對于醫(yī)患信托關(guān)系的系統(tǒng)性反思

劉 瑤

復(fù)旦大學(xué)哲學(xué)學(xué)院，上海，200433

近年來我國醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化，醫(yī)療惡性沖突頻發(fā)，即便是新冠疫情期間，各種醫(yī)患糾紛依然層出不求。對此我們必須要追問，醫(yī)患關(guān)系怎么了？一方面，頻繁的傷醫(yī)、殺醫(yī)等惡性事件，使得醫(yī)生仿佛失去其特殊“社會專業(yè)”所附有的神圣性和尊嚴，轉(zhuǎn)而成為高危職業(yè)[1]；另一方面，患者依然處于總體性的相對弱勢地位，看病難、看病貴也是被廣泛認知的社會事實。當前各界的探討聲浪起伏，卻多停留在表象層面，將醫(yī)患關(guān)系惡化簡單地歸因于部分醫(yī)生的醫(yī)德缺失，少數(shù)患者群體的無理取鬧等，甚至出現(xiàn)了一些醫(yī)療資源的“按鬧分配”。過度聚焦于醫(yī)患雙方的個體性特征，就會造成對醫(yī)患關(guān)系的關(guān)系特質(zhì)以及外在的社會性影響因素的忽視，就不可能以一種整體融貫的方式準確地找出造成醫(yī)患關(guān)系惡化的真正原因。因此，基于醫(yī)患矛盾日漸加深的現(xiàn)實背景，對醫(yī)患關(guān)系的系統(tǒng)性反思迫在眉睫。

對醫(yī)患關(guān)系的系統(tǒng)性反思應(yīng)當具備3個維度。第1個維度是就醫(yī)患關(guān)系本身的關(guān)系性質(zhì)與特征進行分析，探尋醫(yī)患關(guān)系究竟應(yīng)當屬于何種類型的關(guān)系，以及這種關(guān)系具有何種特征。第2個維度是立足于宏觀視角，將醫(yī)患關(guān)系置于其所處的社會背景中，將醫(yī)患關(guān)系與社會觀念體系、醫(yī)療組織結(jié)構(gòu)和社會基本制度相結(jié)合，考察這些外部的社會性因素對于醫(yī)患關(guān)系的決定性影響。第3個維度是從微觀視角，深入到醫(yī)患關(guān)系內(nèi)部，探究醫(yī)患溝通的形式以及雙方的權(quán)力差異、話語體系差異及身份差異。通過對醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)、宏觀層面與微觀層面的全方位的整體性分析可知，解決醫(yī)患矛盾的關(guān)鍵在于在實踐層面構(gòu)建出一種具有道德內(nèi)涵的醫(yī)患信托關(guān)系。這種道德性信托關(guān)系，既要求我們在微觀層面上對醫(yī)患雙方溝通形式的權(quán)力結(jié)構(gòu)保持足夠的敏感，同時也要求宏觀層面與之適配健全的醫(yī)療體制和公正的社會分配制度為其提供保障。

1 醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)及特征

作為一種特殊的社會關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系的定義具有模糊性和多元性。在現(xiàn)行的法律框架下和生命倫理學(xué)的研究中，由于相關(guān)討論多集中在對醫(yī)患雙方權(quán)利和義務(wù)的界定，醫(yī)患關(guān)系常被視為一種律法或者契約關(guān)系。而在實踐中，醫(yī)療市場化的推行，以及工具理性、消費主義的盛行，極易使人錯誤地將醫(yī)患關(guān)系理解為一種消費服務(wù)型關(guān)系。契約關(guān)系或消費關(guān)系都能部分地反映出醫(yī)患關(guān)系的特征，但都偏離了醫(yī)學(xué)所應(yīng)有的人道主義精神與內(nèi)涵，也未能很好地描述醫(yī)患之間客觀存在的專業(yè)知識差異。因此，唯有將醫(yī)患關(guān)系理解為一種道德性的信托關(guān)系才能在真正意義上體現(xiàn)出醫(yī)患關(guān)系的真實內(nèi)涵與特征[2]。

