神經(jīng)源性直立性低血壓患者直立傾斜試驗血流動力學的特點

王佳玉 吳越陽 張佳 劉杰昕

直立性低血壓(orthostatic hypotension,OH)是自主神經(jīng)功能障礙的重要表現(xiàn),也是暈厥的常見病因[1-2]。OH患者常出現(xiàn)腦灌注不足癥狀,使跌倒風險增加,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。OH病因分為神經(jīng)源性和非神經(jīng)源性[3-4]。神經(jīng)源性直立性低血壓(neurogenic orthostatic hypotension,nOH)患者由于交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素減少,直立時血管收縮能力下降,常見于糖尿病、帕金森病、多系統(tǒng)萎縮以及單純自主神經(jīng)功能衰竭等患者[5-6]。由于nOH的病因是外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,因此其治療和改善相對困難[7-8]。同時,nOH患者常伴有平臥位高血壓,增加了治療的復雜性和挑戰(zhàn)性[9]。

臨床上,應對以下幾類患者進行OH篩查:①疑似或患有自主神經(jīng)功能障礙相關的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者,如帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、路易體癡呆、單純性自主神經(jīng)功能障礙;②曾發(fā)生不能確定病因的跌倒或暈厥的患者;③患有與自主神經(jīng)功能障礙相關的外周神經(jīng)病變的患者,如淀粉樣變性、糖尿病;④服用多種藥物的≥70歲的患者;⑤體位變化發(fā)生頭暈或僅在站立時發(fā)生非特異性癥狀的患者。OH篩查手段具體包括診室內(nèi)和家中坐位、站立位血壓監(jiān)測,自主神經(jīng)功能評價,動態(tài)血壓監(jiān)測以及相關生物學標志物檢測;早期識別有nOH風險的人群,并進行適當治療,這是至關重要的[10]。

本研究為回顧性研究,旨在探討典型nOH患者在直立傾斜試驗(head-up tilt test,HUTT)中血流動力學的特點以及年齡對血流動力學的影響。既往研究多采用袖帶法監(jiān)測血壓,可能導致體位變化時血流動力學參數(shù)測量的不及時,而本研究使用無創(chuàng)連續(xù)逐搏血壓監(jiān)測,旨在提高血流動力學參數(shù)監(jiān)測的及時性和準確性,為臨床準確識別OH患者以及探討其血流動力學變化模式提供基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1至12月在首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)心臟中心暈厥門診就診、明確診斷為典型nOH的患者,根據(jù)年齡進行分組(≥60歲組和<60歲組)。所有患者均完成HUTT。典型OH的診斷標準:在70°頭高位直立傾斜后3 min內(nèi),收縮壓下降≥20 mmHg或舒張壓下降≥10 mmHg[11-13]。nOH的診斷標準:除符合OH診斷標準外,還伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷[10]。對患者進行綜合評估,排除心源性、血管性、醫(yī)源性等其他原因引起的非神經(jīng)源性OH。

研究方案符合《赫爾辛基宣言》的倫理準則,并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。對患者臨床資料的使用已獲得患者本人及其家屬或法定監(jiān)護人的知情同意。

1.2 資料收集

收集患者的一般資料(年齡、性別、身高、體重)和既往病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦血管病、外周血管疾病)。HUTT的血流動力學參數(shù)包括平臥位和傾斜直立位的收縮壓(systolic blood pressures,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressures,DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressures,MAP)、心率(heart rate,HR)、每搏量(stroke volume,SV)、心排血量(cardiac output,CO)和系統(tǒng)血管阻力(systemic vascular resistance,SVR)。

1.3 直立傾斜試驗

HUTT均在09:00—13:00、保持室溫相對穩(wěn)定于(23±1)℃的情況下完成。受試者試驗前4 h禁食,停用可影響自主神經(jīng)功能和心血管活性的藥物至少5個半衰期,不飲用酒、濃茶和含有咖啡因的飲料。在動態(tài)心電監(jiān)測、無創(chuàng)連續(xù)血流動力學監(jiān)測下,受試者先平臥5 min,繼而開始70°頭高位HUTT。試驗終止條件:患者出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆反應(如面色蒼白、出汗、黑矇、視力模糊、胸悶、呼吸急促、反應減慢等),血壓顯著降低(收縮壓≤80 mmHg或舒張壓≤50 mmHg)和(或)心動過緩(竇性心率≤40次/min超過10 s,伴或不伴竇性停搏≥3 s)。如傾斜直立20 min內(nèi)未達到終止條件,則于傾斜直立狀態(tài)下舌下含服硝酸甘油片0.25 mg,繼續(xù)進行藥物負荷試驗,最長達15 min;在HUTT全程中,一旦達到終止條件,立即終止試驗。

