基于典型事故案例的變電運(yùn)維誤操作風(fēng)險(xiǎn)分析與對(duì)策研究

俞鑫春

（國(guó)網(wǎng)江蘇省電力有限公司南通供電分公司，江蘇 南通 226000）

0 引 言

根據(jù)海因里希法則，一件重大的安全生產(chǎn)事故背后必有29件輕度的安全事故以及300件潛在的安全隱患，變電運(yùn)維誤操作事故也不例外。人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境的不安全因素以及管理上存在的缺陷都會(huì)直接或間接地導(dǎo)致誤操作事故的發(fā)生，基于典型事故案例，分析事故原因和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提出針對(duì)性防范對(duì)策，確保倒閘操作零失誤。

1 變電運(yùn)維誤操作典型事故案例分析

1.1 業(yè)務(wù)技能水平不足造成誤操作

（1）某公司在實(shí)施330 kV A變電站2號(hào)主變及三側(cè)設(shè)備智能化改造工作中，變電運(yùn)維人員根據(jù)工作票所列安全措施內(nèi)容，投入3320開(kāi)關(guān)匯控柜智能合并單元A、B套“裝置檢修壓板”，線路雙套保護(hù)閉鎖。檢修期間，A變330 kV YW線11號(hào)塔發(fā)生異物短路，由于投入了3320開(kāi)關(guān)合并單元“裝置檢修壓板”，因此3320合并單元采樣數(shù)據(jù)為檢修狀態(tài)，保護(hù)電流采樣無(wú)效，閉鎖相關(guān)電流保護(hù)，導(dǎo)致A變電站1號(hào)、3號(hào)主變高壓側(cè)后備保護(hù)動(dòng)作，跳開(kāi)三側(cè)開(kāi)關(guān)。實(shí)際上，3320開(kāi)關(guān)保護(hù)裝置是先判斷“SV接收軟壓板”狀態(tài)、再判斷“裝置檢修壓板”狀態(tài)來(lái)計(jì)算保護(hù)電流和開(kāi)放保護(hù)出口的，變電運(yùn)維人員未退出保護(hù)裝置“SV接收軟壓板”，導(dǎo)致3320合并單元采樣數(shù)據(jù)為檢修狀態(tài)，保護(hù)無(wú)法正常出口。

（2）某公司更換220 kV B變電站開(kāi)關(guān)合并單元時(shí)，在恢復(fù)220 kV母差保護(hù)的過(guò)程中，變電運(yùn)維人員執(zhí)行倒閘操作順序錯(cuò)誤，提前退出母差保護(hù)“投檢修壓板”，并投入Ⅰ、Ⅱ母各間隔“GOOSE發(fā)送軟壓板”，使母差保護(hù)具備了跳閘出口條件，在批量投入“間隔投入軟壓板”過(guò)程中，母差保護(hù)出現(xiàn)差流并達(dá)到動(dòng)作門(mén)檻，導(dǎo)致母差保護(hù)動(dòng)作。隨著智能變電站的大規(guī)模推廣建設(shè)，變電運(yùn)維人員對(duì)智能變電站結(jié)構(gòu)、電壓電流回路等方面知識(shí)的掌握存在明顯短板，部分變電運(yùn)維人員學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)的積極性不高，對(duì)智能變電站的檢修機(jī)制、壓板投退原則以及二次安措布置學(xué)習(xí)和理解不深入，導(dǎo)致了誤操作事故的發(fā)生。

1.2 操作檢查不到位造成誤操作

（1）某公司220 kV C變電站10 kV電容器961開(kāi)關(guān)由熱備用轉(zhuǎn)冷備用時(shí)，變電運(yùn)維人員未按要求逐相核查刀閘操作后的實(shí)際位置，操作9611刀閘后僅憑分合指示判斷刀閘位置，未發(fā)現(xiàn)9611刀閘傳動(dòng)軸變形導(dǎo)致分閘不到位的情況，造成帶電合接地刀閘的誤操作事故。

