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    羅志娟運用“桂羅氏三分法”治療原發(fā)性痛經(jīng)經(jīng)驗

    2022-12-07 08:30:17羅翊華羅志娟吳媛媛唐莫愁黃汝玲許文秋
    世界最新醫(yī)學信息文摘 2022年27期
    關(guān)鍵詞:月經(jīng)氣血活血

    羅翊華,羅志娟,吳媛媛,唐莫愁,黃汝玲,許文秋

    (1.廣西中醫(yī)藥大學,廣西 南寧 530000;2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530000)

    0 引言

    痛經(jīng),是指女性經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)下腹部疼痛,或伴有小腹墜脹、腰酸及其他不適癥狀,呈周期性發(fā)作。亦稱“經(jīng)行腹痛”[1]。痛經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,原發(fā)性痛經(jīng)是指生殖器官無明顯畸形或排除由器質(zhì)性病變引發(fā)的痛經(jīng)[2]。有相關(guān)學科研究調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),原發(fā)性痛經(jīng)好發(fā)于年輕的未婚女性群體[3],常年反復的痛經(jīng)給患者的日常工作生活帶來諸多不便。

    羅志娟教授系廣西省名中醫(yī),從事中醫(yī)婦科臨床以及科研工作將近40年。在治療經(jīng)行腹痛方面,羅教授也有其獨到的見解,運用“三分法”,即從“分證型”“分周期”“分階段”三個方面指導遣方用藥,筆者有幸跟隨學習,現(xiàn)將其辨治原發(fā)性痛經(jīng)的經(jīng)驗介紹如下。

    1 中醫(yī)病因病機

    《諸病源候論》首次提出“月水來腹痛候”,認為女子經(jīng)行腹痛,是由于體虛,又感受寒邪,在月經(jīng)來潮前,寒邪與血氣相搏,從而導致痛經(jīng)發(fā)作。這一理論的提出,為后世醫(yī)家研究本病的病因病機奠定了基石?!毒霸廊珪D人規(guī)》[4]記載: “經(jīng)行腹痛,證有虛實……”詳細闡述了關(guān)于原發(fā)性痛經(jīng)虛證、實證病因病機、疼痛發(fā)作的時間以及疼痛的特點。這一見解為后世在臨證治療原發(fā)性痛經(jīng)打開了新思路。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云:“凡經(jīng)來腹痛,在經(jīng)后痛,則為氣血虛弱;在經(jīng)前痛,則為氣血凝滯。”若肝腎虧損,腎水虛不能滋養(yǎng)肝木,肝木失養(yǎng)氣郁血虛,在經(jīng)期或行經(jīng)后,血海由滿盈而溢泄,氣血驟變,沖任、胞宮失于濡養(yǎng),故“不榮則痛”;若因肝郁氣滯,寒邪凝滯、濕熱蘊結(jié)等因素致使瘀血阻絡,客于胞宮,損傷沖任,阻礙氣血運行,故“不通則痛”。羅志娟教授總結(jié)前人對痛經(jīng)的認識,再結(jié)合自身臨證經(jīng)驗,認為痛經(jīng)以實者居多,“瘀”是重要的病理基礎。其中以氣滯血瘀證在臨床上最為常見。羅師認為,痛經(jīng)的發(fā)生亦與肝脾腎功能失調(diào)密不可分?!陡登嘀髋啤穂5]謂:“經(jīng)本于腎”,“經(jīng)水出諸于腎”。這一理論體現(xiàn)了月經(jīng)的產(chǎn)生與腎的關(guān)系密切?!澳I為天癸之源、沖任之本、氣血之根”,腎氣充盛,則天癸至,任通沖盛,則氣血和調(diào)。若腎氣不充,每次行經(jīng)后,氣血、肝腎愈虛,精虧血少,胞宮失養(yǎng),不榮則痛。肝藏血,主疏泄,《臨證指南醫(yī)案》[6]提出: “女子陰類,陰性凝結(jié),于怫郁,郁則氣滯,血亦滯?!迸砸蜃陨淼纳硖匦?,常處于“氣常有余”的狀態(tài),若平素憂思郁怒,肝失調(diào)達,女性經(jīng)前氣血充實,易使肝氣更為郁結(jié),氣不行則血亦停,瘀阻沖任,從而導致氣血壅滯運行不暢,引發(fā)痛經(jīng)。脾為后天之本,氣血生化之源。胃為多氣多血之腑。陽明胃經(jīng)與沖脈會于氣街,故有“沖脈隸于陽明”之說。脾胃健旺,則氣血化生有源,血海充盈,月經(jīng)按時來潮;反之氣血化源不足,沖任氣血虛弱,胞宮沖任失于濡養(yǎng),再加之沖任氣虛,無力推動則血行遲滯,引發(fā)痛經(jīng)[7]。