信托關(guān)系被廣泛認知為特定對象之間不對等的律法或者契約關(guān)系。MARC對信托關(guān)系有如下精確表述。法律將受托人定義為一個被賦予權(quán)力或財產(chǎn)用于他人利益的人，并要遵守法律層面的最高行為標準。受托人會為信托人提供建議并代表他們，管理他人的事務(wù)。受托人通常擁有專門的知識或技術(shù)專長，他們的工作需要判斷力和自行決定權(quán)，信托人往往不能有效地監(jiān)督受托人的行為。信托關(guān)系是建立在依賴、信賴和信任的基礎(chǔ)上的[3]。這段定義可以提煉信托關(guān)系的3個特征。①信托關(guān)系的基礎(chǔ)是信任和依賴。②信托關(guān)系產(chǎn)生的原因是受托人擁有信托人不具備的專業(yè)技術(shù)知識，因此，受到信托人的委托和賦權(quán)去處理信托人相關(guān)的事務(wù)。③信托雙方的權(quán)力是不對等的，一旦信托關(guān)系成立，受托人便成為行動標準的訂立者，擁有極大的自行決定權(quán)，而信托人因為知識水平的差距很難監(jiān)督受托人的行為，因此，信托伴隨著風(fēng)險。

將醫(yī)患關(guān)系視為信托關(guān)系可以很準確地提煉出醫(yī)患關(guān)系所具有的相應(yīng)特征。①醫(yī)護人員因為掌握著患者很難具備的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和能力，從而成為患者的受托人，信任是醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ),醫(yī)患互動本身就是信賴和信任的關(guān)系。②患者由于自身知識的限制，以及疾病所帶來的身心痛苦而在醫(yī)患關(guān)系中處于脆弱的地位，換言之，在醫(yī)患關(guān)系中患者處于結(jié)構(gòu)性的劣勢地位，醫(yī)生對患者負有特殊的信托義務(wù)，比如提供信息以保護患者不受傷害[4]。③任何信任都伴隨著不確定性和風(fēng)險，而醫(yī)療技術(shù)的局限性以及醫(yī)生個人的局限性更使得這一關(guān)系充滿著不確定性和風(fēng)險。

此外，醫(yī)患信托關(guān)系又不同于一般類型的信托關(guān)系，患者所委托的不是外在的資產(chǎn)或者相應(yīng)的權(quán)益，而是自身的生命與健康，是人們從事一切行為的基礎(chǔ)，是實現(xiàn)人類尊嚴和追尋美好生活的基礎(chǔ)。因此，一旦醫(yī)患關(guān)系建立，醫(yī)生必須秉持利他主義的視角和人道主義精神[5]，擱置自我對其純粹個體性的自私利益的考量，不偏不倚地珍視患者的利益，履行治病救人的道德義務(wù)[6]。正是這種利他主義和人道主義特征賦予醫(yī)患關(guān)系特殊的道德性內(nèi)涵，在本質(zhì)層面將醫(yī)患關(guān)系同契約關(guān)系或者消費關(guān)系區(qū)分開來。

當前醫(yī)患關(guān)系惡化的根源就在于這一道德性的信托關(guān)系的失位。作為一種道德性的信托關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系總是伴隨著信任、風(fēng)險、不確定性和脆弱性。因此，頻繁出現(xiàn)醫(yī)患雙方違背相應(yīng)義務(wù)的行為，例如醫(yī)生收受紅包、過度醫(yī)療、不尊重患者的感受或其他不守醫(yī)德的行為；患者不遵醫(yī)囑、不尊重醫(yī)生和醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律或試圖以職業(yè)醫(yī)鬧來牟利等極端行為，必然會進一步提升醫(yī)患關(guān)系的風(fēng)險和不確定性，提高醫(yī)患信托的心理預(yù)設(shè)，降低醫(yī)患信托的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致社會整體性的醫(yī)患信任危機。但這些體現(xiàn)人性的劣根性的行為并非某個時代和某個國家的特例，顯然不是解釋目前醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化的深層原因。因此，對于醫(yī)患信任危機的研究必須從其“土壤”——外部的社會環(huán)境中尋找病因[7]。

