腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)消化道重建的歷史與現(xiàn)狀

王道榮，王偉

0 引言

自從1994年Kitano等[1]首次報道腹腔鏡輔助胃切除術(shù)（laparoscopic gastrectomy,LAG）治療早期胃癌以來，腹腔鏡胃癌手術(shù)在世界范圍內(nèi)快速發(fā)展。手術(shù)的切除范圍從部分胃切除擴展到全胃切除，淋巴結(jié)清掃范圍從D1發(fā)展至標(biāo)準(zhǔn)D2根治，消化道重建從小切口輔助逐步轉(zhuǎn)向完全腹腔鏡下消化道重建。近年來高質(zhì)量臨床研究的開展也加快了腹腔鏡胃癌外科數(shù)據(jù)化進程，針對遠(yuǎn)端胃切除,韓國KLASS-01研究[2]、日本的JCOG0912研究[3]及中國的CLASS-01[4]研究為腹腔鏡技術(shù)在遠(yuǎn)端胃癌中的應(yīng)用提供了最高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。而對于全胃切除，我國的CLASS 02[5]研究及韓國的KLASS 03研究[6]也為世界范圍的腹腔鏡下全胃切除提供權(quán)威的證據(jù)基礎(chǔ)。不同于腹腔鏡遠(yuǎn)端胃及全胃切除，腹腔鏡近端胃切除指征較嚴(yán)格，根據(jù)日本胃癌學(xué)會2018年《日本胃癌治療指南》[7]及我國近端胃消化道重建共識[8]，早期胃上部癌，若行R0切除后能保留遠(yuǎn)端1/2以上殘胃者，推薦行近端胃切除術(shù)。在腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)中，因賁門區(qū)特殊的解剖位置和生理功能，消化道重建作為腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)的重要組成部分在一定程度上直接影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。結(jié)合國內(nèi)外文獻，腹腔鏡近端胃術(shù)后消化道重建術(shù)式分為兩大類別：食管殘胃吻合術(shù)及其衍生術(shù)式和空腸間置吻合術(shù)及其衍生術(shù)式。本文將就此兩大類別重建及其衍生方式進行綜述。

1 食管殘胃吻合術(shù)及其衍生術(shù)式

食管殘胃吻合術(shù)是近端胃切除術(shù)中開展最早的消化道重建術(shù)式，也是最經(jīng)典的術(shù)式，因其操作簡單安全、符合消化道生理構(gòu)造而在臨床運用最為廣泛。根據(jù)食管與殘胃吻合部位不同又將其細(xì)分為食管胃前壁吻合、食管胃后壁吻合、食管胃端端吻合，且在預(yù)防食管反流方面，又以食管胃前壁吻合為最佳。微創(chuàng)時代在腹腔內(nèi)置入圓形吻合器釘頭的全新方法即反穿刺法在腹腔鏡下食管殘胃吻合中應(yīng)用廣泛。國內(nèi)學(xué)者熊治國等[9]在2013年開展的一項研究顯示，腹腔鏡食管殘胃前壁吻合未發(fā)生吻合口漏、狹窄、出血等并發(fā)癥。反穿刺技術(shù)在腹腔鏡食管-殘胃吻合術(shù)中能簡化手術(shù)操作，同時考慮因該術(shù)式以食管斷端與距殘胃切緣3 cm的前壁行銳角吻合，形成類似His角結(jié)構(gòu)，并以殘胃上段作胃底，有一定抗反流作用。然而，此術(shù)式術(shù)后食管反流的發(fā)生率仍較高[10-11]，且隨著各種衍生術(shù)式的出現(xiàn)，臨床運用逐漸減少。在此術(shù)式的基礎(chǔ)上，外科學(xué)者改良得到多種衍生術(shù)式，主要包括管狀胃成型術(shù)、雙肌瓣吻合、side overlap吻合等。有文獻報道[12]，衍生術(shù)式抗反流效果明顯，但各有利弊，仍待臨床進一步研究證實。

1.1 管型胃食管吻合

管型胃食管吻合是食管殘胃吻合衍生術(shù)式中的一種，即完成近端胃淋巴結(jié)清掃離斷食管，再使用直線切割縫合器將遠(yuǎn)端殘胃從胃角處至胃底體交界大彎，沿胃小彎側(cè)做一與胃大彎平行的曲線，完成管狀胃制作后并與食管斷端吻合。