（2）某公司500 kV D變電站#4聯(lián)變由檢修轉(zhuǎn)運(yùn)行操作時(shí)，變電運(yùn)維人員未按規(guī)定逐相核查刀閘位置，操作5021-17接地刀閘A相后地刀位置未檢查到位，實(shí)際動(dòng)觸頭距靜觸頭距離約1 m，導(dǎo)致操作5021-1隔離開(kāi)關(guān)時(shí)帶接地刀合閘，引發(fā)500 kV Ⅰ母線A相接地故障，造成母差保護(hù)動(dòng)作跳閘[1]。

實(shí)際工作過(guò)程中，如果變電運(yùn)維人員沒(méi)有提前檢查設(shè)備是否具備操作條件，例如變壓器重瓦斯探針是否復(fù)歸、送電范圍內(nèi)是否遺留接地線或者接地刀閘、保護(hù)壓板是否恢復(fù)正常功能狀態(tài)、保護(hù)定值或定值區(qū)未切換正確等，均可能導(dǎo)致送電時(shí)發(fā)生誤操作事故。

1.3 擅自解除防誤閉鎖裝置造成誤操作

（1）某公司220 kV E變電站設(shè)備擴(kuò)建，調(diào)試過(guò)程中運(yùn)維人員合上220 kV IV母檢修間隔的母線側(cè)隔離刀閘，母線通過(guò)24702、24802接地刀閘接地?；謴?fù)送電前，運(yùn)維人員未認(rèn)真核對(duì)接地刀閘狀態(tài)，擅自使用GIS聯(lián)鎖開(kāi)關(guān)解鎖鑰匙解鎖，合上開(kāi)關(guān)向IV母送電，導(dǎo)致發(fā)生帶接地刀閘送電的誤操作事故[2]。

（2）某公司在500 kV F變電站進(jìn)行500 kV Ⅱ母線運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修操作，變電運(yùn)維人員現(xiàn)場(chǎng)查看Ⅱ母線接地刀閘5227位置時(shí)，誤入500 kV Ⅰ母線接地刀閘5127間隔。運(yùn)維人員擅自使用“五防”電腦鑰匙調(diào)試密碼功能進(jìn)行解鎖，誤合500 kV Ⅰ母線接地刀閘5127，導(dǎo)致帶電合接地刀閘的誤操作事故。

防誤裝置的作用是防止人員發(fā)生誤操作，是確保人身和設(shè)備安全的重要裝置。從表面上看，這兩起事故是操作過(guò)程中變電運(yùn)維人員未認(rèn)真執(zhí)行防誤閉鎖裝置解鎖管理制度擅自解鎖導(dǎo)致誤操作，說(shuō)明人員業(yè)務(wù)技能水平不足，對(duì)操作目的和項(xiàng)目沒(méi)有深入理解，同時(shí)對(duì)設(shè)備狀態(tài)的檢查不到位。從管理角度分析，也反映出防誤閉鎖管理不到位的問(wèn)題。

1.4 誤調(diào)度造成誤操作

（1）某公司110 kV GM線檢修工作結(jié)束恢復(fù)送電，副值調(diào)度員a未看完調(diào)度值班記錄就開(kāi)始填寫(xiě)調(diào)度操作指令票，指令票中未填寫(xiě)“拉開(kāi)110 kV GM線線路側(cè)14167號(hào)接地刀閘”。在未經(jīng)正值調(diào)度員b審核操作票及未監(jiān)護(hù)的情況下，副值調(diào)度員a即發(fā)令進(jìn)行110 kV GM線由檢修轉(zhuǎn)運(yùn)行的操作，變電運(yùn)維人員執(zhí)行操作后發(fā)生帶接地刀閘合開(kāi)關(guān)的誤操作事故。

（2）某公司220 kV 2248線檢修，同時(shí)G電廠對(duì)2248線路廠內(nèi)部分設(shè)備提出工作申請(qǐng)并經(jīng)調(diào)度批準(zhǔn)，調(diào)度員c僅根據(jù)G電廠工作申請(qǐng)單對(duì)2248線擬寫(xiě)復(fù)役操作票，遺漏了2248線路施工工作申請(qǐng)單，調(diào)度員d在審核2248復(fù)役操作票時(shí)也未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題?；謴?fù)送電時(shí)，調(diào)度員c無(wú)視調(diào)度模擬屏上2248線路“有人工作”警示標(biāo)志，發(fā)令合上2248線路XX側(cè)開(kāi)關(guān)，變電運(yùn)維人員執(zhí)行操作后導(dǎo)致帶工作接地線合閘。

