床頭抬高聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練預(yù)防急性腦梗死患者吸入性肺炎的護理

鄒媛 何云燕 高媛

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350）

吸入性肺炎（Aspiration pneumonia, AP）是指吸入口腔分泌物、胃內(nèi)容物、或兩者共同吸入導(dǎo)致的肺部感染[1]，是腦梗死急性期常見并發(fā)癥之一，也是卒中后致死的重要危險因素之一[2-3]。AP 的發(fā)生不僅增加了患者住院時間及醫(yī)療費用[4]，且預(yù)示著較差的功能結(jié)局[5]，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。 當(dāng)腦梗死引起咽喉部肌肉麻痹、 呼吸肌損傷以及咳嗽反射減退時,氣道易受到異物和病原菌的損傷,此時調(diào)整治療體位雖不能改善病理損傷， 但根據(jù)人體的解剖生理，頭位抬高可以減少胃內(nèi)容物的返流，減低微生物進入氣道的機會，從而減少AP 的發(fā)生[6]。 半臥位（床頭抬高30°～45°） 作為一項預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎有效的集束化管理措施被借鑒到預(yù)防AP 中，是《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識（2019 更新版）》中推薦采用的方法之一[7]。 另有研究表明，早期開展呼吸功能訓(xùn)練能改善呼吸肌肌群力量， 增強氣道對異物的反應(yīng)性及清除能力,加強對呼吸道的保護，也增加了吞咽肌與呼吸肌的協(xié)調(diào)性， 幫助口腔期食團的形成與向下推送， 從而明顯降低腦卒中患者AP 的發(fā)生率[8-9]。 本文對60 例急性期腦梗死患者進行床頭抬高聯(lián)合呼吸訓(xùn)練以預(yù)防吸入性肺炎， 取得良好效果。 現(xiàn)將體會報告如下。

1 臨床資料

2019 年7 月至2020 年3 月在我院確診為急性腦梗死住院治療、 意識清楚、 可配合訓(xùn)練的患者共60 例， 男45 例， 女15 例， 年齡25～80 歲， 平均（60.48±14.81）歲。 其中合并高血壓53 例（高血壓3級35 例，高血壓2 級10 例，高血壓1 級8 例）[10]，合并糖尿病43 例，合并冠心病20 例，氣管切開患者1例，既往體健患者5 例。 60 例患者在接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療護理同時， 使用洼田飲水實驗評估患者吞咽功能，其中吞咽障礙需留置胃管患者15 例。 另配合應(yīng)用床頭抬高聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，降低誤吸發(fā)生率，改善肺功能，均未發(fā)生AP。 60 例患者中，39 例患者好轉(zhuǎn)出院，21 例患者轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療， 住院天數(shù)7～14 天，平均（10.65±2.11）天。

2 床頭抬高聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練護理

2.1 誤吸風(fēng)險評估 評估患者吞咽功能，詢問是否有過誤吸史。使用洼田飲水試驗，指導(dǎo)患者取半臥位或端坐位，喝30 mL 溫開水，查看完全喝完用時與嗆咳情況，1 級： 未發(fā)生嗆咳，5 s 內(nèi)一次性喝完；2 級：未發(fā)生嗆咳，5～10 s 分2 次喝完；3 級：5～10 s 內(nèi)一次性喝完，但發(fā)生嗆咳；4 級：5～10 s 分2 次喝完，且發(fā)生嗆咳；5 級:難以喝完，且多次嗆咳。 在飲水過程中發(fā)生嗆咳或飲水后聲音改變，則判斷存在誤吸。根據(jù)試驗結(jié)果， 決定患者是否可經(jīng)口進食或留置胃管鼻飼流質(zhì)。 本組60 例患者中，15 例因吞咽障礙需留置胃管，45 例經(jīng)口進食，45 例中25 例有誤吸的風(fēng)險，20 例飲食正常。