1998年日本學(xué)者Shiraishi等[13]首次報道應(yīng)用管狀胃食管重建術(shù)治療近端早期胃癌，證實該術(shù)式能有效預(yù)防食管反流的發(fā)生。因其操作相對簡單該術(shù)式可在腹腔鏡下完成。2016年李茂然等[14]報道了腹腔鏡下管狀胃成型術(shù)的抗反流優(yōu)勢如下：（1）切除包括小彎側(cè)、胃竇部分，減少胃酸等胃液的分泌從而減少反流物；（2）直線切割閉合器沿小彎側(cè)裁剪，塑造了長約20 cm、寬約4 cm的管胃，延長了胃內(nèi)容物反流距離；（3）食管殘端背側(cè)與殘胃上部前壁銳角吻合，形成類似His角結(jié)構(gòu)，且預(yù)留了5 cm左右的上部殘胃當(dāng)作胃底，當(dāng)患者平躺時胃內(nèi)容物可暫存于當(dāng)作胃底的殘胃上部，改善反流癥狀；（4）管胃塑形后，胃腔體積變小，食物經(jīng)胃排空快，減少食物潴留的發(fā)生進而減輕反流癥狀。除此之外，管胃長度足夠，特別適合腹段食管切除較長、吻合口較高的患者。筆者團隊[15]回顧分析12例腹腔鏡根治性近端胃切除管胃食管吻合患者的臨床資料，結(jié)果顯示腹腔鏡近端胃切除Overlap法管狀胃食管吻合重建消化道安全可行，可在一定程度上保留胃功能及減少反流性食管炎的發(fā)生。日本學(xué)者Μochiki[16]的研究納入41例近端胃癌患者，所有患者均采取腹腔鏡下近端胃切除加管型胃食管重建，結(jié)果顯示，管胃蠕動能力恢復(fù)快，反流性食管炎為Ⅰ級。為進一步降低反流的發(fā)生，2014年Hosogi教授等[17]初次報道管型胃食管吻合+假穹隆構(gòu)建這一術(shù)式，在完成管胃制作后，通過直線切割閉合器及手工縫合等方式，于食管管胃吻合處構(gòu)造假穹隆，建立抗反流屏障。結(jié)果顯示，15例患者術(shù)后均無反流癥狀的發(fā)生。我國程氏Giraffe重建術(shù)即管型胃食管吻合+假穹隆構(gòu)建，是由程向東教授等[18]于2020年提出的新式管型胃食管吻合術(shù)式，通過在殘胃上部塑造管型，以及在殘胃下端重建His角及胃底來防止反流的發(fā)生。研究納入的34例患者術(shù)后30天的胃食管反流癥狀評分與術(shù)前相似（P＞0.05），展現(xiàn)出良好的抗反流成效。腹腔鏡食管胃吻合術(shù)具有吻合口少、吻合口張力低、吻合口瘺發(fā)生概率低的特點，且操作相對簡單，易于復(fù)制推廣，但若單純性食管管胃吻合，仍有一定反流比例，加做抗反流裝置如假穹隆結(jié)構(gòu)可進一步減輕反流癥狀。日本學(xué)者Kanava首先提出管胃食管吻合，即先制作管型胃，隨后以45 mm直線切割閉合器將管胃前壁與食管左后壁吻合，隨后再切開15 mm吻合線做“V”字吻合口，并以手工縫合關(guān)閉開口。該手術(shù)方式通過制作穹隆胃底結(jié)構(gòu)，能夠縮小吻合口直徑，達(dá)到增強抗反流的效果。

1.2 雙肌瓣吻合

雙肌瓣吻合（double-flap technique,DFT）又稱Kamikawa吻合，是由日本學(xué)者上川康明在1998年首次報道。該吻合方式于胃前壁斷端下面切開H字型（3 cm*3.5 cm）的漿膜層及肌層，向兩側(cè)剝離形成一個漿肌瓣，行食管下段與肌瓣下方的胃黏膜及黏膜下層吻合后將漿肌瓣縫合覆蓋于吻合口上。

雙肌瓣吻合法以漿肌瓣包裹食管胃吻合口，形成高壓力帶，可降低反流的發(fā)生，同時也可減少吻合口漏的發(fā)生率。2016年日本學(xué)者Kuroda等[19]首次報道了腹腔鏡下近端胃切除后kamikawa吻合，結(jié)果顯示，33例患者行DFT，1年后內(nèi)鏡提示無患者出現(xiàn)反流性食管炎、出血、吻合口瘺等并發(fā)癥，然而觀察到有9.1%（3/33）的患者出現(xiàn)吻合口狹窄情況。為進一步證實DFT抗反流的有效性及手術(shù)安全性，Kuroda等[20]進行了一項多種中心回顧性研究，其中464例患者術(shù)后1年接受內(nèi)窺鏡檢查，10.6%（49/464）的患者診斷為食管反流，其中B級及以上患者占6.0%（28/464）。而吻合口相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為7.2%，其中狹窄為5.5%。故DFT抗反流效果顯著。我國部分學(xué)者對該方法進行進一步改良，楊力[21]、宗亮[22]等均認(rèn)為改良的腹腔鏡DFT技術(shù)安全可行，抗反流效果確切，能降低食管反流的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。由于該吻合技術(shù)增加了食管下段的局部壓力，啟動了類似人工賁門的單項活瓣作用，有一定的抗反流作用，但其操作復(fù)雜，技術(shù)要求較高，在國內(nèi)尚未廣泛開展。報道該技術(shù)的國內(nèi)中心也因入組病例少、隨訪時間短，所得結(jié)論需進一步驗證。

