B 型主動(dòng)脈夾層患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后隨訪

于易通，任心爽，尹衛(wèi)華，安云強(qiáng)，李海彬，馬亞南，陳遠(yuǎn)，呂濱

主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂、壁層分離而形成真、假腔的一類致死性疾病[1]，主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率為2.8/10 萬～16.3/10 萬[2-5]。2011 年國際急性主動(dòng)脈夾層注冊（IRAD）研究顯示，近年來主動(dòng)脈夾層發(fā)生率有增高趨勢[6]。IRAD 研究擁有目前全球最大的隊(duì)列，但目前尚無中國醫(yī)療中心加入。Wang 等[7]利用中國主動(dòng)脈夾層注冊研究（Sino-RAD）資料，總結(jié)了2012～2013 年我國15 家中心主動(dòng)脈夾層患者特點(diǎn)，并與IRAD 研究結(jié)果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)我國主動(dòng)脈夾層更早發(fā)，男性更多見，高血壓、胸痛發(fā)生率較低，背痛發(fā)生率較高，治療方式選擇差異性較大，院內(nèi)死亡率較低，但該研究的數(shù)據(jù)來自于十年前，近年來尚無大規(guī)模研究報(bào)道我國主動(dòng)脈夾層患者情況及變化趨勢。

按照夾層累及、未累及升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈夾層分為Standford A 型、B 型，兩種分型的危險(xiǎn)程度及治療方式不同。隨著我國高血壓發(fā)病率升高、主動(dòng)脈粥樣硬化性疾病年輕化，B 型主動(dòng)脈夾層就診病例有所增加。同時(shí)，隨著介入治療技術(shù)的進(jìn)步，B型主動(dòng)脈夾層的治療更加規(guī)范化[1]，但目前尚缺乏關(guān)于我國B 型主動(dòng)脈夾層患者臨床表現(xiàn)及診治情況的大規(guī)模研究，尤其是CT 特征及遠(yuǎn)期預(yù)后方面的報(bào)道[7-8]。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院每年接收來自全國各地的主動(dòng)脈夾層患者，樣本量充足，診治相對規(guī)范。本研究基于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院回顧性B 型主動(dòng)脈夾層CT 隊(duì)列，旨在總結(jié)B 型主動(dòng)脈夾層患者的臨床特點(diǎn)、治療方式、預(yù)后情況以及近十年期間的變化，補(bǔ)充并更新對該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

該研究為回顧性研究，連續(xù)納入2010 年1 月1日至2019 年12 月31 日于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院經(jīng)主動(dòng)脈CT 檢查診斷為B 型主動(dòng)脈夾層且此前未行主動(dòng)脈夾層手術(shù)的患者共1 001 例，排除51 例臨床基本信息缺失及17 例CT 圖像無法分析（圖像丟失或無法導(dǎo)入后處理工作站進(jìn)行測量）的患者，最終納入933 例患者。本研究獲得中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，豁免知情同意書。

1.2 資料收集

臨床資料：包括患者的臨床癥狀、個(gè)人史、既往史、手術(shù)史等資料，從電子病歷中獲取。

主動(dòng)脈CT 影像資料：CT 掃描器包括GE CT（Revolution CT，通用，美國）和雙源CT（SOMATOM Definition Flash，西門子，德國）。掃描范圍均從胸廓入口水平到恥骨聯(lián)合。掃描圖像重建包括0.625、0.750、1.000、1.500 mm 圖像。影像資料包括定量數(shù)據(jù)和定性數(shù)據(jù)：定量數(shù)據(jù)為夾層段主動(dòng)脈內(nèi)徑，借助GE AW Server 2.0 工作站垂直管腔中心線測量獲得；定性數(shù)據(jù)包括主動(dòng)脈假腔是否血栓化、主動(dòng)脈弓部及分支血管（腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈）是否受累、腎臟有無灌注不良、有無主動(dòng)脈破裂征象（包括心包積血、胸腔積血、縱隔血腫、腹腔血腫），B 型主動(dòng)脈夾層患者典型CT表現(xiàn)見圖1。分支血管受累指內(nèi)膜片撕入其中。對于雙支腎動(dòng)脈，本研究選擇對腎灌注影響較大的較粗一支；對于腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈共干的情況，兩支血管是否受累均以該共干動(dòng)脈為準(zhǔn)；對于腹腔干缺失而脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈分別起自主動(dòng)脈者，兩支血管中任意一支受累即認(rèn)為腹腔干受累。積血及血腫定義為：在CT 圖像厚層序列里，病變區(qū)域3次測量平均值大于20 HU。按照歐洲心臟病學(xué)會(huì)主動(dòng)脈相關(guān)指南定義，伴灌注不良、主動(dòng)脈破裂征象的主動(dòng)脈夾層均屬于復(fù)雜型夾層[1]。CT 圖像信息由2 名有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師讀圖獲取，采取盲法讀圖，錄入數(shù)據(jù)時(shí)不知道患者臨床信息和結(jié)局，當(dāng)結(jié)果不一致時(shí)，邀請1 名高年資醫(yī)師幫助判斷，最終得到一致意見。

