新型上頜竇內提升手術方法及其生物材料應用的研究進展

宮月君 綜述，李 寶，馬改蘭，陳 曦，劉 瀟，郭 濤 審校

(1.新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院口腔科，新疆 烏魯木齊 830011；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院口腔科，山東 濟南 250011)

對上頜后牙缺失患者種植已成為一種常規(guī)的修復方式，但對上頜后牙區(qū)而言，種植修復常常會面臨骨量不足的問題，許多患者上頜后牙區(qū)牙槽嵴高度只有0.8～6 mm，而解決垂直骨量不足最常見的手術方法為上頜竇提升[1]。上頜竇提升分為上頜竇外提升和上頜竇內提升。上頜竇外提升可增加足夠的骨量，但對患者而言，手術創(chuàng)傷較大，手術費用較高。術中可發(fā)生黏膜出血、穿孔以及種植體進入上頜竇。術后并發(fā)癥包括植骨的感染、上頜竇炎、移植物的暴露或植骨材料不足等。此外，上頜竇存在副溝等特殊解剖結構，會增加手術的風險。1986年TATUM[2]第一次提出從牙槽嵴頂入路行上頜竇底提升，也稱為穿牙槽嵴頂上頜竇提升技術或上頜竇底沖頂術。傳統(tǒng)上頜竇內提升使用頂端鋒利且凹形的骨鑿,用錘擊的方法將上頜竇底骨板折斷(青枝骨折)，將上頜竇底黏膜和骨板同時頂起，達到提升竇底骨壁和黏膜的目的。該方法術中對患者頭部振動較大，嚴重者可造成輕微腦震蕩[3]。相對而言，上頜竇內提升不存在上頜竇外提升的問題，但上頜竇內提升在盲視的情況下對術者的經(jīng)驗和先進的手術器械而言更重要。目前，國內外越來越多的新方法和新器械被用于上頜竇內提升術[1]。國內外專家已提出了新型上頜竇提升的方法，如器械直接備孔法、超聲水壓法、球囊提升法[4]等，但對上頜竇提升應用的生物材料一直存在爭議，現(xiàn)將新型上頜竇內提升的手術方法及生物材料的應用綜述如下。

1 手術方法

1.1器械直接備孔法 器械直接備孔法是指確定術區(qū)后在不翻瓣的情況下直接用先鋒鉆穿透黏骨膜，預備窩洞，依次擴孔[5]，其預備深度為種植體長度加黏骨膜厚度。目前，已在非翻瓣下用大直徑骨鉆鉆頭行極差式內提升術[6]。該手術方式相對于傳統(tǒng)方式減少了手術時間，降低了患者對傳統(tǒng)復雜的上頜竇提升術的恐懼，減少了患者術后疼痛。但在非直視下手術時黏膜上皮等組織如未完全去除，造成上頜竇底黏膜穿孔風險較高，目前，避免上頜竇底黏膜穿孔的方法一是在顯微鏡下操作，使用手術器械將竇底抬高5 mm而不會引起穿孔；二是通過術前錐形束CT檢查精準測量剩余牙槽骨的高度和寬度，并使用超聲骨刀創(chuàng)造一個薄的上頜竇底，減少竇底的破壞，防止鉆頭與上頜竇黏膜之間的直接接觸[7]，而且超聲手術工具的使用也可防止軟組織損傷。

1.2超聲水壓法 超聲水壓法是采用特殊的系統(tǒng)和液壓提升上頜竇底[8]。目前,主要應用上頜竇內提升工具盒(CAS-KIT工具盒)即上頜竇水囊沖壓內提升，將該工具盒的液壓升降機插入鉆孔，輕輕將2～3 mL生理鹽水注入上頜竇底處，從而抬高上頜竇黏膜，然后將鹽水抽回注射器中完成上頜竇內提升，最后可用CAS-KIT裝置的液壓泵根據(jù)鼻部是否有水通過檢測上頜竇黏膜穿孔情況[9]。為避免竇底穿孔應考慮每例患者的具體情況，如竇膜的厚度、竇底的斜率和寬度，以及上頜竇間隔的存在等，慢速輸液設置為0.1 mL/s，鹽水總輸注限制在小于或等于5 mL也能有效避免竇膜穿孔[10]。在較多的研究中發(fā)現(xiàn)，應進一步研究最佳的、個性化的輸液速度和水壓[9]。因此應注意突破上頜竇底壁時采取直徑更大的麻花鉆[11]。根據(jù)骨質不同每次加大的麻花鉆直徑而不同，根據(jù)水壓分布情況，由于所有的水壓均指向正在形成的“帳篷”的頂端，因此，竇膜仍存在發(fā)生穿孔的風險。為使合適的靜水壓力均勻分布，有學者引入了“可控靜水竇抬高”，由于是在一個封閉系統(tǒng)中，使上頜竇黏膜的每平方毫米均受到等量的靜壓力。而靜水壓力的值則由外科醫(yī)師仔細控制，并由壓力計持續(xù)監(jiān)測，以避免過度壓力導致膜的穿孔[12]。使用CAS-KIT的優(yōu)點是其有一個阻塞系統(tǒng)，可最大限度地減少膜的意外穿孔。更重要的是液壓系統(tǒng)，因其能充分和安全地分離上頜竇底黏膜。松質骨的形成及其向皮質骨的轉變應從骨壁開始，并向移植物的中心區(qū)域推進。膜的廣泛脫離增加了暴露的骨表面積，增加了成骨量。最近研究表明，在綿羊模型中如使用液壓而不是氣動球囊壓力，提高上頜竇黏膜的平均壓力要低得多，使液壓系統(tǒng)更加安全[13]。與傳統(tǒng)上頜竇提升器械比較，超聲水壓提升系統(tǒng)能將植入物周圍的上頜竇黏膜提升到更大的程度，采用該系統(tǒng)可填充更多的骨移植材料。用大量的骨移植材料可在較長時間內增加種植體的穩(wěn)定性[14]。液壓提升時鹽水過多也會導致竇膜過高,與骨移植材料的分散有關。超聲水壓提升法目前在非直視下操作，有不易發(fā)現(xiàn)上頜竇底黏膜小穿孔的缺點。但未來的臨床試驗需在更廣泛的范圍內評估這項技術的有效性。