1.3 SOFY吻合

日本學(xué)者Yamashita等[23]于2017年首先報道腹腔鏡近端胃切除術(shù)后的食管殘胃側(cè)壁吻合即Side overlap吻合，又稱SOFY吻合，是腹腔鏡下進行的抗反流吻合方式的一種。SOFY吻合法的抗反流原理是通過重建胃底及行食管左側(cè)壁與胃前壁吻合將食管后壁緊貼胃壁，當(dāng)重建的胃底壓力升高時，食管后壁被壓縮關(guān)閉吻合口，類似單向閥門用以預(yù)防反流的發(fā)生。該報道稱，14例行該術(shù)式的患者術(shù)后行胃鏡檢查僅有1例患者發(fā)現(xiàn)兩處大于5 mm的無融合食管黏膜破損，洛杉磯分級為B級的反流性食管炎，且治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

近年Yamashita教授在中日近端胃癌根治術(shù)后消化道重建論壇報道，他在SOFY吻合的基礎(chǔ)上設(shè)計了mSOFY,即改良SOFY吻合，具體方法是旋轉(zhuǎn)食管90度在食管右側(cè)壁開口將食管右側(cè)壁與殘胃前壁吻合，關(guān)閉共同開口后，再將食管左側(cè)壁縫合固定并緊貼在殘胃前壁上，其抗反流機制與原SOFY法大致相同。SOFY及改良SOFY吻合操作相對簡單，抗反流效果明顯。國內(nèi)學(xué)者[24]研究報道，腹腔鏡下采用45 mm的直線切割吻合器，行腹腔鏡下SOFY吻合,吻合口狹窄發(fā)生率低，吻合后反流發(fā)生率約為10%，且手術(shù)操作相對簡單，然該術(shù)式要求保留大于5 cm的腹段食管及2/3的胃體，手術(shù)適應(yīng)證相對較窄，而其遠(yuǎn)期效果也需要進一步臨床研究證明。

2 空腸間置吻合及其衍生術(shù)式

空腸間置吻合（jejunal interposition,JI）是將一段空腸分別與食管下段及殘胃吻合，形成一段緩沖帶來實現(xiàn)抗反流的作用。同時，空腸自身的蠕動功能以及堿性環(huán)境使其能夠耐受酸性物質(zhì)腐蝕，尤其適合用于當(dāng)作抗反流屏障。空腸間置吻合依據(jù)是否構(gòu)建儲袋和空腸是否連續(xù)大體分為三類，包括空腸間置術(shù)、空腸間置+儲袋、雙通道吻合。

2.1 空腸間置術(shù)

日本學(xué)者瀨尾貞信于1941年率先報道了經(jīng)典空腸間置術(shù)，為空腸非連續(xù)性間置，其于食管和殘胃之間間置了一段長約30～50 cm的空腸，在保留殘胃十二指腸生理通道的同時以空腸作緩沖帶進行抗反流。經(jīng)60余年的臨床實踐，其有效性及可行性得以證實。

日本學(xué)者Uyama等[25]首次報道了腹腔鏡下空腸間置術(shù)（LGP-JI），證明了該技術(shù)腹腔鏡下操作可行且安全。Kinoshita等[26]描述了90例上部胃癌患者行近端胃切除加空腸間置術(shù)，其中腹腔鏡組22例，開放組68例，對比發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者出血少、恢復(fù)快，但手術(shù)時間相對較長。兩組術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)目、吻合口瘺及反流性食管炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。間置的空腸長度與抗反流療效為該術(shù)式的核心問題，故自20世紀(jì)70年代起，間置空腸多超過30 cm。然而，間置過長的空腸可能使得食物下行不暢、術(shù)后內(nèi)鏡檢查難以進行，影響術(shù)后殘胃癌的診斷與治療。Kinoshita[26]的研究還報道，間置空腸長度為10～15 cm，其反流癥狀發(fā)生率為4.6%～10.5%，且術(shù)后胃鏡檢查均順利進行。同時有多項研究[27-28]發(fā)現(xiàn)，間置空腸達(dá)20 cm以上，其反流性癥狀的發(fā)生率較先前研究并未降低。因此，當(dāng)前空腸間置長度多為10～15 cm。間置空腸手術(shù)優(yōu)勢是抗反流的同時，食物僅從十二指腸通道流出，符合生理規(guī)律，極大改善患者術(shù)后營養(yǎng)情況。但因該吻合方式需要制作帶血管蒂的間質(zhì)空腸，且吻合口多、操作復(fù)雜、多在腹腔鏡下輔助進行，該方式在日本應(yīng)用較多，我國近端胃消化道專家共識推薦率僅為33%。

