腦膠質(zhì)瘤臨床誤診分析

李 旭，陳 智

腦膠質(zhì)瘤是起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的一類顱內(nèi)最常見的彌漫浸潤(rùn)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性惡性腫瘤，在所有原發(fā)性腦腫瘤中發(fā)生率最高(40%～50%)[1]，且預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率高。腦膠質(zhì)瘤可發(fā)生于任何年齡段人群但以青壯年高發(fā)，且無明顯性別差異，多為亞急性、進(jìn)行性加重，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、精神癥狀、視力障礙等顱內(nèi)壓升高癥狀，因腫瘤壓迫、浸潤(rùn)、破壞腦組織引起的肢體癱瘓、抽搐、癲癇等局灶性癥狀，以及皮質(zhì)脊髓束受累、智力減退或癡呆等[2]。因本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與其他顱內(nèi)占位性病變有相似之處，加之部分接診醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，行組織病理學(xué)檢查前有誤診為顱內(nèi)其他疾病的可能?，F(xiàn)回顧分析我院2018年2月—2020年3月收治的腦膠質(zhì)瘤79例的病例資料，其中初期曾誤診11例(13.92%)，本文總結(jié)腦膠質(zhì)瘤的臨床特點(diǎn)、誤診原因及防范誤診措施，以期減少此類情況的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組中男6例，女5例；年齡11～71(32.21±8.63)歲，其中<30歲4例，30～40歲5例，>40歲2例；病程1～9(4.16±1.70)個(gè)月；腫瘤部位：右側(cè)基底節(jié)區(qū)9例，左側(cè)頂葉、左側(cè)顳葉海馬區(qū)各1例。3例有頭部外傷史，均無煙酒嗜好，無高血壓病、冠心病、糖尿病、高脂血癥史。誤診為急性播散性腦脊髓炎4例發(fā)病前有上呼吸道感染史。

1.2癥狀體征 11例均有頭痛、惡心、嘔吐，頭痛呈發(fā)作性，每次持續(xù)約1 h，可自行緩解，每日發(fā)作1～2次，發(fā)作過程相似；受累肢體乏力、感覺和運(yùn)動(dòng)障礙7例；表情淡漠6例，癲癇發(fā)作及視物模糊各2例，意識(shí)障礙伴吞咽困難1例。11例均雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，視力及聽力正常；口角斜7例，均肌腱反射無異常、病理反射未引出。11例心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音清，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。觸及淺表淋巴結(jié)增大4例。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高[(19.8～32.6)×109/L]4例，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性1例；尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜檢測(cè)、風(fēng)濕免疫分析均未見顯著異常。3例眼底檢查示視乳頭輕度水腫；7例心電圖示：竇性心律，肺性P波，電軸右偏。4例腦脊液檢查示：顱壓升高(200～242 mmH2O)，余無異常。

1.4影像學(xué)檢查 誤診為急性腦梗死7例心臟B超檢查示：右心擴(kuò)大；頭顱CT檢查示：右側(cè)大腦基底核區(qū)有多個(gè)點(diǎn)片狀低密度病灶影，邊緣較清晰，腦溝、腦裂加深增寬，腦室擴(kuò)大；頭顱MRI示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)見等低T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，F(xiàn)LAIR像呈高信號(hào)，彌散加權(quán)成像可見擴(kuò)散受限。誤診為急性播散性腦脊髓炎4例頭顱MRI示：左側(cè)頂葉、左側(cè)顳葉海馬區(qū)、右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見多發(fā)片狀稍長(zhǎng)T2、稍長(zhǎng)T1信號(hào)影，彌散加權(quán)成像未見明顯高信號(hào)。