兩起事故直接原因是調(diào)度員未嚴(yán)格執(zhí)行“兩票”管理規(guī)定和調(diào)度規(guī)程，未按照線路停復(fù)役管理規(guī)定認(rèn)真核對(duì)工作申請(qǐng)單。調(diào)度員下達(dá)了錯(cuò)誤的調(diào)度令，變電運(yùn)維人員執(zhí)行該錯(cuò)誤指令導(dǎo)致了誤操作。實(shí)際工作中，變電運(yùn)維人員在接收調(diào)度令后存在疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)向發(fā)令調(diào)度員詢問(wèn)清楚，以避免誤調(diào)度和誤操作事故。

2 變電運(yùn)維倒閘操作中的危險(xiǎn)點(diǎn)分析

在變電倒閘作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，存在較多的設(shè)備操作風(fēng)險(xiǎn)和操作流程風(fēng)險(xiǎn)，如果辨識(shí)不清或未采取相應(yīng)的預(yù)控措施，同樣也會(huì)導(dǎo)致變電誤操作事故[3]。

2.1 設(shè)備操作風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

操作主變時(shí)，停役前未調(diào)整站用電接線方式導(dǎo)致站用電低壓交流母線失電，未調(diào)整電網(wǎng)中性點(diǎn)接地點(diǎn)導(dǎo)致局部電網(wǎng)中性點(diǎn)失去接地，未調(diào)整電網(wǎng)聯(lián)切小電源保護(hù)導(dǎo)致部分小電源失去聯(lián)切保護(hù)。復(fù)役時(shí)未調(diào)整電網(wǎng)中性點(diǎn)接地點(diǎn)導(dǎo)致局部電網(wǎng)中性點(diǎn)有多點(diǎn)接地，強(qiáng)油循環(huán)風(fēng)冷主變未投入風(fēng)冷系統(tǒng)導(dǎo)致主變油溫過(guò)高跳閘。倒母操作時(shí)未把母聯(lián)開(kāi)關(guān)調(diào)整至非自動(dòng)運(yùn)行狀態(tài)，母聯(lián)開(kāi)關(guān)跳閘導(dǎo)致隔離開(kāi)關(guān)帶負(fù)荷拉閘，母線保護(hù)隔離開(kāi)關(guān)位置切換不正確，區(qū)外故障時(shí)導(dǎo)致母線保護(hù)誤動(dòng)作。旁代操作時(shí)，保護(hù)未切換到所代線路或主變所需狀態(tài)，開(kāi)關(guān)均合上時(shí)未檢查負(fù)荷分配情況導(dǎo)致誤操作事故。壓板操作時(shí)，未擰緊螺帽、未按實(shí)際運(yùn)行方式投入（退出）導(dǎo)致保護(hù)誤動(dòng)、拒動(dòng)[4]。

操作氣體絕緣金屬封閉開(kāi)關(guān)設(shè)備（Gas Insulated Switchgear，GIS）或敞開(kāi)式開(kāi)關(guān)設(shè)備（Air Insulated Switchgear，AIS）型斷路器時(shí)，斷路器傳動(dòng)連桿斷裂或脫銷，導(dǎo)致合閘不到位，但此時(shí)斷路器合閘位置指示在“合閘”位置，變電運(yùn)維人員如果未認(rèn)真檢查后臺(tái)報(bào)文和遙測(cè)電流指示，斷路器持續(xù)放電，容易發(fā)生事故。操作AIS型隔離開(kāi)關(guān)或接地刀閘時(shí)，隔離開(kāi)關(guān)機(jī)構(gòu)或回路異常造成分閘或合閘不到位且持續(xù)放電。如果接地刀閘合閘、分閘位置檢查不到位，會(huì)導(dǎo)致接地不良、感應(yīng)電傷人、接地刀閘動(dòng)/靜觸頭安全距離不夠以及帶接地合閘送電等問(wèn)題。操作GIS型隔離開(kāi)關(guān)時(shí)，閘刀連桿脫落，導(dǎo)致位置檢查不到位。此外，操作母線隔離開(kāi)關(guān)和線路隔離開(kāi)關(guān)操作順序不正確，導(dǎo)致誤操作事故。操作中置或落地式手車(chē)開(kāi)關(guān)時(shí)，運(yùn)維人員未檢查開(kāi)關(guān)位置及潮流，開(kāi)關(guān)分閘不到位，可能導(dǎo)致帶負(fù)荷拉出手車(chē)或帶負(fù)荷推進(jìn)手車(chē)。

