基于潛在剖面分析的護(hù)士良心壓力分型及其影響因素

張藝琳，董曉雨，趙秋閣，張秀婷，楊梅，王美，范秀珍

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院 護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012）

隨著生活節(jié)奏加快和醫(yī)療環(huán)境改變， 護(hù)士的心理健康狀況備受關(guān)注。 良心壓力指因良心不安所產(chǎn)生的一種內(nèi)在壓力， 已逐漸成為護(hù)士職業(yè)心理健康中最突出的問題之一[1]。 在日常護(hù)理工作中，當(dāng)護(hù)士遭遇各種道德或倫理困境， 不能如愿為患者提供良好照護(hù)時(shí)會(huì)經(jīng)歷良心不安從而產(chǎn)生壓力[2]。 研究表明良心壓力過高可導(dǎo)致護(hù)士職業(yè)倦怠感增加、 產(chǎn)生離職意愿[3-4]。 目前國內(nèi)外關(guān)于護(hù)士良心壓力的研究多采用量表得分作為評(píng)判指標(biāo)[5-6]，沒有充分考慮個(gè)體異質(zhì)性， 這可能使后期構(gòu)建的干預(yù)模式針對(duì)性不足[7]。 潛在剖面分析（latent profile analysis, LPA）是一種以個(gè)體為中心、 依據(jù)嚴(yán)格的客觀適配指標(biāo)來篩選分類的方法，已廣泛應(yīng)用于心理學(xué)研究領(lǐng)域[8]。 因此， 本研究基于潛在剖面分析探討護(hù)士良心壓力分型， 并分析醫(yī)院倫理氛圍等因素對(duì)護(hù)士良心壓力分型的影響， 為構(gòu)建針對(duì)性干預(yù)措施促進(jìn)護(hù)士的心理健康提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021 年4-10 月， 采用方便抽樣法選取山東省2 所三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)士為研究對(duì)象。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）正式注冊的在職護(hù)士；（2）知情同意且自愿參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）調(diào)查期間休班者；（2）既往或現(xiàn)在患有精神疾病者；（3）近期參加過類似調(diào)研者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 （1）一般資料調(diào)查問卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、職稱、有無編制、第一學(xué)歷、工作年限和上周工作時(shí)長[6，9-10]。 （2）醫(yī)院倫理氛圍量表（The Hospital Ethical Climate Survey, HECS）：由Olson 編制、王璐[11]于2018 年修訂為中文版，用于測量護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍的感知。該量表共25 個(gè)條目，5 個(gè)維度：與護(hù)士、患者、醫(yī)生、管理者、醫(yī)院的關(guān)系。 采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 分代表“完全不是”，5分代表“完全是”。 總分越高說明護(hù)士感知到的醫(yī)院倫理氛圍越好。 本研究中該量表Cronbach α 系數(shù)為0.969。 （3）良心壓力量表(Stress of conscience questionnaire, SCQ)：由Glasberg 等編制、黃柳等[1]于2019年修訂為中文版，用于評(píng)估護(hù)士的良心壓力水平。 該量表包括內(nèi)在需求、外在需求與限制2 個(gè)維度，共9個(gè)條目，每個(gè)條目分為A、B 兩部分。 A 用來評(píng)估工作場所中遇到壓力情境的頻率，B 用來評(píng)估壓力情境引起良心不安的程度，A、B 均采用Likert 6 級(jí)評(píng)分法。每個(gè)條目的得分為A、B 兩部分的乘積，即A×B。 總分為9 個(gè)條目得分相加，得分越高表明護(hù)士的良心壓力越大。 本研究中該量表Cronbach α 系數(shù)為0.880。

1.2.2 調(diào)查方法與質(zhì)量控制 正式調(diào)研前， 與醫(yī)院護(hù)理部及各科室護(hù)士長取得聯(lián)系并征得同意。 由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行數(shù)據(jù)收集， 統(tǒng)一指導(dǎo)問卷填寫和解釋。問卷填寫完畢后現(xiàn)場回收問卷，對(duì)于填寫不完整或作答具有明顯規(guī)律性的問卷予以剔除。 雙人錄入數(shù)據(jù)，并按照10%～20%的比例對(duì)問卷進(jìn)行抽查核對(duì)。 本研究共發(fā)放問卷1 158 份，回收問卷1 120份，有效回收率為96.72%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 26.0 和Mplus 8.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料采用±s 表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示?；诹夹膲毫艂€(gè)條目進(jìn)行潛在剖面分析，依次建立1～4 個(gè)潛在類別。模型適配檢驗(yàn)指標(biāo)[7]：（1）信息評(píng)價(jià)指標(biāo)包括赤池信息準(zhǔn)則（Akaike Information Criterion,AIC）、 貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)（Bayesian Information Criterion, BIC）和樣本校正的貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)（adjusted BIC, aBIC）；（2）熵（Entropy）；（3） 似然比檢驗(yàn)指標(biāo)包括羅·夢戴爾·魯本校正似然比檢驗(yàn)（Lo-Mendell-Rubin, LMR）、基于Bootstrap 的似然比檢驗(yàn) （Bootstrap Likelihood Ratio Test, BLRT）。 最優(yōu)模型一般需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)包括（1）AIC、BIC、aBIC 為模型中最?。唬?）Entropy>0.7；（3）LMR、BLRT 顯著即P＜0.05。組間比較采用χ2檢驗(yàn)或單因素方差分析；平行性檢驗(yàn)（χ2=16.859，P=0.010），不滿足平行性檢驗(yàn)的條件（P>0.05），故采用多分類無序Logistic 回歸分析探索護(hù)士良心壓力分型的影響因素。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況 1 120 名護(hù)士年齡為21～54（32.38±5.66）歲，其中女性1 086 例（96.96%），男性34 例（3.04%）；有編制者167 例（14.91%），無編制者953 例（85.09%）；職稱：護(hù)師及以下782 例（69.82%），護(hù)師以上338 例（30.18%）；第一學(xué)歷：中專305 例（27.23%），大專/高職364 例（32.50%），本科及以上451 例（40.27%）；工作年限：≤5 年255 例（22.77%），6～10 年437 例（39.02%），11～15 年226 例（20.18%），≥16 年202 例（18.03%）；上周工作時(shí)長：＜40 h 66例（5.89%），≥40 h 1 054 例（94.11%）。

