三維標(biāo)測指導(dǎo)下去腎交感神經(jīng)術(shù)治療頑固性高血壓的療效

金驍琦 劉艷琪 范韜 陸敏 朱宗成 鄭冠群 陳志賢 盛曉東

頑固性高血壓(resistant hypertension,RH)概念的提出最早要追溯到20世紀(jì)50年代末,不同時期、不同國家和地區(qū)的定義不完全相同,其中公認(rèn)的為2013年歐洲高血壓學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會(ESH/ESC)指南的定義:經(jīng)改善生活方式,并口服足夠劑量的3種不同種類降壓藥(其中包括利尿劑,但不一定包括鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,如醛固酮受體拮抗劑),血壓仍>140/90 mmHg的情況,稱為RH[1]。同時采用多種藥物治療不良反應(yīng)較大,費用高且患者依從性差,近年來出現(xiàn)了多種方案以減少降壓藥物使用數(shù)量[2],其中受到較多關(guān)注的去腎交感神經(jīng)術(shù)(renal denervation,RDN)是一種微創(chuàng)手術(shù)。該手術(shù)經(jīng)皮穿刺將射頻消融導(dǎo)管送入兩側(cè)腎動脈內(nèi),控制導(dǎo)管上的電極釋放射頻能量,選擇性地?fù)p傷沿血管外膜走行的支配腎臟的交感神經(jīng)纖維,可達(dá)到持久降壓效果,而且具有微創(chuàng)、康復(fù)時間短、無顯著不良反應(yīng)等特點。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬常熟市第二人民醫(yī)院多年來應(yīng)用RDN治療RH,取得了一定療效[3]。初期本院主要應(yīng)用傳統(tǒng)二維消融法,以螺旋形在腎動脈主干由遠(yuǎn)及近消融,也采取單圈法消融,無明確腎動脈狹窄等相關(guān)并發(fā)癥,但二維消融時消融點間距不易控制,導(dǎo)管貼靠壓力不可知。本研究擬探討在CARTO三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下應(yīng)用冷鹽水灌注導(dǎo)管行RDN的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月至2021年8月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬常熟市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的RH患者46例,其中男18例、女28例,平均(68.14±5.30)歲,術(shù)前近1個月內(nèi)均規(guī)律使用≥3種降壓藥(至少包括1種利尿劑),收縮壓仍≥160 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)性高血壓;②1型糖尿病;③估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)<45 mL/(min·1.73 m2);④腎動脈解剖異常(腎動脈主干內(nèi)徑<4 mm或長度<20 mm、存在副腎動脈)?；颊咝g(shù)前臨床資料見表1。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),入選患者均簽署知情同意書。

表1 患者術(shù)前臨床資料 n=46

1.2 手術(shù)操作

穿刺股動脈,送入8F動脈鞘,注射5000 U肝素,用6F JR3.5造影導(dǎo)管行雙側(cè)腎動脈造影,確認(rèn)腎動脈解剖(圖1A),退出造影導(dǎo)管;更換Swarts 8F鞘,CARTO三維標(biāo)測系統(tǒng)與射頻消融儀相并聯(lián),將壓力監(jiān)測冷鹽水灌注單極消融導(dǎo)管(美國強生公司)送至主動脈和腎動脈,在腎動脈開口上下3～5 cm處在CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下建立腹主動脈三維模型,進(jìn)入兩側(cè)腎動脈,建立主干及分支近端三維模型。以后前位、側(cè)位兩個體位,在兩側(cè)腎動脈主干內(nèi)側(cè)1/3處行環(huán)形放電消融,消融完成后取點標(biāo)記,兩個相鄰消融點間距3 mm(圖1B)。預(yù)設(shè)消融溫度43℃、功率8 W、壓力15～20 g,單側(cè)共消融6～8個點,每點放電約60 s,導(dǎo)管壓力15～20 g,消融期間監(jiān)測電極頭端溫度和阻抗、患者心率和血壓;一側(cè)消融結(jié)束后立即進(jìn)行腎動脈造影;隨后進(jìn)行對側(cè)腎動脈消融;如未見夾層或狹窄,則退出Swarts鞘,股動脈加壓包扎,術(shù)中予嗎啡或芬太尼鎮(zhèn)痛。

