兒童肱骨髁上骨折實(shí)施閉合復(fù)位經(jīng)皮橈側(cè)克氏針內(nèi)固定治療的效果與安全性＊

陳天恩

肱骨髁上骨折在兒童中具有較高的發(fā)病率，屬于肘部骨折類型，主要是由于小兒特殊的肱骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)，以及發(fā)育并不成熟的肘關(guān)節(jié)周圍韌帶，在多種因素下產(chǎn)生損傷后，更加增加了骨折概率[1-2]。并且患兒在發(fā)生骨折后，還容易發(fā)生橈神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷及肘內(nèi)翻等方面的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患兒的日常生活和骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育造成一定影響。根據(jù)相關(guān)研究，提示在治療GartlandⅡ、Ⅲ型骨折時(shí)，采取閉合手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定，具有創(chuàng)傷小、對(duì)骨折處的血運(yùn)破壞很少等優(yōu)勢(shì)，其臨床效果較為明顯，能促進(jìn)骨折斷端的盡快愈合[3-4]。為了分析在為兒童肱骨髁上骨折選擇治療方案時(shí)，采取閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療的臨床效果，本研究擬監(jiān)測(cè)術(shù)后并發(fā)橈神經(jīng)損傷及肘內(nèi)翻等并發(fā)癥，進(jìn)一步對(duì)經(jīng)皮橈側(cè)克氏針輔助復(fù)位技術(shù)閉合整復(fù)治療進(jìn)行評(píng)估，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月-2021年6月的60例在和平縣人民醫(yī)院骨科收治的肱骨髁上骨折患兒。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①在Gartland分型中，屬于Ⅱ、Ⅲ型；②均為單側(cè)新鮮閉合性骨折。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②合并嚴(yán)重先天性疾??；③存在相關(guān)手術(shù)禁忌；④治療依從性較差，或者術(shù)中中斷復(fù)查、鍛煉；⑤存在凝血功能障礙；⑥在術(shù)后6個(gè)月時(shí)間中斷隨訪活動(dòng)；⑦存在血管、神經(jīng)損傷。將所有研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，觀察組（n=30）與對(duì)照組（n=30）。觀察組中，男18例，女12例，年齡6～12歲，平均（7.45±1.57）歲；在Gartland分型中，Ⅱ型15例，Ⅲ型15例。對(duì)照組中，男19例，女11例，年齡5～12歲，平均（6.49±2.07）歲；在Gartland分型中，Ⅱ型17例，Ⅲ型13例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)同意，患兒及家屬均知曉研究、自愿參加且簽訂同意書(shū)。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的血壓、脈搏等生命指征，監(jiān)測(cè)其患肢遠(yuǎn)端的血液循環(huán)情況，判斷患兒是否出現(xiàn)麻木、感覺(jué)減退等癥狀。術(shù)前，固定患兒身體，常規(guī)制動(dòng)處理。均采用全身麻醉或臂叢麻醉，先予手法復(fù)位，整復(fù)前，通過(guò)C臂X線機(jī)對(duì)患兒的骨折情況進(jìn)行詳細(xì)觀察，在其透視下了解骨折三維移位詳情，并糾正患處的短縮、旋轉(zhuǎn)移位及成角移位，再向遠(yuǎn)側(cè)縱向持續(xù)牽引，并緩慢屈肘至90°～120°，徒手將骨折關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，并維持已復(fù)位的位置，經(jīng)過(guò)C臂X線機(jī)透視，對(duì)骨折復(fù)位狀態(tài)進(jìn)行查看，以糾正至滿意為止，并利用快速X線相紙片，對(duì)Baumann角（B角）及提攜角（C角）進(jìn)行查看，調(diào)整位置偏差，需要將B角調(diào)整成與健側(cè)之間相差度數(shù)少于4°，即調(diào)整成功，復(fù)位滿意。

1.2.1 對(duì)照組 閉合整復(fù)手法復(fù)位完成后，采用石膏托外固定治療。術(shù)前準(zhǔn)備好石膏，縫合傷口后，以石膏托將患肘固定前臂中立位，根據(jù)其腫脹及肢端血運(yùn)情況，選擇患兒的肘關(guān)節(jié)屈曲角度，范圍為90°～110°，一般為腫脹程度較為嚴(yán)重的患兒，其肘關(guān)節(jié)屈曲角度要小些，固定完成后，評(píng)估患兒的末梢血運(yùn)，若能明顯感受到橈動(dòng)脈搏動(dòng)，則說(shuō)明外固定不影響患兒的血液循環(huán)。

1.2.2 觀察組 閉合整復(fù)手法復(fù)位完成后，采用經(jīng)橈側(cè)克氏針內(nèi)固定治療，讓患兒患肢盡可能地屈曲，分別通過(guò)髁斜向上穿入外下側(cè)鉆進(jìn)1～2枚克氏針，再在骨折線近端經(jīng)外側(cè)斜處向內(nèi)下鉆進(jìn)另1枚克氏針。此外，克氏針斜方向與肱骨干縱軸成40°～60°，遠(yuǎn)端克氏針可穿出骨皮質(zhì)2～3 cm，克氏針交叉點(diǎn)位于骨折線近端。穿刺結(jié)束后，彎曲、剪斷克氏針。術(shù)后屈肘90°，以石膏托外固定于前臂中立位。