2.2 良心壓力潛在剖面分析結(jié)果 基于良心壓力9 個(gè)條目進(jìn)行潛在剖面分析。 以類別數(shù)目為1 作為初始模型，逐步增加模型中的剖面?zhèn)€數(shù)，抽取1～4 個(gè)潛在類別模型進(jìn)行比較。 隨著類別數(shù)目增加，AIC、BIC、aBIC 的值逐漸減小。 當(dāng)類別數(shù)目達(dá)到4 時(shí)，雖然AIC、BIC、aBIC 值最小，但模型無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 在其余擬合模型中， 當(dāng)類別數(shù)目達(dá)到3 時(shí)，AIC、BIC、aBIC值最小，且Entropy>0.7，提示3 個(gè)類別時(shí)模型分類最合理。 因此本研究選擇3 類別模型為護(hù)士良心壓力分型的最優(yōu)分類結(jié)果。 模型擬合指標(biāo)詳見表1。

表1 護(hù)士良心壓力的潛在剖面擬合指標(biāo)

2.3 護(hù)士良心壓力分型及命名 根據(jù)3 個(gè)類別護(hù)士良心壓力9 個(gè)條目得分的均值繪制圖表。 類別1占總?cè)藬?shù)比例達(dá)67.41%， 各條目得分均低于類別2和類別3，良心壓力水平最低，因此命名為低良心壓力型。 類別2 占總?cè)藬?shù)的23.84%，良心壓力各條目得分均處于中等水平，故命名為中等良心壓力型。類別3 占比8.75%，良心壓力各條目的得分最高，說明該類別護(hù)士良心壓力水平較高， 將其命名為高良心壓力型。 見圖1。

圖1 護(hù)士良心壓力的潛在剖面分析

2.4 良心壓力分型影響因素的單因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，3 個(gè)類別的護(hù)士在性別、 第一學(xué)歷、上周工作時(shí)長和醫(yī)院倫理氛圍感知上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；在年齡、有無編制、職稱和工作年限方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。 具體結(jié)果見表2。

表2 1 120 名護(hù)士良心壓力分型影響因素的單因素分析

2.5 良心壓力分型影響因素的多因素分析 以低良心壓力型、 中等良心壓力型和高良心壓力型3 個(gè)類別為結(jié)局變量，低良心壓力型為參照組。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量（性別、第一學(xué)歷、上周工作時(shí)長和醫(yī)院倫理氛圍）進(jìn)行多分類無序Logistic 回歸分析。 結(jié)果顯示，性別、第一學(xué)歷、上周工作時(shí)長、醫(yī)院倫理氛圍是影響護(hù)士良心壓力分型的影響因素（均P＜0.05）。變量賦值見表3，多分類無序Logistic 回歸結(jié)果見表4。

表3 變量賦值

表4 護(hù)士良心壓力分型影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 護(hù)士良心壓力存在異質(zhì)性 本研究結(jié)果顯示，護(hù)士良心壓力可分為3 個(gè)類別：低良心壓力型、中等良心壓力型和高良心壓力型。 護(hù)理管理者可針對(duì)護(hù)士良心壓力各類型的特點(diǎn)構(gòu)建精準(zhǔn)干預(yù)方案， 有針對(duì)性地改善護(hù)士的良心壓力，促進(jìn)護(hù)士心理健康，從而提高臨床護(hù)理質(zhì)量。1 120 名護(hù)士中，267 名（23.84%）護(hù)士良心壓力分型屬于中等良心壓力型，755 名（67.41%）護(hù)士良心壓力分型屬于低良心壓力型，這表明盡管護(hù)理工作強(qiáng)度較大， 但多數(shù)護(hù)士良心壓力仍處于中等和較低水平。 值得注意的是高良心壓力型的護(hù)士， 持續(xù)高水平的良心壓力可能會(huì)產(chǎn)生一系列不良后果。因此，護(hù)理管理者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高良心壓力型的護(hù)士， 及時(shí)開展心理疏導(dǎo)并協(xié)助其做好壓力管理， 幫助護(hù)士從高良心壓力型向低良心壓力型轉(zhuǎn)變。 例如，通過構(gòu)建以人為本的護(hù)理服務(wù)模式，鼓勵(lì)護(hù)士反思產(chǎn)生良心不安的相關(guān)情況， 講述良心壓力的經(jīng)歷，引導(dǎo)其在工作中尋求遵從良心的適當(dāng)方法，從而有效地處理良心壓力[6]。