2.2 床頭抬高 抬高床頭使橫膈肌下移，胸腔容量增大，對肺功能恢復(fù)有一定作用。隨著床頭抬高角度增加，人體回心血流量因重力作用而減少，為了滿足機體上半身血供，心功能反射性增強，導(dǎo)致心臟射血量增加，此外膈肌下降也會降低胸腔內(nèi)壓力，促使肺部血液循環(huán)，心肺負(fù)荷減輕，改善肺淤血[11]。 本組60 例患者保持床頭抬高30°，持續(xù)時間為24 h。 于每日早上8 點和下午5 點2 次使用床頭量角器進行角度測量，達到30°且頭和上半身軀干均臥于傾斜床面、尾骨位于折刀處為符合標(biāo)準(zhǔn)， 床頭雖然達到30°但上半身未完全臥于床面為不符合標(biāo)準(zhǔn)， 需要立即調(diào)整體位。

由于患者保持床頭抬高， 這種體位加大了骶尾皮膚的壓力，所以需做好患者的皮膚護理。首先對患者進行壓力性損傷風(fēng)險評估， 并建立床頭翻身記錄卡，每隔2 h 對患者進行翻身和抬臀并嚴(yán)格記錄，避免拖、拉、推等動作；保持床單元干凈、整潔，避免皮膚與床單、衣服皺褶、碎屑產(chǎn)生摩擦；加強基礎(chǔ)護理，清潔皮膚，注意個人衛(wèi)生，勤換衣物。

2.3 呼吸功能訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練是神經(jīng)康復(fù)科針對呼吸功能、肺功能康復(fù)開展的新項目，能夠促進有效咳嗽、加強痰液排出。呼吸訓(xùn)練由康復(fù)治療師對患者進行徒手訓(xùn)練，根據(jù)本組患者具體情況制定訓(xùn)練計劃，包括訓(xùn)練方法、時間、強度等。 訓(xùn)練主要包括以下內(nèi)容。 ①腹式呼吸訓(xùn)練：患者取坐位或半臥位，身體放松將雙手放置于腹部以及前胸，用鼻腔緩慢呼吸，讓膈肌保持松弛，每次10～15 min，3～4 次/天。 ②縮唇呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用鼻腔深吸氣后，口唇呈吹口哨的形狀進行呼氣，胸部稍稍前傾，緩慢呼吸，呼氣時間與吸氣時間的比例為2:1，10～15 分/次，3～4 次/天。③胸廓活動范圍訓(xùn)練：患者取仰臥位，康復(fù)治療師順應(yīng)患者呼吸節(jié)奏，雙手分別放于胸鎖關(guān)節(jié)兩側(cè)，在患者呼氣末掌跟向肋骨正面垂直施加壓力， 吸氣末撤離，從上至下有序按壓；④膈肌活動度訓(xùn)練：患者取仰臥位，康復(fù)治療師五指自然并攏，掌指關(guān)節(jié)微屈，與腹壁成60°～70°夾角，置于患者劍突下方。 患者呼氣末向下、向前施壓，并迅速回彈；⑤有效咳嗽：首先需要進行5～6 次深而慢的呼吸，隨之深吸一口氣，屏氣3～5 s，繼而縮唇（撅嘴），緩慢地用嘴呼氣，最后再深吸一口氣屏氣3～5 s，身體前傾，進行短促有力的咳嗽。

2.4 飲食護理

2.4.1 可經(jīng)口進食的45 例患者的飲食護理 進食時可采用的體位有坐位、半坐位、床頭抬高30°、健側(cè)臥位，或者輪替使用這幾種臥位，嚴(yán)禁使用平臥位和患側(cè)臥位。 頭部稍向前傾，以利食物進入，先喂溫開水觀察有無嗆咳，飲水時不使用吸管，使用有切口的杯子，再次確認(rèn)患者的吞咽功能。 半流質(zhì)飲食為主，首先選擇易被患者接受的食物， 一般先從糊狀食物開始，然后逐漸向固體食物過渡。喂食時應(yīng)該從一口量以5 mL 為宜，逐漸增加至15～20 mL；多食蔬菜等易消化食物，盡量減少食用面包、點心等易產(chǎn)生碎屑的食物，勿食辛辣刺激、油膩之品，注意營養(yǎng)搭配均衡，少食多餐，5～6 次/天。進食前，囑患者摘下吸氧管，進食過程中禁止患者說話， 注意力集中， 速度不宜過快，完全咽下再進食，如患者發(fā)生咳嗽應(yīng)立即停止喂食，待咳嗽停止后再行喂食，防止發(fā)生窒息。 進食結(jié)束后，有效咳嗽2 次，幫助噴出殘留在咽喉部的食物殘渣，通過漱口將口腔及咽部的殘留食物清潔干凈，并保持進食體位30 分鐘，防止食物返流造成誤吸。