1.5誤診誤治情況 11例中4例根據(jù)急性發(fā)病，有前驅(qū)上呼吸道感染史，主要癥狀為頭痛、嘔吐、表情淡漠，顱壓升高，頭顱MRI示顱內(nèi)多發(fā)片狀稍長(zhǎng)T2、稍長(zhǎng)T1信號(hào)，考慮急性播散性腦脊髓炎。給予甘露醇及甘油果糖氯化鈉降顱壓，甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg/kg、醋酸潑尼松片2 mg/kg沖擊治療。余7例因尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜檢測(cè)、風(fēng)濕免疫分析、腦脊液檢查未見顯著異常，頭顱CT及MRI示右側(cè)基底節(jié)區(qū)多個(gè)點(diǎn)片狀低密度病灶或信號(hào)影，初步診斷急性腦梗死，給予丁苯肽氯化鈉注射液促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放，依達(dá)拉奉注射液清除氧自由基，阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片降脂及穩(wěn)定斑塊等治療。誤診時(shí)間1～3個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1確診經(jīng)過 誤診為急性播散性腦脊髓炎4例經(jīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療3個(gè)療程后，頭痛、嘔吐等癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱MRI卻無好轉(zhuǎn)，停用糖皮質(zhì)激素后1個(gè)月癥狀反復(fù)，遂轉(zhuǎn)至我院神經(jīng)外科行腦穿刺組織病理學(xué)檢查。誤診為急性腦梗死7例，經(jīng)相應(yīng)藥物治療后癥狀發(fā)作不緩解，自覺肢體無力癥狀加重，復(fù)查頭顱MRI示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)見結(jié)節(jié)狀、團(tuán)片狀高低混雜信號(hào)，F(xiàn)LAIR像變化不著，周圍見環(huán)形低信號(hào)影及片狀水腫帶包繞，增強(qiáng)掃描見環(huán)形強(qiáng)化，考慮為腦膠質(zhì)瘤，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)我院神經(jīng)外科行腦穿刺組織病理學(xué)檢查。11例腦組織病理學(xué)檢查均發(fā)現(xiàn)，病灶組織主要由彌漫分布的膠質(zhì)樣細(xì)胞組成，細(xì)胞密度較大，核中度異型，可見核分裂象，部分區(qū)域壞死，間質(zhì)小血管顯著增生；免疫組織化學(xué)染色示：EGFR、GFAP、MAP、Vim均陽(yáng)性，Ki-67、P53、NeuN部分陽(yáng)性，CD34、EMA、NF、S-100及IDH-1均陰性。遂診斷為腦膠質(zhì)瘤，均為星形細(xì)胞瘤，WHO分級(jí)為Ⅱ級(jí)9例、Ⅳ級(jí)2例。

2.2治療及預(yù)后 誤診為急性播散性腦脊髓炎4例確診后均經(jīng)手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后輔助放化療，癥狀緩解；3個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI，多發(fā)異常信號(hào)消失；隨訪1年無復(fù)發(fā)。誤診為急性腦梗死7例確診后均予開顱手術(shù)治療，但術(shù)中見腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤組織致密堅(jiān)韌，且病灶累及范圍較大，切除較困難，與患者家屬充分溝通后結(jié)束手術(shù),并行放化療;隨訪1年3例失訪，2例死亡，2例病情穩(wěn)定，目前尚在隨訪中。

3 討論

3.1疾病概述 腦膠質(zhì)瘤起源于神經(jīng)間質(zhì)細(xì)胞，為神經(jīng)系統(tǒng)最常見原發(fā)性惡性腫瘤，約占全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的80%，可發(fā)生于任何年齡但多發(fā)于青壯年，且無性別差異[3]，本組發(fā)病年齡以30～40歲人群為主，占45.45%。腦膠質(zhì)瘤包括星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤等[4]，以星形細(xì)胞瘤占比最大，達(dá)70%，本文誤診的11例中均為星形細(xì)胞瘤。腦膠質(zhì)瘤常呈慢性或亞急性起病，癌灶呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，周圍2 cm內(nèi)組織常被累及[5]。腦膠質(zhì)瘤經(jīng)治療可暫緩癥狀，但病情逐漸加重，病死率較高，文獻(xiàn)報(bào)道其5年病死率居全身腫瘤第3位，僅次于胰腺癌和肺癌[6]。

3.2臨床特點(diǎn) 腦膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓升高及神經(jīng)功能缺失癥狀體征，包括癲癇、頭暈頭痛、惡心嘔吐、受累肢體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙、偏癱、精神異常、表情淡漠、視物模糊等[7]，但因病灶范圍大，臨床表現(xiàn)多種多樣，以頭痛、惡心嘔吐為首發(fā)癥狀就診者多見，嘔吐常呈噴射狀。腦膠質(zhì)瘤CT表現(xiàn)為：①不均勻低密度灶影，邊緣較清晰；②無出血、壞死，內(nèi)可見血液密度影；③部分瘤內(nèi)有鈣化；④瘤周無水腫或僅輕度水腫；⑤增強(qiáng)掃描一般不強(qiáng)化或部分不規(guī)則強(qiáng)化[8]。MRI平掃見病灶呈彌漫性浸潤(rùn)信號(hào)，腦灰白質(zhì)區(qū)交界不清，呈低T1WI、高T2WI混雜信號(hào)，F(xiàn)LAIR像呈高信號(hào)，占位效應(yīng)不明顯；增強(qiáng)掃描見病灶區(qū)無強(qiáng)化或稍強(qiáng)化或進(jìn)展期強(qiáng)化。因本病臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變無特異性，極易誤診；當(dāng)顱內(nèi)病變呈多發(fā)或彌漫性分布不能明確診斷時(shí)，應(yīng)盡早行腦組織活檢[9]。