壓變停復(fù)役時(shí)，操作中漏切低壓回路，造成一次并列未并列二次并列或檢修工作中反送電，導(dǎo)致運(yùn)行壓變二次失壓。操作壓變二次回路空開(kāi)、熔絲，造成二次回路短路或多點(diǎn)接地。流變復(fù)役時(shí)，誤操作運(yùn)行流變二次回路端子，造成運(yùn)行流變二次開(kāi)路，導(dǎo)致設(shè)備損壞和人身傷害。操作中造成流變二次回路短路或兩點(diǎn)接地，流變二次回路試驗(yàn)端子未恢復(fù)，造成保護(hù)裝置誤動(dòng)作。直接驗(yàn)電時(shí)，使用的驗(yàn)電器不合格、電壓等級(jí)錯(cuò)誤、未在有電設(shè)備上驗(yàn)電以及與被試設(shè)備接觸不良等均可能導(dǎo)致將有電的設(shè)備判斷為無(wú)電，進(jìn)而造成帶電掛接地線或合接地刀閘。間接驗(yàn)電時(shí)，驗(yàn)電設(shè)備狀態(tài)檢查不到位或設(shè)備電壓、電流檢查不到位也可能導(dǎo)致帶電掛設(shè)接地線或合接地刀閘。掛設(shè)接地線時(shí)，未核對(duì)名稱、編號(hào)、位置導(dǎo)致走錯(cuò)間隔。裝設(shè)接地線時(shí)操作順序錯(cuò)誤，先掛設(shè)導(dǎo)體端、再裝設(shè)接地端，也會(huì)導(dǎo)致事故發(fā)生[5]。

2.2 操作流程風(fēng)險(xiǎn)

設(shè)備操作風(fēng)險(xiǎn)和操作流程風(fēng)險(xiǎn)緊密聯(lián)系，設(shè)備操作風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上也伴隨著操作流程風(fēng)險(xiǎn)，例如安全工器具檢查不到位、未認(rèn)真核對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備狀態(tài)及監(jiān)控后臺(tái)信號(hào)、操作對(duì)象錯(cuò)誤等。與此同時(shí)，還需要關(guān)注其他的操作流程風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。如果操作危險(xiǎn)點(diǎn)分析及預(yù)控措施未落實(shí)到位或沒(méi)有針對(duì)性，操作過(guò)程中臨時(shí)發(fā)生影響倒閘操作的異常時(shí)，處置過(guò)程不當(dāng)也會(huì)引起誤操作。除此之外，安排的操作人員和監(jiān)護(hù)人員精神狀態(tài)不佳或技能不足等情況也會(huì)導(dǎo)致誤操作。

3 變電運(yùn)維倒閘操作事故預(yù)防措施

3.1 提升人員專業(yè)技能水平

開(kāi)展變電運(yùn)維人員全員培訓(xùn)，從理論知識(shí)、專業(yè)技能、風(fēng)險(xiǎn)防范措施等方面著手，提升人員基本素質(zhì)和水平。選擇有經(jīng)驗(yàn)、有技術(shù)實(shí)力的人員來(lái)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，結(jié)合具體的案例，讓員工進(jìn)行交流、分組討論。按照“干什么學(xué)什么、缺什么補(bǔ)什么”的原則，組織變電運(yùn)維業(yè)務(wù)專項(xiàng)培訓(xùn)，開(kāi)展保護(hù)裝置及壓板投退、智能變電站的檢修機(jī)制和二次安措布置等專項(xiàng)培訓(xùn)。

