基于紅外熱像技術(shù)從體證病結(jié)合辨治肥胖癥體會*

劉宏飛 陳璐佳 周建揚(yáng) 鄧艷華

寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315100

肥胖癥目前被認(rèn)為是心腦血管病、糖尿病、某些癌癥和其他一些慢性疾病的重要危險(xiǎn)因素以及諸多代謝紊亂的共同病理基礎(chǔ)[1]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏和飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖癥成為一種社會性疾病[2]。周建揚(yáng)主任中醫(yī)師早年師從寧波已故全國名老中醫(yī)藥專家鐘一棠先生，長期從事中西醫(yī)結(jié)合防治內(nèi)分泌疾病及治未病研究。對于肥胖癥的治療，周師注重以體質(zhì)辨識為基礎(chǔ)，針對患者不同的證候、疾病，結(jié)合紅外熱像技術(shù)，在鐘老治療經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上自擬消脂合劑，臨證加減運(yùn)用收效顯著。

1 病因病機(jī)認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖癥的各種危險(xiǎn)因素都受其各自遺傳和后天因素調(diào)節(jié)，與中醫(yī)學(xué)個(gè)人體質(zhì)因素和病證不謀而合[3]。因此重視體質(zhì)因素再結(jié)合辨證，不僅有助于提高辨證的準(zhǔn)確性，更能增強(qiáng)中醫(yī)藥的臨床療效。周師根據(jù)《素問·經(jīng)脈別論》中的人體代謝機(jī)制，認(rèn)為在當(dāng)今社會肥胖癥患者往往“食傷”在先，“脾虛”在后，導(dǎo)致脾氣不升，痰濁內(nèi)生；飲食過甚傷脾，脾虛不能健運(yùn)散精，谷氣留于血脈之中，化生痰濁，進(jìn)而聚于體內(nèi)而成肥胖，即《素問·通評虛實(shí)論》所述“氣澀以遲”是“肥貴人則高粱之疾”的病機(jī)所在。結(jié)合現(xiàn)代學(xué)者研究[4-7]以及自身臨證經(jīng)驗(yàn)，周師從益氣健脾、升清化濁入手，自擬消脂合劑（黃芪、葛根、蒼術(shù)、絞股藍(lán)、薏苡仁、茯苓、紅景天、紅曲、荷葉）作為基礎(chǔ)方。同時(shí)，針對肥胖癥基礎(chǔ)上合并血糖、血脂、血壓等異常者，分析其病因病機(jī)，或異病同治，或區(qū)分對待，靈活加減。

2 體證結(jié)合，病證相參

周師認(rèn)為痰濕體質(zhì)雖為肥胖癥的基本體質(zhì)，但臨證中單一體質(zhì)少見，或寒或熱，或有氣虛陽虛，或有陰虛血虛，更或因虛而濕，因寒夾瘀血等，或?yàn)橄嗉?，或?yàn)橐蚬?。因此對于體質(zhì)的判定，除了常用的體質(zhì)辨識軟件，周師特別推崇紅外熱像技術(shù)，該技術(shù)根據(jù)人體表面溫度分布不同，形成熱圖像以了解人體的病理生理變化，具有靈敏度高且能快速成像等特點(diǎn)[8]。周師結(jié)合近十年的臨床運(yùn)用體會，認(rèn)為人體熱圖能夠反映出傳統(tǒng)中醫(yī)“望、聞、問、切”四診結(jié)果所不能得到的微觀和局部證候?qū)W信息，從而指導(dǎo)辨證用藥。肥胖癥患者多屬痰濕體質(zhì)，紅外熱圖基本顯示為頭面四肢的熱偏離多見，督脈呈低溫；有寒濕“虛胖”者，四肢可有低溫表現(xiàn)；有濕熱者，則在不同病位如胃脘部、兩脅、結(jié)腸環(huán)狀區(qū)域呈現(xiàn)相應(yīng)的熱偏離；若兼有氣虛，則四肢和小腹多見涼偏離；陰虛者多見兩顴部、胸膺、少腹部熱偏離，大腹部涼偏離；血瘀者的熱圖表現(xiàn)為局部點(diǎn)片狀不規(guī)則散在熱區(qū)。而對于相兼雜的疾病，如高血壓、糖尿病等，也必然會有相應(yīng)的體質(zhì)表現(xiàn)。以此輔助辨證施治，以消脂合劑加減，均可獲得良效。

