84 例惡性腫瘤患兒靜脈輸液港功能評估及護理對策

楊燕艷

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津300060）

完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access ports,TIVAP）是一種完全植入皮下，可長期留置體內(nèi)的輸液裝置。 由注射底座和導管兩部分組成， 可降低化療藥物對血管的刺激性以及反復穿刺給患兒帶來的痛苦。有研究指出，惡性腫瘤患兒應用靜脈輸液港與PICC 相比較， 輸液港的安全性更高，而且減少了患兒出現(xiàn)導管滑脫、皮疹、穿刺點感染等并發(fā)癥的發(fā)生，近年來在臨床中廣泛應用[1-2]。維持輸液港良好的功能狀態(tài)， 是保證患兒順利治療的必要條件。 為了避免因?qū)Ч軓澢郫B、斷裂、堵塞等因素造成的導管功能障礙[3]，臨床上采用評估輸液港功能狀態(tài)的方法，針對常見的輸液速度減慢，推注有阻力或無法回抽血液等原因， 采取針對性的應對方案。2019 年1 月至2020 年3 月我科84 例惡性腫瘤患兒的靜脈輸液港出現(xiàn)導管功能障礙，應用分級評估的方法，分析導管堵塞的原因，采取相應的護理對策，使輸液港功能障礙得到及早解決，取得滿意效果。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組84 例患兒，男49 例，女35 例，年齡0.6～16 歲。 其中惡性淋巴瘤7 例，神經(jīng)母細胞瘤21 例，橫紋肌肉瘤20 例，腎母細胞瘤9 例，肝母細胞瘤5 例， 視網(wǎng)膜母細胞瘤6 例， 其他惡性腫瘤16 例。 手臂輸液港14 例，均經(jīng)右貴要靜脈置入；胸壁輸液港70 例，均經(jīng)右頸內(nèi)靜脈植入。 通過對本組84 例患兒，共計2 140 例次輸液港功能評估，其中48 例患兒輸液港功能維持1 級狀態(tài)，36 例患兒共出現(xiàn)68 例次功能障礙，發(fā)生率為3.18%。 36 例患兒中有26 例出現(xiàn)單次的2 級功能障礙。 發(fā)生2 級功能障礙的患兒中有6 例反復出現(xiàn)2 級功能障礙并發(fā)3 級功能障礙，其中2 例患兒出現(xiàn)非計劃性拔管，本組中未出現(xiàn)4 級功能障礙。 護理人員依據(jù)輸液港功能障礙分級，分析其發(fā)生的原因并采取相應的護理措施，使導管功能恢復1 級良好狀態(tài)。

1.2 輸液港植入要求與材料規(guī)格 完全植入式輸液港上海專家共識(2019)[4]指出輸液港導管尖端位置均位于上腔靜脈與右心房交界處（cavoatrial junction,CAJ），導管置入長度5.5～42 cm，平均長度(12.78±10.67) cm， 輸 液 港 留 置 時 間25～465 天， 平 均(225.30±88.03)天。 輸液港選用管徑為4.5 Fr（外徑1.5 mm， 內(nèi)徑0.8 mm）； 注射港座內(nèi)腔為鈦合金材質(zhì)，外層為環(huán)氧樹脂材質(zhì)，腔內(nèi)容積0.15 mL；穿刺針選用蝶翼無損傷穿刺針22 G，針孔直徑0.7 mm，流速8 mL/min，輸液時給予測量重力滴速均＞140 滴/分。