圖1 B 型主動(dòng)脈夾層患者典型CT 表現(xiàn)

1.3 治療方式及預(yù)后隨訪

查閱電子病歷獲取患者的治療方式，治療方式分為藥物保守治療、腔內(nèi)介入治療（開窗支架置入、分支支架置入、煙囪技術(shù)）、雜交手術(shù)（包括雜交主動(dòng)脈弓置換術(shù)、去分支+胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)、解剖外旁路+胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)）、外科開放手術(shù)（主動(dòng)脈置換術(shù)、支架象鼻術(shù)），記錄手術(shù)時(shí)間。通過電話對患者進(jìn)行隨訪，定義不良事件為全因死亡。隨訪截止至2021 年3 月或患者死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)正態(tài)分布。正態(tài)分布的連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，性別間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的變量用中位數(shù)（P25，P75）表示，性別間比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較。分類變量性別間比較、治療方式占比間比較均采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料趨勢檢驗(yàn)采用方差分析趨勢檢驗(yàn)，計(jì)量資料趨勢檢驗(yàn)采用卡方趨勢檢驗(yàn)。所有P值均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 B 型主動(dòng)脈夾層患者的基線臨床資料（表1）

一般情況：在本研究納入的933 例B 型主動(dòng)脈夾層患者中，男性762 例（81.7%），就診時(shí)平均年齡（50.78±11.81）歲，平均體重指數(shù)為（26.23±3.95）kg/m2。788 例（84.5%）B 型主動(dòng)脈夾層患者有高血壓病史；56 例（6.0%）患者有糖尿??；442 例（47.4%）患者有吸煙史，其中男性患者中高血壓（86.6% vs.74.9%）、有吸煙史者（56.8% vs.5.3%）比例明顯高于女性患者；11 例（1.2%）患者有馬凡綜合征，女性患者中更多見（4.1% vs.0.5%）。

癥狀及體征：根據(jù)癥狀出現(xiàn)時(shí)間，將主動(dòng)脈夾層分為急性期（<14 d）、亞急性期（15～90 d）、慢性期（>90 d）。本研究中673 例（72.1%）患者就診時(shí)處于急性期（男性和女性中分別占73.5%和66.5%，P=0.06）。疼痛是患者就診時(shí)最常見的癥狀（879 例，94.2%）；其中表現(xiàn)為胸痛者630 例（67.5%），背痛者451 例（48.3%），且女性中背痛更多見，有胸痛和（或）背痛者共占78.3%；表現(xiàn)為腹痛者141 例（15.1%），其中超過一半（73/141，51.8%）的患者合并胸痛和（或）背痛；另有54 例（5.8%）患者因其他疾病檢查、腹部搏動(dòng)性包塊、外傷、體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層。629 例（67.4%）患者入院時(shí)收縮壓處于正常水平，302 例（32.4%）高于正常值，另有2 例（0.2%）低于正常水平。

2.2 B 型主動(dòng)脈夾層患者的CT 表現(xiàn)（表2）

表2 B 型主動(dòng)脈夾層患者的CT 表現(xiàn)[例(%)]