術(shù)后處理：在術(shù)后給予患兒抗生素干預(yù)，以預(yù)防術(shù)后感染，每3天予以針尾清潔換藥，預(yù)防出現(xiàn)肘外翻畸形、Volkmann缺血性攣縮等并發(fā)癥。麻醉清醒后盡早作患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后1個(gè)月對(duì)患兒的X線肘關(guān)節(jié)B角、C角進(jìn)行測(cè)量，其中優(yōu)：肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)正常，無(wú)肘內(nèi)、外翻畸形，屈伸活動(dòng)減少0°～5°；良：肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)正常，肘外翻＜30°，無(wú)肘內(nèi)翻畸形，屈伸活動(dòng)減少6°～10°；差：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有肘內(nèi)翻畸形或肘外翻畸形≥30°，CA減少或屈伸活動(dòng)減少≥11°。肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（2）采用超聲定位診斷術(shù)后醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷結(jié)果，根據(jù)結(jié)果統(tǒng)計(jì)兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生情況，在術(shù)后1個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估。（3）術(shù)后1個(gè)月，以HSS評(píng)分為準(zhǔn)，評(píng)估患兒關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，優(yōu)為 85～100分，良為 70～84分，可為60～69分，差為＜60分，分值越高的患兒，提示其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度越良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率對(duì)比

在肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率上，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 超聲定位診斷術(shù)后醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷結(jié)果對(duì)比

在術(shù)后定期超聲診斷結(jié)果中，觀察組患兒均骨性愈合，沒(méi)有針孔感染、Volkmans攣縮、神經(jīng)損傷及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥出現(xiàn)，觀察組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率為0；對(duì)照組患兒出現(xiàn)1例神經(jīng)損傷，1例針孔感染，對(duì)照組的并發(fā)癥共發(fā)生2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.020，P＞0.05）。

2.3 兩組HSS評(píng)分對(duì)比

觀察組患兒的HSS評(píng)分為（85.34±4.90）分，對(duì)照組患兒的HSS評(píng)分為（78.20±5.22）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.462，P＜0.05）。

3 討論

近年來(lái)，臨床中為兒童肱骨髁上骨折選擇治療方案時(shí)，較多采用閉合復(fù)位或者手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，其具有一定的臨床療效，但也有部分患兒發(fā)生肘內(nèi)翻畸形、橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，預(yù)后較差[5-6]。較多研究提示，并發(fā)癥的形成較多為移位矯正效果不理想，肱骨遠(yuǎn)端骨骺恢復(fù)不正常，或整復(fù)后位置的丟失等，從而影響到骨折愈合效果[7-8]。橈神經(jīng)損傷存在醫(yī)源性因素，多是由于反復(fù)不當(dāng)手法復(fù)位所造成，并且患兒骨折后，患處存在局部腫脹，此刻由于橈神經(jīng)受損，不能過(guò)于移動(dòng)性操作，因而反復(fù)牽引復(fù)位后，促使橈神經(jīng)纖維軸索斷裂[9-10]。

本研究醫(yī)生可較為精準(zhǔn)地應(yīng)用B角、C角等肱骨髁上骨折復(fù)位判斷指標(biāo)，在術(shù)中有助于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。其他研究中也提示應(yīng)用這些判斷指標(biāo)有助于預(yù)防術(shù)后發(fā)生肘內(nèi)翻等畸形情況，因此使該類指標(biāo)的應(yīng)用更為有效、可靠[11-12]。結(jié)果顯示觀察組肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率（96.67%）高于對(duì)照組（80.00%）（P＜0.05）；在術(shù)后定期超聲診斷結(jié)果中，觀察組患兒均骨性愈合，沒(méi)有針孔感染、Volkmans攣縮、神經(jīng)損傷及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥出現(xiàn)，對(duì)照組患兒出現(xiàn)1例神經(jīng)損傷，1例針孔感染，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患兒的HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明在復(fù)位后結(jié)合單純石膏外固定治療，由于穩(wěn)定性差，導(dǎo)致患兒腫脹消退后容易再次移位、內(nèi)翻等，所以臨床療效不明顯。而通過(guò)采用經(jīng)皮橈側(cè)克氏針輔助復(fù)位技術(shù)閉合整復(fù)治療，具有創(chuàng)傷小，便于恢復(fù)，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，并減少醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，究其原因，由于橈神經(jīng)位于肱骨外上髁上方部位，因此本研究中的閉合復(fù)位后，采用經(jīng)橈側(cè)克氏針內(nèi)固定治療，有助于形成分散固定的優(yōu)勢(shì)，形成了有利的穩(wěn)定結(jié)果，復(fù)位效果明顯。同時(shí)本次在運(yùn)用經(jīng)皮橈側(cè)克氏針輔助復(fù)位技術(shù)治療時(shí)，強(qiáng)調(diào)超聲、C臂透視輔助的利用，可以有效對(duì)患處進(jìn)行定位，從而讓經(jīng)皮橈側(cè)克氏針輔助復(fù)位技術(shù)不斷提高術(shù)者手術(shù)操作技巧，同時(shí)可準(zhǔn)確判定、預(yù)測(cè)患兒術(shù)后并發(fā)橈神經(jīng)損傷情況，并維持患兒骨折復(fù)位至愈合，從而完全避免了肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

綜上所述，在為兒童肱骨髁上骨折選擇治療方案時(shí)，運(yùn)用經(jīng)皮橈側(cè)克氏針輔助復(fù)位技術(shù)治療的臨床效果明顯，患兒術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率較高，無(wú)明顯神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，可在臨床中進(jìn)一步推廣。