1.3 輸液港功能分級 導管堵塞可以通過推注生理鹽水和抽回血障礙來判斷[4]。 李金花等[5]通過對輸液港功能障礙進行研究，將輸液港功能分為4 級。1 級是回抽血液（至少1 mL 血液）及推注生理鹽水（至少6～8 mL 液體）均通暢，提示導管功能良好。2 級是回抽血液與推注生理鹽水至少有1 項困難： ①回抽回血有阻力，推注生理鹽水通暢；②推注生理鹽水有阻力回抽回血通暢； ③回抽回血和推注生理鹽水均有阻力，提示輸液港功能下降。3 級是回抽回血及推注生理鹽水有1 項不能進行：①不能回抽回血，推注生理鹽水通暢； ②不能推注生理鹽水， 回抽回血通暢，提示導管功能進一步下降。4 級是既不能回抽回血也不能推注生理鹽水，提示導管功能喪失。輸液港功能評估為2 級及以上均視為功能障礙。

1.4 評估時機與方法 臨床中評估輸液港功能狀態(tài)時要求操作者需具有靜脈治療護士資質(zhì)或有3 年以上的中心靜脈導管維護經(jīng)驗，經(jīng)過統(tǒng)一培訓，嚴格掌握脈沖式?jīng)_管的推注力度及停頓頻次， 以確保判定標準同質(zhì)化。2016 版INS 指南[6]指出輸液前后、治療間歇期輸液港維護時、 治療結(jié)束拔除無損傷穿刺針前， 均需通過推注生理鹽水和抽吸回血來確定輸液港通暢性，來判定導管的功能。當導管出現(xiàn)功能障礙時，運用輸液港分級的方法判定相應級別，采取針對性的護理措施，維持輸液港功能1 級良好狀態(tài)。

2 輸液港功能狀態(tài)評估及護理對策

2.1 輸液港1 級功能狀態(tài)的維護及評估 本組84 例患兒的輸液港導管日常維護， 評估時機選擇患兒治療前后、每日交接班、換藥前、出入院和住院期間進行隨時評估。 均采用輸液港常規(guī)A-C-L 的護理方法[7]：Assess（導管功能評估）、Clear（沖洗）、Lock（封管）3 個步驟。 對局部狀態(tài)、導管功能進行評估。

2.1.1 局部狀態(tài)評估 穿刺點局部皮膚是否完整、有無瘙癢、皮疹、滲血、滲液及有無紅、腫、熱、痛，手臂港觀察臂圍是否有變化。

2.1.2 導管功能評估 ①判斷是否有回血，應用預充式?jīng)_管液推注或回抽是否通暢； ②管腔內(nèi)是否有血液殘留，導管是否打折、移位，有無破損、滲漏、斷裂；③加強溝通，重視患兒主訴，腫瘤患兒年齡小主訴不準確，臨床中加強對家屬的宣教，使其作為患兒的代言人，增加對患兒所用導管的觀察意識，輸入刺激性藥物觀察是否有疼痛、哭鬧表現(xiàn)，評估局部情況；④評估液體滴速有無減慢， 每例患兒均留取初始的導管流速， 輸液時首先評估導管測重力滴速， 固定高度，輸入生理鹽水，水止全部打開測其最快滴速，計時15 s。保證輸液速度同初始數(shù)據(jù)，輸液速度減慢時立即排查故障進行功能狀態(tài)的等級評估， 啟動相對等級導管障礙處理。 沖管均采用預充式?jīng)_管液進行脈沖式正壓封管，保證護士沖管的同質(zhì)化，脈沖式?jīng)_管可使藥液在管腔內(nèi)形成有效的湍流， 及時有效地清潔和漂凈導管及注射座內(nèi)的殘留藥物， 沖刷掉頭端的纖維蛋白，避免形成纖維蛋白鞘包裹[7-8]。 遵循2016 版INS 指南[6]指出沖管液的最小量應為導管和附加裝置容量的2 倍， 經(jīng)輸液港采血或輸入血制品后，或者評估患兒輸注高黏的液體時，在常規(guī)基礎(chǔ)上增加沖管次數(shù)，每8～12 小時1 次。 預充沖管的液量10～20 mL，以保證將管壁殘存血液沖凈。 輸液港沖管后選擇100 U/mL 肝素鹽水2 mL 行正壓封管，即剩余0.5 mL 封管液時，邊推肝素邊旋轉(zhuǎn)注射器并夾閉拇指夾[7]。本組遵循導管維護措施的84 例患兒中，48 例患兒的導管功能均維持1 級， 功能狀態(tài)完好?；爻榛匮斠壕〞常A充沖管推注無阻力。針對腫瘤患兒的生理特點及治療的特殊性每3 個月復查胸片及血管B 超檢查。