2.1 肥胖癥伴高脂血癥：此類多屬痰濕為主，久而多有化熱。因此，周師認(rèn)為痰濁為本、痰熱為標(biāo)。紅外熱成像顯示為督脈涼偏離較多，四肢頭面熱偏離，并隨痰濁或者脾氣虛損，甚至導(dǎo)致腎陽虛損，表現(xiàn)出四肢原有熱偏離變?yōu)闆銎x，處方以消脂合劑加減變化，祛痰化濁之味如蒼術(shù)、紅曲、絞股藍(lán)均可用至30g，另加用澤瀉、生山楂等，氣虛明顯者加重黃芪用量，或加用黨參等；陽虛明顯而濕濁不化者，可酌加附子等。同時(shí)舌苔黃膩者，芩連勿疑；苔白者注意潤燥程度，兼看舌質(zhì)，苔白無黃，不代表無熱；舌苔偏干或舌質(zhì)偏紅，亦為有熱，清熱化濁之品酌情應(yīng)用。舌質(zhì)淡且舌苔白膩，切忌清熱，當(dāng)以溫化，如蒼術(shù)、豆蔻、藿香、厚樸等味。

2.2 肥胖癥伴糖耐量異常：肥胖癥伴糖耐量異常或伴糖尿病患者，往往尚無“三消”癥狀，屬于脾虛不能傳輸水谷精微，水濕不化，積而成痰，發(fā)為肥胖。即《素問·臟氣法時(shí)論》中言“脾病者，身重”。因此周師認(rèn)為肥胖伴有血糖的異常，基本上是脾虛、痰濕、痰濕夾熱，繼而陰虛或氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱，甚則陰陽兩虛的過程。痰氣濕濁蘊(yùn)于內(nèi)化熱，熱久耗液傷津，灼傷營陰，而為消渴。而熱邪重者傷陰亦重，故在陰傷之后有部分患者即由肥轉(zhuǎn)瘦。該類患者熱圖具有頭面部、上焦、四肢熱像，而軀干涼，督脈熱值下降，下焦、大腹涼等特點(diǎn)，郁久化熱者，熱圖表現(xiàn)如上例，可以以患者臟腑內(nèi)熱不同而表現(xiàn)出體表區(qū)域不同的熱偏離。其本質(zhì)上存在痰濕之質(zhì)，仍可用消脂合劑加減運(yùn)用，同時(shí)，根據(jù)四診合參，熱盛者用黃芩、黃連、黃柏、梔子等，大便黏膩不暢或干結(jié)不通者加大黃；口干不欲飲，加二苓澤瀉；口干欲飲者，加葛根、天花粉等。但若遷延日久，血糖控制不佳應(yīng)注意內(nèi)熱和陰虛程度，結(jié)合人體熱圖顯示來觀察，陰虛者顴部、五心部熱偏離明顯，陰虛內(nèi)熱較甚，應(yīng)減少苦寒之味，以防苦燥傷陰，同時(shí)減少滲利之品，痰濕本屬陰邪，但痰濕患者仍可存在陰虛，利濕不傷陰，滋陰不戀濕，臨證處方需兼顧諸多方面，方可萬全。