2 對于醫(yī)患關(guān)系的宏觀分析

自啟蒙以來現(xiàn)代性的最大特征之一就是個體性的凸顯，“大脫嵌”意味著個體從傳統(tǒng)的文化、宇宙秩序和具體的共同體中脫離出來，一種抽象的自我理論逐步占據(jù)著主要的位置[8]。那些在醫(yī)患矛盾中過度強調(diào)醫(yī)生與患者個體性特征的研究與觀點，正是將醫(yī)患共同體從整個大的社會共同體中抽離出來考慮，并且進一步將醫(yī)生與患者從醫(yī)患這個小共同體中抽離出醫(yī)生個體與患者個體。但脫嵌并不意味著個體就成為原子式的個人，正如查爾斯泰勒所言，我們關(guān)于自我首要的理解總是深刻地嵌入于社會之中[9]，對醫(yī)患矛盾的分析不應(yīng)忽視其產(chǎn)生的背景框架，即各種外在的社會性因素的影響，這些外在因素如果配置不當，勢必會給醫(yī)患關(guān)系帶來與之相應(yīng)的結(jié)構(gòu)性反作用力，阻礙醫(yī)患信托關(guān)系的形成。本節(jié)將從觀念體系、醫(yī)療體制與結(jié)構(gòu)和醫(yī)療公正3個領(lǐng)域?qū)︶t(yī)患關(guān)系進行分析與反思。

2.1 醫(yī)學(xué)模式的錯置

醫(yī)學(xué)模式即醫(yī)學(xué)觀，是人們在研究和反思醫(yī)學(xué)及其相關(guān)性問題時采取的總體原則和觀念體系，是某一時期整體指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)學(xué)思維和實踐的方法論。當前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域主流的醫(yī)學(xué)模式是興起于19世紀歐洲的生物-醫(yī)學(xué)模式，其特征是以分子生物學(xué)為科學(xué)基礎(chǔ)，認為疾病的診斷可以完全通過生物學(xué)的(即身體的)數(shù)值測定來判斷，任何疾病(包括精神性疾病)都表征為身體中各個器官的生物學(xué)變量在正常區(qū)間的偏離。這一模式對健康的理解只聚焦于身體各器官的生物學(xué)數(shù)值，將作為社會有機體的人錯位地分離為身心二元體，狹隘地認為醫(yī)學(xué)治療的目的僅在于身體數(shù)據(jù)的恢復(fù)。在此觀念體系下逐漸建立的現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，對于疾病的認知完全奠基于生物性的實驗過程，作為醫(yī)學(xué)對象的整體性的人在醫(yī)生的視野中逐漸消失。醫(yī)學(xué)逐漸失去其人文性和道德性的過程，也是其逐漸被物化的過程。醫(yī)療模式的錯置使得醫(yī)患關(guān)系被理解成一種特殊的消費關(guān)系。醫(yī)療科學(xué)技術(shù)成為主導(dǎo)一切的標準，甚至直接規(guī)定了人們的健康標準，忽視了作為社會有機體的人所蘊含的心理以及社會屬性。