2.2 輸液港2 級功能障礙的原因分析及對策

2.2.1 機械性導管堵塞 機械性導管堵塞與患兒體位，導管打折，縫線過緊，導管尖端緊貼血管壁，無損傷針有無脫出港座及夾閉綜合征等有關(guān)。本組22 例患兒發(fā)生輸液港2 級功能障礙， 均為機械性相關(guān)的堵塞。植入輸液港前已規(guī)避夾閉綜合征的發(fā)生，并預期進行胸部X-ray 的檢查排除其發(fā)生。 評估輸液港導管發(fā)生機械性堵塞時， 均表現(xiàn)為導管回抽回血及推注沖管液分別或同時有阻力， 其中以推注阻力增加最為明顯， 輸液速度較前減慢。 首先避免暴力沖管，檢查整個輸液系統(tǒng)，包括檢查輸液港皮下隧道部分的通暢性，必要時復查胸片確定導管體內(nèi)的情況。導管重新固定，指導患兒調(diào)整體位、坐位、從一側(cè)翻身至另一側(cè)或選擇輕扣患兒背部的方式， 從而調(diào)整或解除體內(nèi)導管貼壁等情況。 及時應用回抽回血及預充沖管的方式，評估輸液港功能狀態(tài)。通過調(diào)整去除機械性堵塞因素后，增加沖管的次數(shù)，觀察輸液速度的變化。22 例患兒均能保持輸液港導管恢復1 級功能狀態(tài)，維持原有的輸液速度。 且21 例患兒未再出現(xiàn)輸液港功能障礙， 其中1 例患兒其輸液港功能恢復1 級之后又出現(xiàn)3 級功能障礙。

2.2.2 藥物性堵塞 有研究表明，長時間輸注酸性或者堿性過大的藥物， 形成藥物沉淀以及腸外營養(yǎng)液產(chǎn)生脂類殘余， 容易導致導管堵塞或輸注不暢現(xiàn)象。 同時輸注高滲性、高刺激性、pH 值過高或過低等藥物導致血漿滲透壓改變，使得血液動力學發(fā)生變化，致使血栓形成，血栓堵塞導管尖端，誘發(fā)血凝性堵管[9-10]。 本組1 例患兒懷疑出現(xiàn)藥物性導管堵塞，觀察在輸液過程中，輸液港導管輸液的速度突然減慢，測量重力速度僅能維持80 滴/分，回抽回血通暢推注阻力增大，呈現(xiàn)輸液港2 級功能障礙。排除機械性堵管后，評估患兒近日來頻繁輸注化療藥物、碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣并行全胃腸道外營養(yǎng)（TPN）支持等。 分析患兒的用藥史、觀察藥物輸注的順序、藥物黏稠性、藥物酸堿性，加之在輸注液體時未應用輸液泵保持勻速輸注， 換液過程中有短暫的輸液速度變化，高度懷疑藥物的滯留沉積，藥物之間相互作用導致堵管。 由于患兒年齡小， 病情變化較大，加之家屬的擔心，經(jīng)請示主管醫(yī)生綜合考慮，盡量避免為患兒注入相應溶解的藥物。 采取物理性方法，在輸注TPN 及碳酸氫鈉前后增加預充沖管的次數(shù)，并保證每12 小時沖管1 次，每次20 mL。每次沖管前回抽回血，檢查其通暢性，同時動作輕柔，避免局部反復的加壓導管出現(xiàn)爆管。 48 小時后觀察患兒重力輸液速度恢復140 滴/分，回抽回血及推注液體均無阻力，呈現(xiàn)1 級功能狀態(tài)。 同時B 超檢查示無相關(guān)血栓發(fā)生。 此外用藥時嚴格掌握藥物的配伍禁忌，合理安排輸液順序。