2.2 空腸間置+儲袋

空腸間置+儲袋這一術(shù)式通過將間置空腸塑造成P型或者U型的儲袋后分別與食管和殘胃吻合，抗反流的同時增加食物的儲存能力。此方法同樣不可避免的問題是塑造的儲袋大小，當(dāng)儲袋長度大于10 cm時，容易引起食物潴留，而儲袋過小則無法起到抗反流及儲存食物的功能。Takagawa等[29]于2010年報道的一項研究表明，間置腸管長度為10 cm時，空腸間置+儲袋的抗反流效果及術(shù)后體重降低情況均較單純空腸間置好。同經(jīng)典的空腸間置術(shù)相比，該術(shù)式腹腔鏡下操作復(fù)雜，治療效果均為小樣本研究，證據(jù)級別不高，目前國內(nèi)外應(yīng)用率不高。

2.3 雙通道吻合

雙通道吻合（double tract reconstruction,DTR）是連續(xù)性空腸間置的一種，最早由日本學(xué)者Aikou在1988年報道。該術(shù)式在保留胃十二指腸通道的同時增加了空腸通路，有利于食物下行至遠(yuǎn)端空腸，減少胃潴留的發(fā)生。

近年來多位國內(nèi)外學(xué)者對DTR吻合方式的臨床效果進行相關(guān)研究：日本學(xué)者Aburatani等[30]研究發(fā)現(xiàn)，DTR組患者術(shù)后1年食管反流與吻合口狹窄發(fā)生率均顯著低于食管胃吻合組患者。韓國學(xué)者Ahn等[31]對43例上部胃癌患者行腹腔鏡輔助下近端胃切除加DTR吻合，術(shù)后發(fā)現(xiàn)有2例患者出現(xiàn)Ⅱ級反流癥狀，較其機構(gòu)早期的13例食管胃吻合患者低（15.4%vs.4.6%）。且該研究患者術(shù)后1月、6月平均體重分別減輕2.9%、5.9%，術(shù)后平均體重減輕3.7 kg，低于食管胃吻合的7.2 kg，因而認(rèn)為，DTR不僅擁有良好的抗反流效果，而且一定程度上促進了患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的恢復(fù)。然而，Ahn等研究認(rèn)為，DTR大約有2/5的食物直接由食管空腸流出道下行，并未經(jīng)過胃十二指腸通道，可能造成患者術(shù)后營養(yǎng)不良。若大部分食物不經(jīng)胃十二指腸通路下行，則術(shù)后功能獲益或與全胃切除無異。有學(xué)者通過調(diào)整吻合口大小和方向，以期望更多的食物經(jīng)胃十二指腸通路下行，進而糾正患者術(shù)后營養(yǎng)狀況。此外，國內(nèi)學(xué)者徐寧[32]在DTR的基礎(chǔ)上，于胃空腸吻合口下方1 cm處關(guān)閉食管空腸流出道，使得食物全部由殘胃十二指腸通道下行，即單通道吻合。該研究顯示，兩組患者術(shù)后反流發(fā)生率相似，而在術(shù)后3個月、6個月營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較上，單通道組均高于DTR組（P＜0.05）。另一方面，腹腔鏡下空腸連續(xù)性雙通道吻合抗反流效果明確、同時保留了胃部分儲存功能、有利于維生素B12等營養(yǎng)物質(zhì)吸收等優(yōu)點被國內(nèi)近端胃消化道重建專家所認(rèn)可，但其缺點為吻合口較多、腹腔鏡下操作繁瑣、同時有胃通路廢用等可能，期待更多前瞻性多中心的對照試驗的結(jié)果，能給該吻合方式的有效性以進一步的高級別循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持。

3 小結(jié)

腹腔鏡下近端胃癌根治術(shù)是早期胃上部癌的微創(chuàng)外科手術(shù)方式的一種選擇，且腹腔鏡近端切除術(shù)后多種消化道重建方式在腫瘤根治性和技術(shù)上具有可行性。然而最佳消化道重建方法仍存在爭議，有必要設(shè)計良好的多中心、隨機、前瞻性臨床試驗，建立一種標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡近端胃癌術(shù)后消化道重建方法，改善患者的生活質(zhì)量。