1.4 血流動力學參數(shù)分析

血壓和心率數(shù)據(jù)使用無創(chuàng)連續(xù)逐搏血壓監(jiān)測儀(指動脈紅外光電容積描記法,Finometer Model 1,Finapres Medical System,荷蘭)采集。手指夾置于右手中指第二指節(jié),高度傳感器分別固定于手指夾和患者心臟水平位置,并在試驗開始前,使用設備內(nèi)置的上臂袖帶血壓測量儀校正連續(xù)血壓數(shù)據(jù)[14-16]。獲取患者血壓的逐搏變化數(shù)據(jù)后,脫機后使用BeatScope 1.1a軟件(內(nèi)置Modelflow算法),計算SBP、DBP、MAP、HR、SV、CO和SVR的逐搏數(shù)據(jù)。分別計算上述各參數(shù)在5 min平臥位的平均值,作為患者平臥位血流動力學參數(shù)。如果患者在傾斜直立3 min內(nèi)未達到終止條件,則分別計算傾斜直立位每分鐘(第1、2、3分鐘)各血流動力學參數(shù)的平均值。如果患者在傾斜直立3 min內(nèi)達到終止條件,則終止HUTT,計算其在實際傾斜直立時間內(nèi)每分鐘各血流動力學參數(shù)的平均值。

患者傾斜直立后,SBP、DBP、MAP的最小值分別表示為SBPmin、DBPmin、MAPmin;SV和CO的最小值分別表示為SVmin和COmin;HR和SVR的最大值分別表示為HRmax和SVRmax?；颊邚钠脚P位到傾斜直立位血流動力學參數(shù)變化的數(shù)值分別表示如下:ΔSBPmin=SBP平臥位-SBPmin,ΔDBPmin=DBP平臥位-DBPmin,ΔMAPmin=MAP平臥位-MAPmin,ΔHRmax=HR平臥位-HRmax,ΔSVmin=SV平臥位-SVmin,ΔCOmin=CO平臥位-COmin和ΔSVRmax=SVR平臥位-SVRmax。從平臥位到傾斜直立位血流動力學參數(shù)變化的幅度分別表示如下:ΔSBPmin(%)=(SBP平臥位-SBPmin)/SBP平臥位,ΔDBPmin(%)=(DBP平臥位-DBPmin)/DBP平臥位,ΔMAPmin(%)=(MAP平臥位-MAPmin)/MAP平臥位,ΔHRmax(%)=(HR平臥位-HRmax)/HR平臥位,ΔSVmin(%)=(SV平臥位-SVmin)/SV平臥位,ΔCOmin(%)=(CO平臥位-COmin)/CO平臥位和ΔSVRmax(%)=(SVR平臥位-SVRmax)/SVR平臥位。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示,兩組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料采用M(P25,P75)表示,兩組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用n(%)表示,兩組間比較采用χ2檢驗。采用重復測量方差分析,比較平臥位和傾斜直立位每分鐘血流動力學參數(shù)的變化。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入82例患者,其中男68例、女14例。根據(jù)患者年齡進行分組,≥60歲組46例,<60歲組36例?！?0歲組患者高血壓發(fā)生率顯著高于<60歲組(52.17%vs.27.78%,P<0.05)。兩組患者在性別、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦血管病和外周血管疾病方面差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 血流動力學分析

患者在傾斜直立第1、2分鐘的SBP、DBP、MAP顯著降低(P均<0.01),SV、CO在傾斜直立第1、2、3分鐘均顯著降低(P<0.05),HR在傾斜直立第1、2分鐘顯著升高(P<0.01),SVR在傾斜直立第1分鐘顯著降低(P<0.01)。見表2。

表2 平臥位和傾斜直立位每分鐘血流動力學參數(shù)的比較

續(xù)表

平臥位時,≥60歲組患者的HR顯著低于<60歲組患者(P<0.01)。與<60歲患者相比,≥60歲患者傾斜直立第1、2、3分鐘HR更低,而SV更高,且差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。見表3。

表3 兩組患者平臥位和傾斜直立位每分鐘血流動力學參數(shù)比較

同<60歲患者相比,≥60歲患者傾斜直立后,HRmax更低,SVmin更高,且差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01);從平臥位到傾斜直立位,HR增加值(ΔHRmax)的絕對值以及SV減小值(ΔSVmin)顯著減小(P<0.01),對應的變化幅度ΔHRmax(%)和ΔSVmin(%)也顯著減小(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者從平臥位至傾斜直立位血流動力學參數(shù)變化的數(shù)值及變化幅度比較