2.2.3 導管血凝性的沉積 本組3 例患兒出現(xiàn)導管血液性沉積相關(guān)的導管2 級功能障礙。 患兒應用高致吐性化療藥物，反復出現(xiàn)惡心、嘔吐、哭鬧以及患兒活潑好動，多次出現(xiàn)輸液港推注阻力增大?？紤]可能由于反復嘔吐、劇烈活動、哭鬧等使上腔靜脈壓力增高，導致血液返流入導管內(nèi)，出現(xiàn)血凝性沉積。 另外患兒輸液時劇烈活動，致使血液回流至導管內(nèi)，家屬未能及時發(fā)現(xiàn)，導致血凝性沉積。發(fā)生相關(guān)性的堵塞時，觀察患兒輸液港的管路里存在回血。針對此情況，首先進行導管功能的評估，判斷是否僅存在于導管血凝性的沉積，先回抽導管內(nèi)積存的血液丟棄1～2 mL，然后應用預充式?jīng)_管20 mL 脈沖式?jīng)_管。 加強巡視檢查導管的情況， 評估患兒惡心、 嘔吐的程度。 做好家屬的宣教和指導， 盡量避免患兒劇烈活動，減少患兒的情緒波動，對出現(xiàn)導管內(nèi)回血時及時處理，并觀察輸液速度是否達到初始速度。血液性堵管早期可通過尿激酶等藥物溶栓會使管路再次恢復通暢[4]。 3 例患兒經(jīng)及時處理后未應用尿激酶，維持輸液港1 級功能狀態(tài)。

2.2.4 血栓性堵塞及纖維蛋白鞘的形成 機械性堵管、 藥物性堵管及血凝性沉積均會導致導管相關(guān)血栓及纖維蛋白鞘的形成發(fā)生。 各種堵塞因素的存在處理不當則相互影響形成惡性循環(huán)。 相關(guān)研究表明，纖維蛋白鞘形成與導管相關(guān)血栓形成有關(guān)[11]。 此外對于腫瘤患兒應用抗腫瘤藥物也是發(fā)生血凝性堵管的重要因素，DNA 和蛋白質(zhì)合成受阻， 使得抗凝血酶原生成減少加速血栓形成[10]。 培門冬酶、糖皮質(zhì)類激素等藥物使機體處于高凝狀態(tài)，也有文獻報道，部分患者應用肝素鈉溶液后出現(xiàn)肝素誘導性血小板減少癥，反而發(fā)揮促凝作用[12]，有導致血栓的可能。纖維蛋白鞘包繞在中心靜脈導管的表面， 導管出現(xiàn)閥門式開關(guān)的表現(xiàn)。本組10 例患兒均在導管使用初始即出現(xiàn)推注液體時相對容易但難以抽出回血。 經(jīng)X 線檢查顯示體內(nèi)導管均連接完好，末端位置正常，采取數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）,明確出現(xiàn)導管功能異常的原因[3]，部分患兒回示有附壁血栓和潛在的陰影， 患兒未出現(xiàn)對應的癥狀和不適主訴。在排除其他因素后，考慮為血栓、纖維蛋白鞘形成，評估患兒血小板均正常后，遵醫(yī)囑采用5 000 U/mL 尿激酶溶液2 mL 封管， 其中4 例患兒因推注困難，阻力較大，為避免導管破裂，遂借助三通負壓封管，使藥液保留30 分鐘后，全部回抽棄去，并用生理鹽水10～20 mL 脈沖式?jīng)_管，再次評估導管功能，回抽和推注時均通暢，導管功能恢復1 級良好狀態(tài)。 其中5 例后期又出現(xiàn)輸液港3 級功能障礙。