患者就診時(shí)主動(dòng)脈夾層平均最大內(nèi)徑（44.34±12.19）mm，最大橫截面面積（12.78±7.50）cm2，男性和女性患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。146 例（15.6%）患者主動(dòng)脈弓部受累，507 例（54.3%）患者假腔血栓化，男女性患者占比接近；253 例（27.1%）患者CT 顯示腎灌注缺損，有心包積血、胸腔積血、縱隔血腫、腹腔血腫的患者分別占1.1%、1.9%、1.4%、0.4%。腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈受累患者分別占5.9%、7.7%、7.1%，其中男性患者中腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈受累比例明顯高于女性患者（6.8% vs.1.8%，P=0.01；8.7% vs.3.5%，P=0.02）。564 例（60.5%）患者髂動(dòng)脈受累，且男性患者中更多見（62.6% vs.50.9%，P<0.01）。

2.3 B 型主動(dòng)脈夾層患者的治療方式（表3）

表3 不同疾病分期B 型主動(dòng)脈夾層患者的治療方式[例(%)]

在B 型主動(dòng)脈夾層4 種治療方式中，接受腔內(nèi)介入治療的患者最多，占66.2%（618/933），其次為外科手術(shù)和藥物保守治療，分別占12.2%（114/933）、11.4%（106/933），接受雜交手術(shù)的患者占10.2%（95/933）。急性期、亞急性期及慢性期患者均以腔內(nèi)介入治療為主，尤其是急性期患者，71.3%（480/673）選擇腔內(nèi)介入治療。

2.4 十年期間B 型主動(dòng)脈夾層患者的臨床特點(diǎn)與治療方式變化趨勢（表4）

表4 十年期間B 型主動(dòng)脈夾層患者的臨床特點(diǎn)與治療方式變化趨勢[例(%),]

表4 十年期間B 型主動(dòng)脈夾層患者的臨床特點(diǎn)與治療方式變化趨勢[例(%),]

2010～2019 年十年期間，B 型主動(dòng)脈夾層患者中高血壓患者占比呈增加趨勢（P<0.01），2013 年以后維持在80%以上。在治療方面，接受藥物保守治療的患者呈增多趨勢（P<0.01）；腔內(nèi)介入治療患者雖占比最多，但呈減少趨勢（P<0.01）；接受雜交手術(shù)治療的患者也呈減少趨勢（P=0.03）；外科手術(shù)占比始終<15%，無明顯增加或減少（P=0.45）。

2.5 B 型主動(dòng)脈夾層患者的預(yù)后

本研究共隨訪到794 例患者，失訪139 例（14.9%），中位隨訪時(shí)間52 個(gè)月（范圍1～137 個(gè)月），死亡率3.1%（25/794）。在急性期患者中，接受藥物保守治療者的死亡率明顯高于接受手術(shù)治療（包括腔內(nèi)介入治療、外科和雜交手術(shù)）者（12.8% vs.2.5%，P=0.003）；接受藥物保守治療的6 例死亡患者中，3 例因生命體征不平穩(wěn)而放棄手術(shù)，住院期間因失血性休克而死亡，排除這3 例患者后，接受藥物保守治療者的死亡率依然較高（6.4%，3/47）。亞急性期及慢性期患者的死亡率較低，分別為1.7%（2/120）和3.8%（4/104）；在這些患者中，手術(shù)治療的死亡率也均低于藥物保守治療，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（亞急性期：0.9% vs.7.7%，P=0.204；慢性期：3.4% vs.6.7%，P=0.450）。亞急性期2 例死亡患者中，1 例為藥物保守治療半年后死亡，1 例因胸腹主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張行主動(dòng)脈置換術(shù)，術(shù)后次日因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。慢性期4 例死亡患者中，1 例在藥物保守治療4 個(gè)月后因急性腦梗死而死亡，另有3 例分別在接受外科手術(shù)及支架置入術(shù)后1 年（心原性休克）、5 年半（不明原因）、11 年（不明原因）死亡。4 種治療方式下不同疾病分期B 型主動(dòng)脈夾層患者隨訪期間的死亡情況見表5。

表5 4 種治療方式下794 例不同疾病分期B 型主動(dòng)脈夾層患者隨訪期間的死亡情況[例/例(%)*]