    《類經(jīng)·藏象類》載: “肝腎為子母,其氣相通也”,羅師認為肝腎同源,精血互化。又肝為腎之子,子病及母,母病及子,肝血腎精一榮俱榮,一損俱損。而脾胃為氣血化生之源,是月經(jīng)之本。先天之精起源于生殖之精,得后天之精不斷補充滋養(yǎng),從而保證了腎精的充足,使其能正常發(fā)揮的生理作用;后天之精亦有賴于先天之精的資助,才能源源不斷地化生,二者相互依存,相互促進。故羅教授強調(diào)治療本病時,重視補肝腎之余,亦不能輕視補脾。

    2 “三分法”治療思路

    2.1 分證型

    羅教授強調(diào)在治療本病時,應依據(jù)患者的癥狀、體征,明確病位,分清寒熱、虛實,在氣、在血。氣滯血瘀者治療應以活血化瘀,理氣止痛為主,方選血府逐瘀湯加減,使肝氣條達,沖任氣血通暢,塊下則痛減。寒凝血瘀者,治療以溫經(jīng)散寒,化瘀止痛為主,方選少腹逐瘀湯、溫經(jīng)湯加減。氣血虛弱者,治療宜以益氣養(yǎng)血,調(diào)經(jīng)止痛為主,方選圣愈湯加減。使氣血充沛,子宮、沖任得養(yǎng),疼痛自消。肝腎虧虛者治療以補益肝腎,調(diào)經(jīng)止痛為主,方選調(diào)肝湯加減,使腎氣盛,筋骨堅,陰血充沛,沖任得以濡煦,則疼痛自止。

    2.2 分階段

    2.2.1 緩解期,緩治其本

    葛洪在《肘后備急方》中曾提出: “防治未發(fā)之疾,消除將起之患?!币虼肆_教授認為治未病思想在診治疾病過程當中是極為重要的。發(fā)作期止痛治標固然重要,亦不能忘記緩解期的調(diào)理才是根本。此階段,遣方用藥根據(jù)患者所屬病因病機的不同,或理氣化瘀,或溫經(jīng)活血,或益氣養(yǎng)血,或補益肝腎,通過糾正人體內(nèi)臟腑陰陽氣血失衡,使根本病因得以解除,防止痛經(jīng)再發(fā)。

    2.2.2 發(fā)作期,急治其標

    經(jīng)期前后,痛經(jīng)發(fā)作,疼痛難當,嚴重影響了患者的日常工作生活,此時止痛成了患者最迫切需要解決的問題,當以急則治其標,羅教授常選用血府逐瘀湯加減。方中桃仁、赤芍、川芎、柴胡等具有抑制神經(jīng)中樞、止痛的作用?,F(xiàn)代藥理學研究證明[9-10],血府逐瘀湯具有抗凝、舒張血管改善血流運行、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用。以血府逐瘀湯作為基礎方,根據(jù)患者的具體情況,隨證加減,以起到緩急止痛的作用?!端貑枴吮静髡摗吩疲骸安“l(fā)而有余,本而標之,先治其本,后治其標;病發(fā)而不足,標而本之,先治其標,后治其本,謹詳察間甚,以意調(diào)之,間者并行,甚為獨行……”羅教授指出在臨床治療中,必須細心、謹慎地辨別病情的輕重和疾病在不同時期中標本緩急的不同,治病雖以治本為原則,但病情較重的,或處于發(fā)作期時,則應先治其標,待病情減輕,或緩解后,再治其本或標本同治。

    2.3 分周期

    痛經(jīng)屬月經(jīng)病,決定了本病的特點為伴隨月經(jīng)周期而發(fā),其原因在于經(jīng)期及行經(jīng)前后,血海由盈到虧,氣血變化急驟,導致氣血陰陽失和。因此,羅教授認為,痛經(jīng)雖發(fā)于經(jīng)期,但治療時應顧護婦人經(jīng)前期、行經(jīng)期及經(jīng)后期三個重點關(guān)鍵時期,根據(jù)各時期的生理特點,順應其陰陽氣血演變規(guī)律,靈活調(diào)整組方用藥[11-12]。