1977年，恩格爾教授提出“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”試圖去克服生物醫(yī)學(xué)模式的缺陷[10]。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式采用一種更加積極和整體的角度來定義健康。健康應(yīng)該是經(jīng)濟、社會、文化等多方面因素作用的綜合性概念，不能狹隘地理解為沒有疾病。個人本身的生物和遺傳特征、個人日常的生活習(xí)慣、外在的自然物理環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生水平以及社會經(jīng)濟層次都在不同程度上影響著人的健康。疾病的診斷、治療和預(yù)防的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)節(jié)，僅僅是決定健康的一種因素，甚至并非最主要因素。傳統(tǒng)的生物-醫(yī)學(xué)模式雖然對于醫(yī)療科學(xué)和技術(shù)的發(fā)展起到有效的促進作用，但不能從更加系統(tǒng)的層面看待醫(yī)學(xué)和人，給醫(yī)患關(guān)系帶來物化的威脅，忽視健康的多維度特征。因此，應(yīng)該積極推進從傳統(tǒng)的生物-醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，改變我們對于醫(yī)學(xué)的機械化理解，明晰健康同醫(yī)療衛(wèi)生的本質(zhì)性區(qū)別。

2.2 單維度的醫(yī)療制度與結(jié)構(gòu)

緩解醫(yī)患信任危機，不僅應(yīng)在觀念體系上推行生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，改變?nèi)藗兊募膊∮^、治療觀和健康觀，還應(yīng)涉及相關(guān)醫(yī)療制度的完善，使得醫(yī)療保健體制和醫(yī)療技術(shù)結(jié)構(gòu)在形式上和實質(zhì)上都能夠符合多維度的健康因素的要求，否則醫(yī)患關(guān)系將始終處于脫嵌于社會情境的醫(yī)療場域中。生物-醫(yī)學(xué)觀念體系狹隘地將健康理解為身體的無疾病，致使人們對于健康的期望全部集中于疾病治療的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)節(jié)，而本應(yīng)屬于健康總體范圍內(nèi)的社會諸領(lǐng)域的相應(yīng)責(zé)任被擠壓于疾病出現(xiàn)后的醫(yī)療衛(wèi)生、臨床治療環(huán)節(jié)，這無疑給醫(yī)患關(guān)系帶來過多的結(jié)構(gòu)性壓力，臨床醫(yī)生作為醫(yī)療活動的直接參與者，在很多時候淪為患者多維度的健康需求得不到滿足的承擔(dān)者。其次，基于生物醫(yī)學(xué)模式的需要所形成的醫(yī)療技術(shù)結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)專門化和分散化。醫(yī)院中分工精細的專業(yè)科室，將人體劃分為分散的器官和碎片，無法形成合力去面對作為整體存在的人，患者的心理、習(xí)慣、社會生活等綜合情況和需求被醫(yī)療技術(shù)結(jié)構(gòu)徹底排除在外，醫(yī)院或者說醫(yī)療結(jié)構(gòu)將人從社會生活中抽離出來，技術(shù)性的檢測和符號性的術(shù)語進一步將身處于多重社會關(guān)系的人解構(gòu)為數(shù)據(jù)化的零件和碎片，無論醫(yī)生還是患者在這樣的結(jié)構(gòu)中都被工具化了。生物醫(yī)學(xué)模式下形成的醫(yī)療制度，無法從整體性和協(xié)同性上滿足人們的健康需求，全部的結(jié)構(gòu)性壓力都被放置于醫(yī)患關(guān)系場域，致使醫(yī)患關(guān)系成為所有健康問題的阿喀琉斯之踵，造成醫(yī)患關(guān)系始終處于高壓和緊張的狀態(tài)，無法進行相互理解的醫(yī)患溝通，難以建構(gòu)和諧的信托關(guān)系。醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生究其根源是整體醫(yī)療制度設(shè)置上的偏差帶來的結(jié)構(gòu)性矛盾轉(zhuǎn)移。醫(yī)療制度結(jié)構(gòu)的設(shè)置，應(yīng)符合健康的多維度因素的需求，提倡預(yù)防和治療一體化，推進基層醫(yī)療資源和大醫(yī)院的整合，發(fā)揮基層社區(qū)醫(yī)療的作用，加大健康的生活方式的解釋和宣傳力度，從根源上預(yù)防疾病的出現(xiàn)，增強人民的保健和預(yù)防意識。此外，應(yīng)進一步推進醫(yī)院各臨床學(xué)科間的整合, 以一種整體的方式診斷人們的健康問題，在病因的分析上應(yīng)能夠采集患者人文社會因素，采用復(fù)合型的因果網(wǎng)絡(luò)去看待疾病、健康和治療，而不僅僅只是聚焦于身體數(shù)值的閾值[11]。