本研究中有3 例主動(dòng)脈縮窄患者和1 例主動(dòng)脈弓離斷患者。主動(dòng)脈縮窄患者中，1 例行胸主動(dòng)脈部分切除伴人工血管置換術(shù)，1 例行胸主動(dòng)脈部分切除、人工血管置換術(shù)及胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，1 例選擇保守治療。主動(dòng)脈弓離斷患者選擇保守治療。對這4 例患者分別隨訪了37 個(gè)月、26個(gè)月、24 個(gè)月、22 個(gè)月，預(yù)后均良好，未發(fā)生不良心血管事件。

3 討論

經(jīng)查閱，本研究是迄今為止國內(nèi)樣本量最大的B 型主動(dòng)脈夾層相關(guān)研究。本研究發(fā)現(xiàn)，B 型主動(dòng)脈夾層男性患者中高血壓、吸煙更常見，夾層累及范圍更廣，需要更多關(guān)注灌注缺損并及時(shí)干預(yù)；近十年有高血壓病史及接受藥物保守治療者有增多趨勢，需要積極管理其血壓；對于急性期患者，手術(shù)治療的預(yù)后更好，或能降低死亡率。

本研究B 型主動(dòng)脈夾層患者中男性占81.7%，高于IRAD 研究報(bào)道數(shù)據(jù)（67.9%）[9]，但與國內(nèi)其他研究數(shù)據(jù)相近（78.9%～83.0%）[7,10]；這與中國男性高血壓患者占比較高有關(guān)[8,11]，且中國男性吸煙比例高于國外患者，而吸煙也是主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素。本研究中患者就診時(shí)的平均年齡為（50.78±11.81）歲，較既往國外報(bào)道的患者年齡小十余歲，其中IRAD 研究中患者的平均年齡為（63.0±14.0）歲[12]，日本研究中平均年齡為（63.3±12.1）歲[13]，這與國內(nèi)既往研究報(bào)道的年齡大致接近[7-8,14]。與國外相比，我國主動(dòng)脈夾層患者的發(fā)病年齡較小，這可能與我國高血壓患者管理欠完善有關(guān)。據(jù)研究報(bào)道，我國高血壓患者中僅6.1%血壓達(dá)標(biāo)，遠(yuǎn)低于西方國家[15]。本研究中的大多數(shù)患者屬于超重體型，且男性體重指數(shù)高于女性，與既往研究結(jié)果一致[14,16-18]；高血壓患者占84.5%，與既往國內(nèi)外研究報(bào)道數(shù)據(jù)相近（71.1%～80.9%）[8,19-20]；糖尿病患者占6.0%，與既往報(bào)道相似（5.1%～8.0%）[18，21]；有吸煙史的患者占比（47.4%）與國內(nèi)既往研究報(bào)道差別不大（52.2%）[8]；馬凡綜合征發(fā)生率（1.2%）也與既往國內(nèi)外報(bào)道數(shù)據(jù)大致相近（0.5%～2.7%）[7,20]。由此可見，國內(nèi)外患者中主動(dòng)脈夾層各危險(xiǎn)因素的占比大致接近。

2010～2019 年十年期間，B 型主動(dòng)脈夾層患者中高血壓占比呈增加趨勢，在2013 年突破80%后維持在80%～95%之間。高血壓在主動(dòng)脈夾層形成中有著越來越主要的地位，防控高血壓或成為預(yù)防主動(dòng)脈夾層的重要手段。十年期間，B 型主動(dòng)脈夾層患者就診時(shí)的年齡、男女性別占比、體重指數(shù)及吸煙史占比無明顯變化。

在臨床表現(xiàn)方面，本研究結(jié)果與既往研究報(bào)道相似，疼痛是B 型主動(dòng)脈夾層患者最常見的臨床表現(xiàn)，占94.2%，尤以胸痛、背痛為著，占78.3%，其中女性患者背痛更多見，與既往認(rèn)為女性患者癥狀不典型不同[1]。既往研究報(bào)道大部分患者入院時(shí)血壓升高，占61%～70.1%[19-20,22]，而本研究中67.4%的患者入院時(shí)收縮壓在正常范圍，這可能與我院患者多由外院轉(zhuǎn)來、入院前已接受降壓治療有關(guān)。

