)新生細(xì)胞以及組織的恢復(fù)，而沒藥作為中國傳統(tǒng)的活血化瘀止痛藥物，具有散瘀定痛、消腫生肌的功效，有效降低炎癥介質(zhì)水平[29-30]。

另一方面，本研究結(jié)果顯示：治療后觀察組JOA評分顯著高于對照組，觀察組VAS、ODI評分顯著低于對照組，與張彥軍等[3]研究結(jié)果相似。提示活血通督湯聯(lián)合按摩治療能更好地改善患者的腰椎功能，減輕臨床癥狀，同時能有效緩解疼痛，促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù)。通督活血湯具有益精填髓、通督活血之效，是治療退行性腰椎管狹窄癥的經(jīng)典方劑，效果明顯。而按摩又能通過推拿、按壓患者穴位和特定部位等，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥及水腫吸收，發(fā)揮解痙止痛、活血化瘀之效，并且可以降低肌張力，達(dá)到緩解肌肉緊張痙攣的目的。此外，研究結(jié)果顯示2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，說明活血通督湯聯(lián)合按摩安全性較高，值得臨床推廣。不足之處是本研究例數(shù)較少，2組患者的臨床治愈率不是很理想，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，活血通督湯聯(lián)合按摩可有效抑制患者體內(nèi)異常的炎癥反應(yīng)，緩解患者疼痛癥狀，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，臨床療效及安全性較好。