3.2 提升人員責(zé)任意識(shí)

開(kāi)展責(zé)任感、成就感、榮譽(yù)感教育，提升全員責(zé)任感，培育個(gè)人成就感，激發(fā)職工榮譽(yù)感。深入貫徹“努力把事情做到最好”的工作理念，細(xì)化變電運(yùn)維專業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)，提煉要點(diǎn)編制成口袋書(shū)，開(kāi)展常態(tài)化學(xué)習(xí)宣教，強(qiáng)化人員標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)意識(shí)。除此之外，還可以舉辦變電運(yùn)維倒閘操作勞動(dòng)競(jìng)賽，定期評(píng)選優(yōu)秀單位和優(yōu)勝班組，落實(shí)業(yè)績(jī)加分和表彰。通報(bào)典型事故，幫助員工不斷反思自身操作過(guò)程中存在的不足，提升責(zé)任意識(shí)和安全意識(shí)。

3.3 加強(qiáng)防誤閉鎖裝置管理

明確防誤管理要求，運(yùn)維人員在操作中有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)停止操作，避免直接解除防誤閉鎖裝置。如果因特殊原因需要使用解鎖鑰匙，需要經(jīng)過(guò)審批并填寫(xiě)記錄。做好運(yùn)行、維護(hù)和解鎖鑰匙的常態(tài)化管理，將防誤閉鎖裝置的缺陷作為緊急缺陷處理，解鎖時(shí)嚴(yán)格履行審批手續(xù)。定期檢查防誤閉鎖裝置，核查站所解鎖鑰匙或智能鑰匙箱的使用情況，及時(shí)糾正、通報(bào)、考核常見(jiàn)的未履行審批手續(xù)的解鎖行為[6]。

3.4 強(qiáng)化倒閘操作過(guò)程管理

合理安排操作人員，對(duì)于當(dāng)天精神狀態(tài)不佳、身體不舒服的變電運(yùn)維人員不安排操作，復(fù)雜操作由經(jīng)驗(yàn)豐富的運(yùn)維人員擔(dān)任操作人。接令過(guò)程應(yīng)啟用錄音設(shè)備，并由具備相應(yīng)操作資質(zhì)的人員接令，一人接令、一人監(jiān)聽(tīng)，接令人復(fù)誦調(diào)度指令，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)接線方式和設(shè)備實(shí)際情況進(jìn)行分析，確認(rèn)操作目的和操作任務(wù)后執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際運(yùn)行方式不符時(shí)，運(yùn)維人員要及時(shí)向發(fā)令人核實(shí)清楚，闡述拒絕執(zhí)行的理由。如果發(fā)令人堅(jiān)持執(zhí)行的，應(yīng)立即向上級(jí)匯報(bào)。操作過(guò)程中，認(rèn)真履行操作監(jiān)護(hù)和唱票復(fù)誦制，認(rèn)真檢查設(shè)備的名稱、編號(hào)以及位置，防止走錯(cuò)間隔。嚴(yán)格遵守操作流程，倒母后檢查母線刀閘位置是否正常，站用電切換后檢查主變冷卻器等重要負(fù)載是否運(yùn)行正常，操作隔離開(kāi)關(guān)和接地刀閘后檢查是否分合到位，旁代操作時(shí)檢查負(fù)荷分配情況是否正常，設(shè)備沖擊時(shí)應(yīng)檢查定值和定值區(qū)是否切換正常等。操作異常時(shí)，運(yùn)維人員應(yīng)立即停止操作并認(rèn)真進(jìn)行核對(duì)檢查，確認(rèn)操作行為無(wú)誤后及時(shí)匯報(bào)相關(guān)管理人員。

4 結(jié) 論

變電站的安全穩(wěn)定運(yùn)行離不開(kāi)運(yùn)維人員的安全操作，必須統(tǒng)籌考慮、從多方面入手，提升人員專業(yè)技能和責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)防誤閉鎖裝置管理和倒閘操作過(guò)程管理，從而減少設(shè)備操作風(fēng)險(xiǎn)和操作流程風(fēng)險(xiǎn)，有效降低誤操作事故的發(fā)生率。