在CT 表現(xiàn)方面，本研究中主動(dòng)脈夾層段管腔增寬的幅度大于既往大多數(shù)研究報(bào)道的數(shù)據(jù)[23-24]，可能是由于既往研究多針對急性期患者，而本研究中亞急性期和慢性期患者占28%，夾層在病程進(jìn)展中多因假腔內(nèi)持續(xù)血流灌注有增寬趨勢。本研究中15.6%的患者主動(dòng)脈弓部受累，無明顯性別差異；既往研究報(bào)道的主動(dòng)脈弓部受累占比差異很大，從5.0%到84.0%不等[14,20,23]；主動(dòng)脈弓部是否受累與具體術(shù)式相關(guān)[25]。本研究中超過一半的患者假腔血栓化，可能預(yù)示遠(yuǎn)期假腔縮小、管腔正性重構(gòu)[26]。此外，本研究還分析了復(fù)雜型夾層的CT 表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)近1/3 的患者腎灌注減低，僅有不到2%的患者有主動(dòng)脈破裂征象，明顯少于既往研究報(bào)道（14.0%）[23]，可能與主動(dòng)脈破裂多見于急性期有關(guān)。本研究中，腹部各分支血管受累均不到10%，其中腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈受累更多見于男性，髂動(dòng)脈受累占比男性較女性差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但約高5%，這與既往研究報(bào)道男性夾層累及范圍更廣一致[27]，可能與雌激素可通過影響結(jié)締組織結(jié)構(gòu)減緩動(dòng)脈順應(yīng)性隨年齡增長的自然抑制有關(guān)[28]，具體原因有待于進(jìn)一步研究。

在治療方面，本研究中大部分患者（88.6%）接受手術(shù)治療，尤其是腔內(nèi)介入治療（66.2%），與我國一項(xiàng)多中心研究報(bào)道數(shù)據(jù)一致（66.7%）[7]。其中急性期患者接受腔內(nèi)介入治療最多，占71.3%，遠(yuǎn)高于2013 年IRAD 研究報(bào)道的數(shù)據(jù)（23.1%）[19]，體現(xiàn)了B 型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療近十年的蓬勃發(fā)展。本研究中藥物保守治療雖占比較低（11.4%），但在十年期間呈增加趨勢，尤其2014 年后增長明顯，可能與2014 年歐洲主動(dòng)脈診治指南放寬保守治療適應(yīng)證，提出急性期非復(fù)雜型夾層可單獨(dú)藥物治療有關(guān)[1]。該指南指出，對于急性期非復(fù)雜型患者，藥物治療為I類推薦，支架置入術(shù)為Ⅱa 類推薦；對于急性期復(fù)雜型患者，支架置入術(shù)為I類治療手段，外科手術(shù)為Ⅱb 類推薦。本研究顯示，急性期患者中接受藥物保守治療者的死亡率是接受手術(shù)治療者的5 倍，這可能與藥物保守治療患者中3 例因生命體征不平穩(wěn)而放棄手術(shù)有關(guān)，但即使排除這些患者后，接受藥物保守治療者的死亡率仍為接受手術(shù)治療者的2.5 倍。接受藥物保守治療的6 例死亡患者入院CT 均有與不良預(yù)后相關(guān)的征象，包括主動(dòng)脈破裂征象（假腔側(cè)主動(dòng)脈外壁不連續(xù)、胸腔積血、縱隔血腫）、穿通性潰瘍、初始內(nèi)膜破口大、假腔瘤樣擴(kuò)張以及多個(gè)假腔。關(guān)于亞急性期B 型主動(dòng)脈夾層，指南未明確推薦治療方式。本研究顯示，亞急性期及慢性期就診的患者死亡率均低于急性期患者，同樣手術(shù)治療的預(yù)后優(yōu)于藥物保守治療，與既往前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果一致[29-30]。但也有研究指出，對于慢性期患者，支架治療并不能提高生存率，與藥物保守治療相當(dāng)[31]。慢性期B 型主動(dòng)脈夾層患者的治療方式有待前瞻性多中心隨機(jī)對照研究進(jìn)一步探討。本研究中慢性期患者多因管腔持續(xù)擴(kuò)張或形成動(dòng)脈瘤而選擇手術(shù)治療，死亡率均低于藥物保守治療。

本研究存在一定局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究；（2）部分急性期患者入院時(shí)錯(cuò)過了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，干預(yù)措施與指南推薦的方式不一致。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突