2.3 輸液港3 級功能障礙的原因分析及對策 本組6 例患兒發(fā)生輸液港3 級功能障礙， 既往均發(fā)生過輸液港2 級功能障礙， 雖然經(jīng)過及時處理后恢復導管的1 級狀態(tài)，但由于導管在體內(nèi)的特殊情況，進而發(fā)生輸液港3 級功能狀態(tài)。 其中2 例患兒導管異位和斷裂，導致非計劃性的拔管。

2.3.1 導管異位及斷裂 本組1 例患兒不能回抽回血但推注通暢， 給予5 000 U/mL 尿激酶溶液2 mL封管30 分鐘，再次回抽回血均未抽出，行胸部X-ray檢查，示導管異位至鎖骨下靜脈，并在鎖骨下靜脈內(nèi)反折。詢問家屬得知患兒近期出現(xiàn)感冒癥狀，并伴有劇烈咳嗽，致使胸腔內(nèi)壓力增大，上腔靜脈壓增加，由于導管在上腔靜脈內(nèi)呈漂浮狀態(tài)， 可能致導管異位，家屬拒絕介入下導管復位，給予拔除輸液港，擇期另行置管。 1 例患兒置入無損傷針后不能回抽回血，推注時患兒主訴頸部發(fā)涼，并伴有疼痛，立即行X-ray 檢查，示導管于頸內(nèi)靜脈入口處斷裂。 分析原因可能在于導管進入靜脈時角度過小， 患兒頻繁活動手臂和肩部，引起導管壓力和角度發(fā)生改變，導致導管斷裂[13]。 因此在頸內(nèi)靜脈置管時需注意穿刺點向外側(cè)延長切口1～2 cm 達皮下組織，隧道針自切口外側(cè)緣穿出皮下組織連接導管， 使導管走形有一定弧度， 避免極性成角及長時間頸部肌肉收縮對導管產(chǎn)生切割作用，導致導管斷裂。

2.3.2 綜合因素影響 反復出現(xiàn)導管堵塞的原因和影響因素諸多，其中包括年齡、情緒、日?；顒?、化療藥物的應用、化療后的毒副作用、家屬對導管維護知識的掌握，以及長期輸液港的應用過程中，導管的日常維護，正確的沖封管方法和沖管時機，確保導管尖端位置在CAJ 點等。 在日常維護中加以評估和維護能有效降低導管功能障礙的發(fā)生率。 無論手臂還是胸壁輸液港的患兒均應早期進行相應的功能鍛煉，手部握拳運動能使手指肌肉迅速收縮, 在擠壓上肢靜脈的同時增加其血管壓力, 而加速上肢靜脈回流,可有效促進上肢血液及淋巴循環(huán),對降低血液黏度、減少靜脈血栓形成均有利[14]。

2.4 輸液港4 級功能障礙 本組患兒未出現(xiàn)輸液港4 級功能障礙。 如果出現(xiàn)提示導管功能喪失，應先行X-ray 或DSA 等影像學檢查， 以判斷導管有無出現(xiàn)夾閉、斷裂、尖端異位等原因，如存在上述問題應考慮拔除；在排除上述原因后，可給予5 000 U/mL 尿激酶溶液負壓溶栓， 如超過72 小時仍未恢復導管功能者考慮拔管。

3 小結(jié)

輸液港是腫瘤患兒常用的中心靜脈通道。 對于腫瘤患兒這個特殊的人群，輸液港功能的評估是治療和護理中重要的一部分，對其及時有效的評估及功能的判斷，是保證患兒順利完成化療的根本。 需及時準確對輸液港功能進行分級評估， 采取相應的護理對策，預防導管堵塞的發(fā)生，保證患兒順利完成治療。