3 討論

OH的發(fā)病率隨年齡增長而升高,半數(shù)患者伴有臥位高血壓,常不被早期識別或出現(xiàn)漏診,而這可能是一個與心腦系統(tǒng)疾病全因死亡率升高相關的因素,也容易被忽視[3]。在HUTT時進行連續(xù)無創(chuàng)血壓測量,使我們能夠觀察到血壓從平臥位到傾斜直立位的快速變化,并據(jù)此研究nOH患者潛在的血流動力學機制[17-18]。

3.1 系統(tǒng)血管阻力增加受損

SVR增加是從平臥位到傾斜直立位時收縮壓得以維持的主要決定性因素。而在本研究中,nOH患者從平臥位到傾斜直立位時,SVR增加受損。

生理情況下人體主動站立時,下肢和腹部的肌肉收縮,壓迫下肢和腹腔的血管,增加回心血量,從而維持血壓。而在本研究中,nOH患者在傾斜直立狀態(tài)下血壓下降,原因是CO增加和SVR增加之間的供需不匹配,甚至可能出現(xiàn)SVR的明顯下降。不同病因OH患者的SVR增加受損有不同的機制[2,19-20]:在非nOH患者中,由于循環(huán)系統(tǒng)血容量較低,SVR不增加,因此CO降低,通常伴有代償性心動過速;在nOH患者中,交感去甲腎上腺素能衰竭導致傾斜直立時SVR增加受損。此外,血管活性藥物和精神類藥物也會影響SVR。因此,明確OH的病因?qū)颊叩闹委熀皖A后尤為重要。HUTT可作為評估自主神經(jīng)功能的重要無創(chuàng)檢測方法[13,21],再結(jié)合心率和SVR的變化趨勢,可做出進一步評估。鑒于SVR在維持直立位血壓方面的重要作用,使用腿部彈力襪和反復傾斜訓練對改善nOH患者的癥狀可能有效[22-24]。

3.2 傾斜直立的血流動力學變化模式

本研究比較了典型nOH患者在傾斜直立后每分鐘血流動力學參數(shù)變化的幅度,發(fā)現(xiàn)其最大幅度發(fā)生在傾斜直立的第1分鐘,此后2 min血流動力學參數(shù)變化的幅度均減緩。這種血流動力學變化模式不同于初發(fā)型OH和延遲型OH。

在健康青少年和年輕成年人中使用逐搏血流動力學監(jiān)測測量SV,并計算CO和SVR,得出在傾斜直立初始時CO增加,而SVR明顯下降[25-26]。因此,初發(fā)型OH的血壓下降是由于CO和SVR出現(xiàn)暫時性不匹配。在延遲型OH患者中,SVR的增加明顯減少,而CO的下降緩慢[27]。延遲型OH與SVR反應受損相關,原因可能與交感縮血管神經(jīng)功能受損或血管擴張劑的使用有關。

3.3 年齡對每搏量和心率變化的影響

在本研究中,≥60歲患者傾斜直立位同平臥位進行相比,SV下降更少,原因是容量血管的硬化和血管順應性的降低[28-29]:一方面,由于直立位時血管收縮能力下降,更多的血液聚集在腹腔內(nèi);另一方面,心肌順應性降低導致需要更多的心臟前負荷來維持左心室充盈。因此,隨著年齡的增加,心肌順應性降低,左心室舒張充盈受限,心臟前負荷降低。在心率加快的情況下,舒張期相對縮短,這種變化會更明顯。

隨著年齡的增長,自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力減弱,傾斜直立后SV下降,心率增加的絕對值減小,而這種變化并沒有被SVR的顯著增加所充分代償[30-31],也導致了OH的發(fā)生。

3.4 本研究的局限性

首先,即使基礎疾病的嚴重程度保持不變,自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力也會隨年齡的增加而下降,年齡和基礎疾病進展的連鎖效應增加了OH發(fā)生的復雜性。其次,nOH患者血流動力學模式存在性別差異,本研究中82.93%的患者是男性,在以后的研究中,女性患者的樣本量需要增加。第三,本研究為單中心研究,限制了其結(jié)果的普適性;加之樣本量較小,可能會對預測因子和主要不良事件的關聯(lián)強度產(chǎn)生影響。今后應開展大規(guī)模、多中心、前瞻性研究,并對典型nOH進行亞組分析,進一步探討性別、年齡、基礎神經(jīng)系統(tǒng)疾病等因素對患者血流動力學變化模式、機制等的影響。

綜上所述,nOH患者從平臥位到傾斜直立位,SVR增加受損。與≥60歲的nOH患者相比,<60歲的nOH患者傾斜直立后心率升高和SV降低更顯著,這可能與自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力和血管順應性有關。