    2.3.1 行經(jīng)期

    此時血室大開,經(jīng)血下泄,除陳生新,此期的關(guān)鍵點在于經(jīng)血順暢而徹底地排出,不留瘀滯[13]。故治療以理氣止痛,活血化瘀為主,因而用藥多選柴胡、枳殼、三棱、紅花、當歸、川芎、牛膝、澤蘭等活血理氣之品,以順應此周期子宮泄而不藏的特性,處方常用桂羅氏自擬調(diào)經(jīng)4號方或血府逐瘀湯加減。

    2.3.2 經(jīng)后期

    經(jīng)后期是血海由空虛到逐漸恢復的過程,是子宮氣血蓄積的階段,也是月經(jīng)周期陰陽消長節(jié)律中陰長的高峰時期。因月經(jīng)來潮后,沖任虛少,此期易出現(xiàn)血、陰、精的虧損[14],故治療應著重補腎滋陰養(yǎng)血,羅教授常用左歸丸加減,于方中加入菟絲子、黃精、桑椹、女貞子等補腎養(yǎng)陰之品,佐以少量補陽之品以陽中求陰,如巴戟天、仙靈脾等。溫性藥蘊含升發(fā)之意,正符合張景岳先生提出“善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而源泉不竭”的觀點。與此同時,治療中可酌情加入黨參、白術(shù)、山藥等健脾益氣藥物,助脾胃生化有源。

    2.3.3 經(jīng)前期

    經(jīng)前期陰極而生陽,此時的治療應以補腎助陽為主,羅教授常用附子、肉桂、鹿角膠、杜仲等溫腎助陽藥物,同時佐以少量滋陰藥物,同樣體現(xiàn)了“陰中求陽,陽中求陰 ”的原則。同時,因經(jīng)前末期陰陽皆盛,氣血充盛上行,為避免此時氣血壅滯,誘導痛經(jīng)發(fā)作,羅教授認為可酌情加入一些行氣活血藥物,如枳殼、香附、丹參等調(diào)暢氣機,做到補而不滯。

    3 經(jīng)驗舉隅

    嚴某,女,21歲,未婚,2020 年7月8日初診。主訴:痛經(jīng)8年余,月經(jīng)延遲1年?,F(xiàn)病史:患者自訴平素月經(jīng)量多,色鮮紅,伴少許血塊,月經(jīng)第1-2天痛經(jīng)較劇烈,經(jīng)前陰道有少量褐色分泌物流出,患者末次月經(jīng)為6月29號,伴經(jīng)前乳房脹痛、腰酸,近一年出現(xiàn)月經(jīng)周期推遲,周期30-50天,余無不適。納寐可,二便調(diào)。舌暗紅,苔薄白,脈弦。婦檢及陰超未見明顯異常。CA125:16.4U/mL。西醫(yī)診斷: 原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷: 1.痛經(jīng)2.月經(jīng)后期。中醫(yī)證型:腎虛氣滯血瘀證。治則: 補腎填精,活血化瘀。處方:六味地黃丸合四物湯加減。藥物組成:山藥 15g、生地 10g、山萸肉 10g、澤瀉 10g、牡丹皮 10g、茯苓 10g、白芍 10g、當歸 10g、川芎 10g、太子參20g、川楝子10g、玫瑰花8g、雞血藤15g、三棱15g、大棗10g。7劑,水煎服,日一劑,早晚溫服。囑患者調(diào)情志、慎起居。

    按桂羅氏三分法:患者現(xiàn)處于經(jīng)后期,緩解期,證屬腎虛氣滯血瘀證,故治療可標本兼顧,治宜補腎益精,養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方中地黃、山藥、山萸肉填精益髓、補養(yǎng)肝脾腎,凡補腎之法,必當泄其“濁”,方可存其“清”,故佐澤瀉利濕泄?jié)?,而使陰精得補,丹皮清利,能制山萸肉之溫澀。經(jīng)后期血??仗?,陰血不足,茯苓健脾滲濕,配伍山藥補脾而助健運。脾胃健旺,則精血充沛。當歸能補血,又補中有行,白芍柔肝養(yǎng)陰,川芎擅活血行氣、祛瘀止痛,配伍地黃、白芍、當歸之中,可使補而不滯?;颊呓?jīng)前乳房脹,脈弦,肝氣不舒,少佐川楝子、玫瑰花疏肝行氣、活血止痛,氣血郁滯,加雞血藤補血行血、調(diào)經(jīng)止痛,三棱、莪術(shù)相伍共奏破血行氣止痛之功。全方既補養(yǎng)肝脾腎精血,又行氣活血,使沖任氣血沖盛而不滯。