1.3球囊提升法 微創(chuàng)竇膜球囊提升法是作為一種創(chuàng)傷較小的鼻竇底抬高手術引入的技術[14]。最近有學者開發(fā)了一種使用氣囊導管進行上頜竇提升的微創(chuàng)技術——氣囊提升-控制系統(tǒng)，允許通過一個小的、圓形的骨上入路引入骨移植物，從而避免了掀起寬的皮瓣[18]。KFIR等[19]后來將此技術命名為微創(chuàng)竇膜球囊提升法。TALLARICO等[9]提出了一種微創(chuàng)上頜竇提升手術，使用專用水力提升上頜竇的種植設備，該設備可同時進行上頜竇提升、植入種植體和骨移植材料。在應用球囊提升法進行竇底提升時最常見的術中并發(fā)癥為竇膜撕裂，其上頜竇黏膜穿孔率為0～21.32%，中位6.76%。一些作者論證了竇膜穿孔的原因，可能是由于過快膨脹的球囊、球囊破裂和手術中竇底骨折造成的。然而在微創(chuàng)方法下如沒有內窺鏡很難準確診斷上頜竇黏膜的穿孔。因此，應仔細解釋這些研究中的穿孔速率，并準確處理用于檢測穿孔的測試[20]。對實施該手術的外科醫(yī)師而言，重要的一點是在每個手術步驟后通過內窺鏡、Valsalva操作或直視下用生理鹽水抽吸檢查膜的完整性，并準確報道穿孔原因。臨床研究指出，可通過數(shù)字化軟件、術前評估和設計、規(guī)劃路徑等明顯提升術后種植體位置的精準度，降低術中并發(fā)癥發(fā)生率，并增加種植體成功率。術前對上頜后牙位置的準備把握對手術實施具有重要意義。同時，為上頜竇內提升同期植入植體奠定了可靠的理論基礎依據(jù)[21]。

2 生物材料

不同類型的生物材料已被用于上頜竇內提升，包括自體移植、同種異體移植、異種移植、同種異體移植和生長因子，而理想移植材料的選擇一直存在爭議。

同種異體骨移植物是取自與移植物受體同種的尸體，是一種骨傳導材料，也作為骨骼再生的空間維持支架[22]。通過去除移植物的礦化部分，創(chuàng)造具有高濃度骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)和其他骨特異性蛋白的材料，可提高其成骨能力。病原體和抗原的消除導致生長因子數(shù)量顯著減少。

異體移植材料可以是合成材料如聚合物、硫酸鈣、羥基磷灰石和磷酸鈣，也可以是自然生成的材料，如珊瑚和藻類衍生的羥基磷灰石。同種異體移植材料通常被認為是單純的骨傳導材料，沒有骨誘導特性。有研究表明，其單獨使用或與其他移植材料一起使用是有效的[23]。生長因子和干細胞的使用可能會影響移植物的成熟時間，但需進一步的臨床研究檢驗其益處。

組織工程材料也被用于上頜竇內提。BMP-2是一種已被測序并作為重組人(rh)蛋白重建的蛋白。47rhBMP-2提高了上頜竇內提升手術中骨的質量和數(shù)量[8]。有研究表明，其使用導致狗的骨缺損形成更多，也有更大的骨種植體接觸[24]。然而，KAO等[25]研究表明，與異種移植物和rhBMP-2混合比較，單獨的異種移植物可使上頜竇產(chǎn)生更多的新骨。

由于上頜竇黏膜升高后上頜竇會隨時間推移而重新充氣，各種生物材料被應用旨在對抗這種再充氣。有研究表明，無論是小的還是大的異種移植顆粒在竇內不同區(qū)域觀察到相似的骨傳導性能和相似的新骨比例。因此，無論是小顆粒還是大顆粒的去骨蛋白牛骨基質異種移植均可以被推薦用于上頜竇提升[26]。

3 結語與展望

隨著口腔解剖及種植理論的深入研究，伴隨著種植材料和器械的發(fā)展上頜竇內提升術為避免黏膜穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生不僅在手術方法上有所改進，在器械上也有所改進，最新研究發(fā)現(xiàn)，內窺鏡及改良環(huán)鉆在上頜竇內提升的應用使手術更加的微創(chuàng)和便利，較小的術中和術后并發(fā)癥，以及種植長效穩(wěn)定性是廣大醫(yī)師和患者最關注的話題[8]。目前，上頜后牙區(qū)骨量不足的問題逐漸凸顯口腔種植領域流行的理念：“KISS”(keep it simple and short)原則，即微創(chuàng)、舒適化原則。在解決該問題時可應用短種植體，但短種植體在短期內顯示有效，其缺乏長期研究的支持。

上頜竇內提升雖然有一些相對的禁忌證，但幾乎沒有絕對的禁忌證。目前，上頜竇內提升術已是一種非?？煽康姆桨钢?，其結果是可以預測的，可根據(jù)患者自身條件選擇合適的的方式解決骨量不足的問題[27]。目前，簡單、微創(chuàng)的手術方式越來越多地被患者認可，未來也將會出現(xiàn)更加微創(chuàng)、效果更加長久的方法，也是臨床醫(yī)師今后努力的方向。