2.3 醫(yī)療公正的缺失

對醫(yī)患關(guān)系的宏觀結(jié)構(gòu)分析中，另一個關(guān)鍵領(lǐng)域便是健康資源和機會的分配問題。對健康的積極理解要求我們應(yīng)考慮健康的社會決定因素，將其納入政治哲學(xué)的視角，并同廣泛的社會正義問題聯(lián)系起來。WHO曾對健康問題的社會決定因素做如下定義。健康問題的社會決定因素系指人們出生、生長、生活、工作和老年環(huán)境，包括衛(wèi)生系統(tǒng)。這些環(huán)境受到全球、國家和地方各級金錢、權(quán)力和資源分配狀況制約，并受政策選擇的影響。健康問題的社會決定因素是造成衛(wèi)生不公平現(xiàn)象的主要因素，導(dǎo)致本可避免的國家內(nèi)部以及國與國之間不公平的健康差異[12]。健康是人們實現(xiàn)自我尊嚴，追尋自我價值的決定性因素，唯有健康的生命狀態(tài)才能保障人們?nèi)カ@取人格尊嚴和生活意義，健康應(yīng)被視為公民所擁有的最基本的平等權(quán)利，整體的醫(yī)療保障資源和健康資源的分配必須要納入社會正義的視野，要在最基本的分配制度上尋求健康正義。而正義作為社會制度的首要德性，一些法律和制度，無論它們?nèi)绾尉哂行驶虬才庞行颍灰鼈儾徽x，就必須加以改革或者廢除[13]。人們的健康狀況以及財富和收入分配在很大程度上取決于出身時的自然稟賦，家庭和自身境況，社會基本制度應(yīng)該盡可能地彌合這種天賦環(huán)境背景的不平等，保障人類的基本權(quán)利和尊嚴，給予人們平等的尋求健康的機會。醫(yī)療衛(wèi)生作為健康制度中的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)該體現(xiàn)社會制度的公正，符合其道德屬性，不應(yīng)該無限度地放任市場機制的運行，任由資本市場侵蝕醫(yī)療領(lǐng)域。因為我們知道市場的特點，便在于其是一種非人格的交易，市場機制的過度侵入，無疑會破壞醫(yī)療本身的人道主義和利他主義的道德性特征。正如羅爾斯所言，沒有人會認為，當一個人的能力需求減少或者能力退化時(比如歌唱家)，他在道德上的應(yīng)得也會經(jīng)歷類似的變化[13]。平等的健康權(quán)利正是人之為人的道德應(yīng)得，如若不能在醫(yī)療健康資源的分配上遵循社會正義的要求，盲目追求市場所帶來的高效，這種狀況下的相關(guān)政策只會加深人們的不平等，加深人們因健康不平等所帶來的道德義憤，致使人們失去對醫(yī)療系統(tǒng)乃至社會整體的信任。只有在一種信息公開、程序透明、管理機制規(guī)范的社會中，醫(yī)患雙方才能擁有一個建立信任關(guān)系的基本環(huán)境[14]。因此，國家必須加大醫(yī)療保健的投入比例，保障公民的基本醫(yī)療權(quán)利，彌合因收入和地位不平等所帶來的醫(yī)療資源的不平等。不應(yīng)將醫(yī)生和醫(yī)院的收入同患者之間進行無正義觀念調(diào)控的市場聯(lián)系，如果不將健康納入醫(yī)療公正乃至社會正義的維度，那么期冀醫(yī)生和患者能夠擁有良好的道德修養(yǎng)并恪守相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)無疑是一種烏托邦式的理想。