    二診(2020年7月15日):上癥,無其他不適。予方藥:桂羅氏自擬調(diào)經(jīng)4號方合血府逐瘀湯加減。治以理氣活血,化瘀通經(jīng),處方:桃仁10g、紅花 8g、當歸 10g、川芎 10g、牛膝 6g、澤蘭 15g、路路通 15g、王不留行 10g、枳殼 10g、甘草 6g、柴胡 6g、桔梗 6g、地黃 10g、赤芍 10g、三棱 15g、莪術(shù) 15g。7劑,日一劑,水煎早晚分服。

    按周期分:患者現(xiàn)處于經(jīng)前期,按階段分:此時腹痛未作,治療以求本為主,按證型分:患者沖任瘀阻,氣血運行不暢,導致“不通則痛”。肝郁氣滯,經(jīng)血不利,故見乳房脹痛,治療以行氣化瘀,活血調(diào)經(jīng)為主。方中取桃仁、紅花活血化瘀止痛,赤芍、川芎可助桃仁、紅花活血祛瘀,牛膝性擅下行,能祛瘀血、通血脈,路路通能通經(jīng)活絡,使血脈通暢,澤蘭活血調(diào)經(jīng),三藥合用,有活血化瘀通經(jīng)之效,生地滋陰養(yǎng)血;與當歸合用養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng),使瘀血得去而不傷正;赤芍清熱涼血,散瘀止痛,三者合用,可養(yǎng)血化瘀滋陰。桔梗性升散,枳殼苦降下行,兩藥合用,一升一降,有理氣寬中之效;柴胡疏肝解郁,與桔梗、枳殼合用,可理氣行滯,使氣血調(diào)和,氣行則血行。三棱、莪術(shù)兩藥相須為用,使全方破血行氣消積止痛之力更雄。甘草調(diào)和諸藥,合而用之,既散血分瘀滯,又解氣分郁結(jié),養(yǎng)血的同時兼以活血化瘀,升降兼顧,使氣血調(diào)和。

    三診(2020年7月30日):今晨發(fā)現(xiàn)少許淡紅色陰道分泌物,近一年否認性生活,余無其他不適。舌暗紅,苔白,脈弦。繼守上方7劑,日一劑,水煎早晚分服。

    四診(2020年8月6日):末次月經(jīng)7月31日,訴服藥后,月經(jīng)第一天仍有痛經(jīng),但程度較前明顯減輕,伴輕微腰酸,無其他不適,納寐可,二便調(diào)。予方藥:左歸丸合四君子湯加減。處方:山藥15g、熟地12g、山茱萸12g、枸杞子15g、牛膝6g、菟絲子30g、鹿角霜 12g、醋龜板 10g、黨參 30g、茯苓 10g、白術(shù) 10g、甘草 6g、紅景天 12g。15劑,日一劑,水煎早晚分服。

    左歸丸首見于明代醫(yī)家張景岳的《景岳全書》中,是在六味地黃丸基礎上化裁而來的,二者均是補陰藥,但因左歸丸中加入了鹿角霜和醋龜板兩味血肉有情之品,以及菟絲子用量加大,故在補腎滋陰方面更勝一籌,方中熟地滋腎陰;山茱萸補肝腎;山藥補脾益陰,滋腎固精;龜板滋陰補髓;鹿角膠補益精血,溫腎助陽,菟絲子補陽益陰,配入方中,取“陽中求陰”之義。枸杞子、菟絲子補肝腎,助精髓;牛膝補肝腎強筋骨。黨參健脾益氣補血,脾為氣血生化之源,婦人經(jīng)水與乳,俱由脾胃所生,脾氣健運,則血循常道而經(jīng)調(diào),配白術(shù),既助黨參補益脾胃之氣,助脾運化,茯苓以其甘淡之性,滲濕泄?jié)?,還能使黨參、白術(shù)補而不滯。佐以甘草調(diào)和諸藥。再按“桂羅氏三分法”治療2個月,后隨訪未再發(fā)經(jīng)行腹痛。

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