圖1 腎動脈三維圖像及消融靶點

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)前檢查:空腹靜脈取血,對腎素活性、血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平進(jìn)行檢測,并行動態(tài)血壓監(jiān)測及超聲心動圖、泌尿系統(tǒng)超聲、腎上腺CT等檢查。②圍手術(shù)期資料:記錄術(shù)前30 min、術(shù)中、術(shù)后第一天血壓,以及手術(shù)持續(xù)時間、X線曝光量、消融時間、放電時間、并發(fā)癥。③術(shù)后資料:6個月后門診隨訪復(fù)查腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平,24 h動態(tài)血壓,腎動脈B超。eGFR采用簡化的腎臟飲食改良方程計算:eGFR=[186×血清肌酐濃度(μmol/L)/88.4]-1.154×年齡-0.203×1(0.742女性)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以ˉ±s表示,組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析,術(shù)前、術(shù)后比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期資料

所有患者均經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺入路,平均手術(shù)時間(53.46±6.40)min,平均放電時間(20.62±6.21)min,平均X線曝光量(14.62±3.81)mGy,平均消融點數(shù)(14.00±1.32)個。分別比較術(shù)前30 min、術(shù)中及術(shù)后第一天的收縮壓和舒張壓,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。術(shù)中、術(shù)后第一天無一例出現(xiàn)腎動脈損傷相關(guān)并發(fā)癥;有4例術(shù)后出現(xiàn)局部股動脈血腫,經(jīng)過再次壓迫止血,延長臥床時間后好轉(zhuǎn)。

表2 圍手術(shù)期血壓監(jiān)測結(jié)果 mmHg

2.2 術(shù)后6個月隨訪資料

患者術(shù)后6個月的24 h平均收縮壓及平均舒張壓較術(shù)前明顯降低(P<0.01);腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平均明顯降低,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);術(shù)后6個月的肌酐水平、eGFR分級患者數(shù)與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月口服降壓藥物種類減少約1.34種(P<0.01)。見表3。

表3 術(shù)前及術(shù)后資料比較

3 討論

腎交感神經(jīng)的慢性激活是血壓升高的病因,也是高血壓長期存在的關(guān)鍵因素[4]。腎交感節(jié)后神經(jīng)纖維沿腎動脈進(jìn)入腎門,此后分為小神經(jīng)束,沿血管走行分布進(jìn)入皮質(zhì)、髓質(zhì)區(qū)。腎交感神經(jīng)活化后,經(jīng)神經(jīng)末梢釋放的去甲腎上腺素增加,導(dǎo)致腎血管收縮,激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),導(dǎo)致水鈉潴留,降低腎血流量和腎小球濾過率等[5]。RDN作為一種微創(chuàng)手術(shù),選擇性地?fù)p傷沿血管外膜走行的支配腎臟的交感神經(jīng)纖維,阻滯其傳出和傳入,削弱交感神經(jīng)系統(tǒng)對腎血管阻力、腎素釋放和鈉重吸收的影響,從而達(dá)到降壓的作用。故本研究中手術(shù)前后腎素活性、血管緊張素、醛固酮水平均明顯下降,而腎功能/eGFR雖有改善,差異卻無統(tǒng)計學(xué)意義。溫輪明等[6]對27例高血壓患者行RDN后,隨訪術(shù)后3個月血清肌酐、eGFR等腎功能指標(biāo),與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但術(shù)后18個月較術(shù)前明顯改善(P<0.05),可見術(shù)后隨訪時間長短對此有一定影響。其他納入慢性腎功能不全患者的臨床試驗研究也表明,腎功能受損患者有更高的交感神經(jīng)活性,其腎素、血管緊張素、醛固酮等指標(biāo)更高,而RDN可以使這些指標(biāo)降低,所以RDN可能有腎臟保護(hù)功能;該研究中的患者均未發(fā)生腎血管明顯并發(fā)癥,收縮壓及舒張壓均下降明顯,口服藥物減少1.3種[7]。SPYRALHTN-OFF MED[8]、SPYRALHTN-ON MED[9]等一系列隨機、假對照試驗均證實了RDN降壓的有效性和安全性。國內(nèi)阜外醫(yī)院的心血管RDN研究中,術(shù)后6個月時診室血壓和24 h平均血壓分別較基線下降了(23.7±14.5)mmHg和(11.5±7.9)mmHg[10]。此外,有研究發(fā)現(xiàn),RDN對高血壓以外的一些疾病也有治療效果,包括心力衰竭[11]、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[12]等;我們曾研究發(fā)現(xiàn)RDN對P波離散程度亦有影響[13]。但是2014年美國食品藥品監(jiān)督管理局組織的著名的SYMPLICITY HTN-3試驗[14]結(jié)果顯示,RDN組與假手術(shù)組相比,血壓未顯著下降,這讓RDN的療效遭到了質(zhì)疑。這使得國內(nèi)外醫(yī)學(xué)機構(gòu)相繼暫停了RDN,同時也影響了一系列薈萃分析的結(jié)果。但是學(xué)者們沒有放棄探索,后來包括RADIANCE-HTN SOLO等在內(nèi)的大規(guī)模試驗都為RDN治療高血壓的效果提供了證據(jù)[15]。有學(xué)者分析SYMPLICITY HTN-3試驗失敗與當(dāng)時的消融技術(shù)不成熟和消融方法不當(dāng)有關(guān),目前消融方式多為螺旋形由遠(yuǎn)及近消融,神經(jīng)纖維分布可能從消融點之間的間隙穿過而導(dǎo)致消融無效[16];其次,能量選擇不當(dāng)和導(dǎo)管貼靠力度不足,導(dǎo)致消融能量不能完全透壁達(dá)到動脈外膜[17];加之目前手術(shù)多在二維系統(tǒng)下消融,存在單極導(dǎo)管貼壁旋轉(zhuǎn)困難、四象限消融不充分等缺點,術(shù)者不易把握各消融點之間合適的空間距離。