3 對于醫(yī)患關(guān)系的微觀分析

醫(yī)患關(guān)系的日趨惡化，除了宏觀層面的社會性因素的影響，還包括微觀層面中醫(yī)患主體之間溝通形式出現(xiàn)的問題。當前醫(yī)患之間溝通的主要形式是基于尊重自主性基礎(chǔ)上的知情同意，這完全是一個現(xiàn)代性的概念。自20世紀40年代起，《紐倫堡法典》(1946)、《赫爾辛基宣言》(1964)和《貝爾蒙特報告》(1979)等重要的醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范的相繼出臺，標志著醫(yī)患之間的溝通模式從以往的家長主義模式轉(zhuǎn)換成了現(xiàn)代的知情同意模式。人們越發(fā)關(guān)注醫(yī)療實踐中對患者自主權(quán)利的尊重和保護，知情同意逐步成為醫(yī)患關(guān)系的程序性原則，以及普遍共識的法律規(guī)范，其目的是要保障患者在醫(yī)患關(guān)系中的主體性和個人的完整性。但我們必須指出，無論是家長主義模式還是知情同意模式都未能很好地體現(xiàn)醫(yī)患信托關(guān)系的特征。醫(yī)療家長主義模式忽視患者的基本權(quán)益以及作為人的尊嚴和自由，很容易造成將患者的信任轉(zhuǎn)化為醫(yī)生在醫(yī)療話語中的霸權(quán)，從而造成對患者的宰制和壓迫；而知情同意模式旨在突出患者的決定權(quán)，以扭轉(zhuǎn)雙方結(jié)構(gòu)性的權(quán)力的不對等，將患者納入醫(yī)療決策過程，卻削弱了醫(yī)生的專業(yè)權(quán)威和效率，且在實踐中逐漸流于形式主義，甚至成為某些醫(yī)生推脫醫(yī)療責(zé)任的手段。究其根源在于兩種模式都未能把握醫(yī)患關(guān)系內(nèi)部的結(jié)構(gòu)性的特征，因此在實踐中出現(xiàn)了偏差。

如前文所述，醫(yī)患關(guān)系作為一種道德性的信托關(guān)系，其特征在于雙方知識能力差異所帶來權(quán)力的不對等，患者處于結(jié)構(gòu)性的劣質(zhì)地位。我們需進一步細化醫(yī)患雙方內(nèi)部的結(jié)構(gòu)性特征，明晰雙方具體的權(quán)力差異。醫(yī)患關(guān)系作為社會基本結(jié)構(gòu)中的一種社會組織形式，其首先是平等的公民之間的聯(lián)系，其次才是對應(yīng)其倫理身份的關(guān)聯(lián)。在此，我們需要將醫(yī)患雙方的公民身份(道德身份)和專業(yè)身份(倫理身份)區(qū)分開來。首先，醫(yī)患雙方是擁有自由和平等權(quán)利的公民，作為平等公民之間，在一個價值多元的社會背景中，人們具有平等的價值選擇的自由和權(quán)利，且很可能是擁有不同善觀念的差異主體[13]。在何為良好生活的選擇層面，醫(yī)生并不具備對患者關(guān)于自我價值選擇的道德專長，他們所擁有的是符合其具體倫理身份的專業(yè)專長(醫(yī)學(xué)專長)，由于患者在醫(yī)患關(guān)系中由于知識、能力以及自身脆弱性所造成的結(jié)構(gòu)性劣勢，使得醫(yī)生很容易通過信息篩選和設(shè)置去影響患者的認知，通過不完全的知情同意達到對患者自主選擇的操控。因而在現(xiàn)實的程序設(shè)置和規(guī)范措施中，必須首先明確雙方道德身份的平等性，醫(yī)生應(yīng)該充分尊重患者的價值觀和自主選擇，不應(yīng)試圖通過專業(yè)知識的權(quán)力差異去操控患者，更不能以此牟取私利。醫(yī)生有義務(wù)以一種有效溝通的話語方式將相關(guān)的醫(yī)學(xué)信息充分且有效地傳達給患者，而不將患者視作任何牟利的手段，這是對患者人性和理性的尊重，也是設(shè)置知情同意程序的初衷。當然，我們也必須保障醫(yī)生所擁有的最基本的道德權(quán)利，不應(yīng)該忽視患者對醫(yī)生所負有的道德責(zé)任和義務(wù)，過分要求醫(yī)生完全放棄自我的利益追求，宣揚一種無私奉獻的道德要求，強迫醫(yī)生成為完全的利他主義者，這是強加于醫(yī)生群體無底線的道德挾制，更是對其基本權(quán)利的侵蝕。