3.3鑒別診斷

3.3.1與急性播散性腦脊髓炎鑒別：急性播散性腦脊髓炎病變范圍廣，可累及腦和脊髓，腦灰白質(zhì)均可受累，且以腦白質(zhì)受累為主[10]。本病臨床表現(xiàn)多種多樣，中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRI改變是診斷該病的重要依據(jù)，MRI特點(diǎn)為彌漫性、邊緣欠清晰、大型病灶(直徑>1 cm)，主要累及腦白質(zhì)，T1WI呈低、等混合信號(hào)，T2WI序列和FLAIR像呈高信號(hào)[11]。而腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)特點(diǎn)為病灶呈不均勻低密度灶或混雜信號(hào)影，邊緣較清晰，無出血、壞死，內(nèi)可見血液密度影，部分瘤內(nèi)有鈣化，瘤周無水腫或僅輕度水腫，占位效應(yīng)不明顯；增強(qiáng)掃描一般不強(qiáng)化或部分強(qiáng)化[12]。二者鑒別需結(jié)合臨床并排除腫瘤、自身免疫性疾病、視神經(jīng)脊髓炎及顱內(nèi)感染所致脫髓鞘病變等疾病，必要時(shí)可行腦組織活檢以確診[13]。

3.3.2與急性腦梗死鑒別：急性腦梗死急性起病，病情進(jìn)展迅速，以老年人高發(fā)?；仡櫹嚓P(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)主要從2個(gè)方面鑒別急性腦梗死和腦膠質(zhì)瘤。①臨床特征：急性腦梗死急性起病，病程短，短期內(nèi)加重，治療后病情好轉(zhuǎn)；腦膠質(zhì)瘤多生長(zhǎng)緩慢，慢性起病，病程較長(zhǎng)，通常進(jìn)行性加重，瘤卒中時(shí)病情以緩慢進(jìn)展并突然加重為特征。②影像學(xué)特征：急性腦梗死發(fā)病部位常與病變血管分布一致，梗死區(qū)腦組織形態(tài)結(jié)構(gòu)基本正常；CT可見病灶邊界清晰，多呈扇形改變;MRI呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，F(xiàn)LARI像呈稍高信號(hào)，彌散加權(quán)成像擴(kuò)散受限，增強(qiáng)掃描可見腦回狀強(qiáng)化，隨時(shí)間推移強(qiáng)化可減弱或消失；治療后病灶會(huì)縮小或消失，最終好轉(zhuǎn)或變?yōu)槟X軟化灶[14]。而腦膠質(zhì)瘤病灶部位與血管分布無關(guān)，病灶呈彌漫性浸潤(rùn)表現(xiàn)，灰白質(zhì)交界不清，血管結(jié)構(gòu)少，且腫瘤鄰近腦組織結(jié)構(gòu)常受破壞，周圍腦水腫輕微或無水腫；CT平掃呈邊界不規(guī)則的均勻低密度影，增強(qiáng)掃描病灶無強(qiáng)化或稍強(qiáng)化或腫瘤進(jìn)展期強(qiáng)化，病灶隨時(shí)間推移可逐漸增大。

3.4誤診原因分析 腦膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)不典型，極易誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變、腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，本文誤診為急性播散性腦脊髓炎4例和急性腦梗死7例，回顧文獻(xiàn)資料總結(jié)誤診原因如下。

3.4.1接診醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，診斷思維定勢(shì)：接診醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，診斷思維定勢(shì)，未全面分析病情，對(duì)頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)單個(gè)占位性病變者易考慮腫瘤可能，但對(duì)表現(xiàn)為顱內(nèi)彌漫性病灶的腦膠質(zhì)瘤認(rèn)識(shí)不足，遇到此類就診者極易誤診[15]。本組誤診急性播散性腦脊髓炎4例急性起病，有前驅(qū)上呼吸道感染史，以頭痛、嘔吐、表情淡漠為主要癥狀，腦脊液檢查示壓力升高，頭顱MRI示腦內(nèi)彌漫性、多發(fā)異常信號(hào)，接診醫(yī)生認(rèn)為此病例為非典型的占位性病變表現(xiàn)，遂結(jié)合上述檢查結(jié)果初步診斷為急性播散性腦脊髓炎。