2.3 肥胖癥伴高血壓：周師認(rèn)為此類患者多由痰濕蒙竅所導(dǎo)致，日久則痰瘀互阻于頭，相較于單純的痰濕證，痰瘀互阻患者的熱圖常常在頭部表現(xiàn)為額部一側(cè)生理熱區(qū)消失或變小，出現(xiàn)片狀、圓形溫區(qū)或冷區(qū)，伴對側(cè)血管區(qū)擴(kuò)張、膨隆，內(nèi)眥部生理熱區(qū)不對稱，嚴(yán)重者伴面部或頸部熱區(qū)不對稱。肥胖癥患者的眩暈，主要表現(xiàn)為形體肥胖、頭暈頭昏、首重如裹等，夾雜瘀血證時(shí)可以借助熱圖提前發(fā)現(xiàn)，熱圖異常往往先于頭部刺痛、舌下脈絡(luò)瘀紫明顯等癥狀出現(xiàn)。周師喜在消脂合劑的基礎(chǔ)上合用清震湯，后者用清上焦熱之升麻，配燥濕健脾之蒼術(shù)，佐清熱化濕之荷葉，雖不治“雷頭風(fēng)”，但病機(jī)暗合。若有血瘀，則加天麻、葛根、丹參、川芎、當(dāng)歸、赤芍等活血化瘀之品。

3 病案舉隅

某男，32歲。以“反復(fù)頭暈3年余，加重1周”于2021年5月就診?；颊?周前下夜班后出現(xiàn)頭暈加重，以昏沉感為主，休息后不能緩解。刻下訴頭暈，首重如裹，口苦口黏，夜間自覺熱感，易出汗，寐可，但醒后不能緩解疲勞感，大便黏膩，舌紅、苔白膩，脈沉弦?；颊咝误w肥胖，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）29.1，平素食欲旺盛，喜食肥甘，運(yùn)動少。血壓偏高3年余，最高151/95mmHg，平時(shí)在140/90mmHg左右，高脂血癥病史2年，總膽固醇（TC）最高6.12mmol/L,甘油三酯（TG）最高5.41mmol/L；空腹血糖（FBG）最高6.52mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）正常。紅外熱圖示中焦胃脘部熱偏離、雙眼部呈“八”字征，督脈溫度彌散不連續(xù)，下肢末端、下焦少腹部涼偏離，額面部點(diǎn)片狀高溫區(qū)。周師結(jié)合病史和人體熱圖，認(rèn)為此為典型的肥胖，辨證為痰濕內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，尚未傷陰。處方以消脂合劑進(jìn)退：生黃芪、葛根、絞股藍(lán)、薏苡仁、荷葉、丹參各30g，厚樸、蒼術(shù)、茯苓各20g，紅曲15g，紅景天、澤瀉、天麻、半夏、黃柏各10g，升麻、黃連各5g。并囑其養(yǎng)成良好生活習(xí)慣?；颊哐獕弘m高，但處方中仍然使用黃芪，考慮患者在勞累后癥狀加重，血壓亦有升高表現(xiàn)，“陽氣者，煩勞則張”，因此以黃芪補(bǔ)其勞，斂其張，亦是東垣甘溫除熱的變法。已有蒼術(shù)，不用白術(shù)，雖然有醫(yī)家認(rèn)為白術(shù)健脾利濕，但周師認(rèn)為其性壅滯，對于痰濕已成，脾不甚虛者，二術(shù)相較，蒼術(shù)為優(yōu)。郁熱明顯，加重荷葉用量，可至50g；酌加升麻3～5g，仿清震湯清利頭目；熱圖提示有瘀血征，酌加丹參活血化瘀。黃連、黃柏、澤瀉增強(qiáng)本方的清利作用，黃連、黃柏清熱利濕，藥理作用還可以改善血糖水平，澤瀉有“起陰氣”之功，《名醫(yī)別錄》載其“補(bǔ)虛損五勞，除五臟痞滿，起陰氣”。1周后復(fù)診，訴服藥后頭暈明顯減輕，自覺身體輕快感，口黏汗出減少，胃口變小，大便仍黏膩不暢，舌脈同前，于原方加決明子30g，黃連增至7g續(xù)進(jìn)。周師建議其合理飲食，加強(qiáng)運(yùn)動，并以該方堅(jiān)持服用?；颊咔昂缶驮\2月余，體質(zhì)量減輕7kg，頭暈未作，隨訪血壓維持在130/80mmHg左右，復(fù)查血脂、血糖均在正常范圍。