3.2 護(hù)士良心壓力分型的影響因素

3.2.1 性別是高良心壓力型的影響因素 回歸分析結(jié)果顯示，女性比男性感受到的良心壓力水平更高，與以往研究結(jié)果一致[12]。 這可能是由于女性更易對(duì)患者不幸遭遇產(chǎn)生共情[13]，而且女性對(duì)家庭的責(zé)任更大， 工作和家庭的沖突可能對(duì)女性良心壓力的影響更為顯著。與男性護(hù)士相比，女性認(rèn)為同事對(duì)其工作的支持和幫助較少， 而且與之談?wù)摴ぷ飨嚓P(guān)問題者亦甚少[12]。 然而，討論并分享良心壓力對(duì)她們而言非常重要[5]，這也可能是女性護(hù)士良心壓力水平更高的原因之一。因此，護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注女性護(hù)士的良心壓力，定期評(píng)估并及時(shí)予以干預(yù)，降低其良心壓力水平。

3.2.2 第一學(xué)歷是中等良心壓力型的影響因素 本研究顯示，相較于低良心壓力型，中等良心壓力型護(hù)士第一學(xué)歷較高，與Orrung[9]等研究結(jié)果類似。 這可能是因?yàn)槭芙逃h(huán)境的影響， 學(xué)歷高的護(hù)士對(duì)自身的角色定位更高，對(duì)自身的要求也更嚴(yán)格，因此良心壓力水平較高[6]。 同時(shí)，學(xué)歷高的護(hù)士可能承擔(dān)更多醫(yī)院教學(xué)、管理以及科研角色，多重角色可能使其產(chǎn)生情感衰竭[14]，所以良心壓力水平更高。 鑒此，護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)與高學(xué)歷護(hù)士的溝通交流，傾聽她們的心聲，促進(jìn)積極人格的建立。 定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)心理調(diào)適的相關(guān)知識(shí)，掌握自我放松的技巧，幫助她們采取有效應(yīng)對(duì)方式緩解良心壓力。

3.2.3 工作時(shí)長是高良心壓力型的影響因素 本研究亦發(fā)現(xiàn)， 上周工作時(shí)間較長是高良心壓力型護(hù)士的重要影響因素。長時(shí)間的工作，可能會(huì)使良心不安的壓力產(chǎn)生累積效應(yīng)[9]。 當(dāng)護(hù)士工作時(shí)間較長時(shí)，工作強(qiáng)度也更大，這導(dǎo)致與患者溝通交流時(shí)間減少，因此可能會(huì)面臨更多的道德困境和倫理問題[15]，所以良心壓力水平更高。 這提示護(hù)理管理者應(yīng)重視護(hù)士的工作負(fù)荷，靈活配置人力資源，實(shí)施彈性排班，在人員統(tǒng)籌、能力配比、職責(zé)分工方面保持均衡，從而降低護(hù)士的良心壓力水平。

3.2.4 醫(yī)院倫理氛圍是中等良心壓力型和高良心壓力型的影響因素 本研究結(jié)果顯示， 醫(yī)院倫理氛圍是護(hù)士良心壓力分型重要的影響因素， 醫(yī)院倫理氛圍越差，護(hù)士良心壓力水平越高，營造良好的醫(yī)院倫理氛圍可能是降低護(hù)士良心壓力的途徑之一。因此，護(hù)理管理者需重視醫(yī)院倫理氛圍對(duì)良心壓力的作用，為處于倫理困境中的護(hù)士提供幫助?？韶S富工作之余的團(tuán)建活動(dòng)，創(chuàng)設(shè)良好的工作環(huán)境和科室氛圍，給予護(hù)士更多的尊重和支持；鼓勵(lì)同事間相互照顧、包容，促進(jìn)護(hù)護(hù)關(guān)系和醫(yī)護(hù)關(guān)系的和諧，降低護(hù)士良心壓力水平， 從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高和護(hù)理事業(yè)發(fā)展。

3.3 本研究的局限性 本研究僅在山東省內(nèi)進(jìn)行調(diào)研，收集數(shù)據(jù)范圍較局限，未來相關(guān)研究可在不同地區(qū)開展。同時(shí)本研究采用橫斷面設(shè)計(jì)，未縱向追蹤護(hù)士良心壓力情況，未來可縱向探索良心壓力的相關(guān)因素，為今后開展護(hù)士良心壓力干預(yù)研究以及策略的制定提供更多證據(jù)和思路。

[致謝]感謝蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)專業(yè)申希平老師對(duì)本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的指導(dǎo)與統(tǒng)計(jì)結(jié)果的核實(shí)。