醫(yī)患雙方倫理身份或者說專業(yè)身份的差異，則提醒我們不能忽視醫(yī)生所擁有的專業(yè)專長。倘若無條件地提倡雙方的平等對話，只會從根本上解構(gòu)醫(yī)患信托關(guān)系成立的基礎(chǔ)，使我們失去對醫(yī)患關(guān)系權(quán)力不對等的道德敏感。醫(yī)患雙方專業(yè)知識和能力的不對等是社會分工的結(jié)果，患者和專業(yè)醫(yī)生的對話伙伴關(guān)系，在程度上是有限度的。如果人們走得太遠，會很難以一種道德敏感的方式承認和對待患者對專業(yè)醫(yī)生的依賴性[15]。這會使得醫(yī)患雙方對于醫(yī)患溝通的程度和性質(zhì)均出現(xiàn)誤解。就像恩格爾哈特所說的，患者如同異鄉(xiāng)土地上的道德異鄉(xiāng)人[16]。當患者面對醫(yī)生時，他們非但是擁有不同人生道德觀念的差異個體，且患者還要面對醫(yī)生所使用的專業(yè)術(shù)語，即便從語用學(xué)的角度，患者往往也很難理解醫(yī)生的意思，這是因為醫(yī)患之間使用著完全不同的話語體系。MISHLER將雙方話語體系的差異表述為患者的來自生活世界的話語和醫(yī)生所采用的醫(yī)學(xué)的話語之間所出現(xiàn)的分裂和抵牾。兩種話語體系的基礎(chǔ)是不一致的，患者所描述的更多是綜合性的身心感受，是一種出自于社會生活經(jīng)驗和認知的“自然態(tài)度”；而醫(yī)生采用的是生物醫(yī)學(xué)科學(xué)的技術(shù)性話語，是他們表達的是一種“科學(xué)態(tài)度”[17]。因此，在實踐中調(diào)和這兩種話語的沖突無疑會促進醫(yī)患信托關(guān)系的建構(gòu)，這又涉及到觀念體系中醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)生不應(yīng)該局限于生物-醫(yī)學(xué)模式的體系中，而應(yīng)從根本觀念上認識到患者描述中所包含的自身社會心理經(jīng)驗亦是影響患者健康狀態(tài)的重要因素。與此同時，還需強化公共衛(wèi)生教育的普及程度，讓非醫(yī)學(xué)人士也能掌握最基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)科學(xué)思維和醫(yī)學(xué)話語，加快諸如敘事醫(yī)學(xué)的普及程度，從而幫助進一步調(diào)和醫(yī)患雙方話語體系的差異。當然，醫(yī)患雙方的話語體系之間的間隙不可能也不應(yīng)該完全的消融，醫(yī)生的專業(yè)專長所附加的權(quán)力優(yōu)勢和話語主導(dǎo)，是醫(yī)患信托關(guān)系內(nèi)部的結(jié)構(gòu)性特征，試圖完全消解雙方所存在的差異，反而會將醫(yī)患信托關(guān)系引向另一個歧途。在清晰雙方的結(jié)構(gòu)性特征的基礎(chǔ)上，醫(yī)生有義務(wù)給予患者充分的有效的信息告知，尊重患者的自主性，而患者也應(yīng)在信任和認同醫(yī)生的專業(yè)專長的基礎(chǔ)上，積極地參與醫(yī)療決策的過程，充分有效的表達自我的真實狀態(tài)，做出自主性的選擇——同意或不同意，并為自己的選擇承擔(dān)責(zé)任。作為社會有機體的一員，專業(yè)分工以及相應(yīng)的權(quán)力不平等，并不一定就是不合理的，只要我們能夠明晰相關(guān)的概念內(nèi)涵，保持足夠的道德敏感度，銘記相互性的程序要求，并保有足夠的同情和耐心，建構(gòu)和諧的醫(yī)患信托關(guān)系就不是一個遙不可及的理想。