2.4.2 留置胃管的15 例患者的飲食護理 做好管路護理，妥善固定管路，防止打折，避免脫出，保證胃管的通暢。 密切觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。每次鼻飼前均檢查胃管刻度線，先回抽確定胃管在胃內(nèi)，且沒有腹脹、胃潴留之后，再行鼻飼。 每日5～6 次，每次間隔2 h，鼻飼量每次不超過200 mL。鼻飼前后用20 mL 溫開水沖凈管路防止堵管，速度不宜過快，宜勻速灌入。 鼻飼溫度要適宜，以38～41℃為宜；鼻飼前后保持床頭抬高30°。

2.4.3 1 例氣管切開且留置胃管患者的飲食護理 除實施上述留置胃管護理外，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在鼻飼后30 min 吸痰，先吸凈口咽部，更換吸痰管吸取氣管內(nèi)。吸引時注意觀察量、顏色、性質(zhì)，注意血氧飽和度數(shù)值，如出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

2.5 其他護理

2.5.1 一般護理 向患者及家屬講解吸入性肺炎的相關(guān)知識， 講解吸入性肺炎的危險性及預(yù)見性護理的重要性，強調(diào)堅持呼吸訓(xùn)練的必要性，幫助其掌握預(yù)見性護理的要點。保持病室環(huán)境舒適、整潔、安靜，陽光充足，定時開窗通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣清新濕潤,室溫26 ℃左右，濕度50%～60%。 減少探視，每日用含氯消毒液擦拭物體表面2 次。 嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔變化，及時發(fā)現(xiàn)異常。 定時巡視病房，做好護理記錄。 遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物反應(yīng)。 自理能力強的患者鼓勵其每日早晚刷牙，餐后自行漱口，自理能力差的患者， 醫(yī)護人員給予每日口腔護理2次，保持口腔清潔，減少口腔定植菌數(shù)量。

2.5.2 心理護理 患者對腦梗死知識缺乏一定的了解，以及對健康和生存的渴求，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等心理問題。這些問題可能會直接或間接地影響患者身體生理功能，因此在心理狀態(tài)、心理需要等方面做好防護工作， 包括提供舒適、 安全的環(huán)境，減輕患者對環(huán)境不適應(yīng)造成的心理負(fù)擔(dān)。與患者建立良好的護患關(guān)系，鼓勵患者表達自己的情感，減輕心理壓力，樹立正確觀念，積極配合治療。 爭取家屬的支持，使其始終感受到來自家庭的溫暖，消除悲哀孤獨感、無價值感、被遺棄感。3 小結(jié)

在2016 年美國心臟協(xié)會及卒中協(xié)會發(fā)布的成人卒中后康復(fù)治療指南中， 明確建議對卒中后合并AP 的患者及早進行肺康復(fù)治療[12]，肺康復(fù)可以改善卒中患者的生活質(zhì)量、情緒及呼吸功能[13]，相比目前臨床上最有效的抗生素治療， 是非藥物管理的另一種有效措施。本文通過有效的護理干預(yù)措施，包括誤吸風(fēng)險評估、床頭抬高、早期呼吸功能訓(xùn)練、飲食護理、心理護理等，降低了急性腦梗死患者誤吸的發(fā)生率，改善了其呼吸功能，均未發(fā)生吸入性肺炎，取得了良好的臨床效果。