3.4.2被初診疾病治療后病情好轉(zhuǎn)結(jié)果迷惑，未仔細(xì)分析影像學(xué)改變：本組誤診為急性播散性腦脊髓炎患者按相關(guān)疾病治療后癥狀改善，考慮治療有效，但未充分分析頭顱MRI表現(xiàn)未明顯改善的原因，與常見的急性播散性腦脊髓炎表現(xiàn)不符合，患者停用糖皮質(zhì)激素后1個(gè)月癥狀反復(fù)，此時(shí)才考慮到急性播散性腦脊髓炎大多為單相型病程，再發(fā)率低，且糖皮質(zhì)激素沖擊治療后影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)有所改善，故而懷疑原有診斷，行腦組織活檢后確診為腦膠質(zhì)瘤。

3.4.3過分依賴影像學(xué)檢查結(jié)果：影像學(xué)檢查是診斷腦膠質(zhì)瘤的重要手段。CT和MRI是目前應(yīng)用最廣泛的無創(chuàng)性腦腫瘤診斷技術(shù)，可做出定位、定性診斷，但又有其局限性。本組9例低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤因生長(zhǎng)緩慢，血管結(jié)構(gòu)少，邊界清，周圍腦水腫輕微或無腦水腫，占位效應(yīng)不明顯，影像學(xué)檢查呈邊界不規(guī)則的均勻低密度病灶影或信號(hào)，接診醫(yī)師若過度依賴影像學(xué)檢查結(jié)果極易誤診為其他顱內(nèi)疾病[16]。

3.5防范誤診措施 ①臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)收集患者病史資料，仔細(xì)分析病情，認(rèn)真鑒別診斷，拓寬診斷思維，避免誤漏診。②注重影像學(xué)的異病同影現(xiàn)象，對(duì)顱內(nèi)占位性病灶，除關(guān)注病灶區(qū)信號(hào)特點(diǎn)外，還應(yīng)綜合分析病灶的大小、形態(tài)、周圍信號(hào)特點(diǎn)及鄰近腦組織結(jié)構(gòu)受壓等改變[17]，切勿過度相信頭顱CT/MRI檢查結(jié)果，必要時(shí)行腦組織活檢以明確診斷。③接診頭暈頭痛、惡心嘔吐、單肢乏力或不適、表情淡漠、記憶力下降、視力視野障礙患者，按炎癥性疾病治療效果不佳均應(yīng)考慮腦膠質(zhì)瘤等顱內(nèi)占位性病變可能[18]。④注意動(dòng)態(tài)追蹤患者病情變化，當(dāng)按初診疾病治療無效時(shí)，要進(jìn)一步行MRI或腦組織活檢，及時(shí)尋找病因修正診斷及治療方案。

3.6治療及預(yù)后 目前，腦膠質(zhì)瘤的治療方法包括手術(shù)、放化療及靶向治療、腫瘤電場(chǎng)治療等，而最終采用何種治療手段要綜合患者功能狀態(tài)、腫瘤部位、惡性級(jí)別等多種因素考量，從而制定個(gè)體化綜合治療方案[19]。有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)治療后WHO分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)腦膠質(zhì)瘤患者中位生存期為8～10年，WHO分級(jí)Ⅲ級(jí)腦膠質(zhì)瘤患者中位生存期為3～4年[20]。且腦膠質(zhì)瘤很難根治，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)后應(yīng)根據(jù)患者功能狀況考慮再次手術(shù)、放化療等。本組中4例經(jīng)手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后輔助放化療，隨訪1年無復(fù)發(fā)；7例因病灶累及范圍較大，切除較困難，故與患者家屬充分溝通后結(jié)束手術(shù)行放化療，隨訪1年3例失訪,2例死亡,2例病情穩(wěn)定，目前尚在隨訪中。11例均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

綜上，腦膠質(zhì)瘤患者以頭暈頭痛、惡心嘔吐、受累肢體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙、偏癱、精神異常、表情淡漠、視物模糊等為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)多樣，若影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性、多發(fā)性病變時(shí)，極易誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變、腦血管疾病，當(dāng)?shù)湍曩Y接診醫(yī)生遇到此類表現(xiàn)患者時(shí)，若按初診疾病治療后效果不佳，應(yīng)考慮到腦膠質(zhì)瘤可能，盡早行腦組織活檢以確診。