4 結(jié)論

醫(yī)患關(guān)系作為一種道德性的信托關(guān)系，同契約關(guān)系或消費關(guān)系有著本質(zhì)性區(qū)別，當人道主義精神和專業(yè)技術(shù)倫理降格為利益的交換，當資本、效率、工具理性成為主導(dǎo)性的理念時，當醫(yī)學(xué)技術(shù)主義逐步地分裂作為整體性存在的人時，醫(yī)患信托危機的出現(xiàn)便是無可避免的現(xiàn)實。生命倫理學(xué)的研究必須要直面這一現(xiàn)實，正如丹尼爾斯所批判的，生命倫理學(xué)的研究者和公眾一樣，都只單純的關(guān)注醫(yī)療保健對于人的健康水平的影響，盲目地認為人們的健康問題的改善在全部或極大程度上是醫(yī)療科學(xué)的作用，對醫(yī)療科學(xué)的沉溺造成生命倫理學(xué)的未能從醫(yī)學(xué)向上溯源到健康的社會決定因素和健康不平等，以及更一般性的社會正義問題[18]。醫(yī)患信托危機是一種社會整體性的正當性危機，我們必須正視決定健康水平的那些復(fù)雜的觀念性的、社會性的、政治性的因素，將醫(yī)患關(guān)系從整體健康需求的結(jié)構(gòu)性壓力中解放出來，對應(yīng)的分配制度要保護那些弱勢群體，給予平等的健康機會。正義的制度是每個人都能享受其權(quán)利，履行其義務(wù)的基礎(chǔ)。制度性不公正所帶來的信任危機和道德義憤最終會歸因到對醫(yī)生的治療技術(shù)和醫(yī)德的無限要求中，這使得醫(yī)生們承受著生命不可承受之重。與此同時，現(xiàn)行的知情同意程序又似乎在相反的方向上限制和阻礙醫(yī)生的專業(yè)權(quán)威，致使醫(yī)患關(guān)系內(nèi)部缺乏對權(quán)力結(jié)構(gòu)的敏感性，造成醫(yī)患溝通的話語失去有效溝通和達成共識的可能。醫(yī)患關(guān)系作為一種道德性的信托關(guān)系，在結(jié)構(gòu)上就必然存在著相應(yīng)的知識層級和權(quán)力差異，在知情同意中并不需要也不可能通過醫(yī)生的解釋將患者提高到與醫(yī)生同樣的專業(yè)水平再作出決策，而是需要醫(yī)患雙方都清楚地認識到雙方的權(quán)力差異與話語體系差異，而非用看似平等的契約形式如簽訂知情同意書來掩蓋雙方之間的不平等?？傊?，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系是一個整體性的事業(yè)，唯有作為微觀基礎(chǔ)的醫(yī)患信托關(guān)系與相應(yīng)的宏觀層面的制度性保障在一個動態(tài)的辯證過程相互促進、相輔相成，醫(yī)患關(guān)系才能“重歸于好”。