目前,大規(guī)模RDN試驗都是基于二維X線下腎動脈環(huán)形或螺旋形消融,其中二維下運用籃網(wǎng)樣多點射頻消融(每個籃網(wǎng)含有4個消融電極,單側(cè)腎動脈消融2次)的平均放電時間均在22 min[18]。而本研究中,在CARTO輔助下單個消融的平均放電時間約20.62 min。有研究將高血壓患者分成兩組,分別在X線二維下和三維標(biāo)測下行RDN,發(fā)現(xiàn)三維標(biāo)測組手術(shù)時間、X線曝光時間、X線曝光量、放電次數(shù)、放電時間均低于二維組,且消融成功率明顯升高[19]。近年來國內(nèi)電生理治療進(jìn)展迅速,CARTO三維標(biāo)測系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于心律失常的射頻消融治療。由于CARTO采用磁電雙定位的原理,在消融前可進(jìn)行腎動脈三維建模,實現(xiàn)準(zhǔn)確的定點螺旋形或環(huán)狀消融,使消融點分布更加均勻、科學(xué)。利用這項技術(shù),可獲得令人滿意的腎動脈三維圖像,減少X線曝光時間;通過兩個切面可直觀地觀察到消融部位,掌握消融點之間的距離,并能將各消融點連接成環(huán)狀,預(yù)防消融裂隙;通過壓力監(jiān)測可確保消融中導(dǎo)管穩(wěn)定貼靠,縮短消融放電時間,也能避免過度損傷動脈內(nèi)膜,減少內(nèi)皮功能紊亂,避免腎動脈狹窄的發(fā)生。三維技術(shù)聯(lián)合壓力監(jiān)測不僅能改善療效,減少X線曝光量,而且也提高了手術(shù)安全性[20]。在此基礎(chǔ)上,與普通大頭電極導(dǎo)管相比,鹽水灌注大頭電極對局部組織的損傷大且深,故有更高的成功率,且可進(jìn)一步縮短手術(shù)時間和X線曝光時間。該導(dǎo)管表面不易結(jié)痂,可減少導(dǎo)管操作時間和放電次數(shù);同時,在較低的射頻能量下,應(yīng)用低流量的鹽水灌注可以增大消融面積,而不增加表面破損和焦痂的形成[21-22]。蔣慧等[23]對111例高血壓患者行冷鹽水灌注導(dǎo)管消融,發(fā)現(xiàn)急性腎動脈夾層發(fā)生率0.9%;術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn),患者腎功能正常,動脈狹窄發(fā)生率3.6%。

綜上,RDN治療RH療效較好,術(shù)中應(yīng)用三維標(biāo)測冷鹽水壓力監(jiān)測導(dǎo)管更便于操作,可節(jié)省手術(shù)時間,減少X線曝光量、保護(hù)術(shù)者;同時通過持續(xù)的冷鹽水灌注可使導(dǎo)管頭端的溫度降低,避免對腎動脈的灼傷,降低術(shù)后腎動脈損傷或夾層等并發(fā)癥的發(fā)生率,從而使整個手術(shù)過程得到優(yōu)化。但本研究因為樣本量不夠大、隨訪時間短,所以存在一定局限性,有待進(jìn)一步增加樣本量及延長隨訪時間。同時本研究也未設(shè)置假手術(shù)對照組,不能明確是否存在安慰劑效應(yīng),需在后續(xù)研究中進(jìn)一步改進(jìn)。