新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)診治體會

孫 濤，邴雅珺，丁歡陽

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

目前國家衛(wèi)生健康委員會已將新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（簡稱新冠肺炎）納入傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病，但采取甲類傳染病的預防、控制措施，同時將其納入檢疫傳染病管理［1］。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行版）》自第三版至第七版［2-5］，制定了中醫(yī)藥治療的具體指導方案，同時確認新冠肺炎從中醫(yī)藥理論角度屬于“疫病”范疇，源于感受疫癘之氣。

邴雅珺主任醫(yī)師是甘肅省名中醫(yī)，她師承劉國安教授，擅長疑難雜病的臨床診治。自甘肅發(fā)生疫情以來，邴雅珺主任醫(yī)師作為甘肅省衛(wèi)生健康委員會指定的中醫(yī)專家，帶領(lǐng)團隊在蘭州市肺科醫(yī)院對新冠肺炎確診患者進行中醫(yī)辨證論治。邴雅珺主任醫(yī)師在新冠肺炎的診治過程中，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗辨證遣方用藥。筆者有幸加入邴雅珺主任醫(yī)師團隊，現(xiàn)將其診治新冠肺炎的經(jīng)驗介紹如下：

1 COVID-19的中醫(yī)學分類

新冠肺炎具有傳染性強、高致病性的特點，與中醫(yī)學“疫”病的臨床特征類似，故從第三版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行版）》開始將其納入“疫”病的范疇?！耙摺辈∈侵冈诙虝r間內(nèi)發(fā)病且具有強傳染性、流行性，且發(fā)病證候類似，致死率高的疾病。《說文解字》載：“疫者，民皆病也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次對“疫”病分類并對其流行性、傳染性、致死性、癥候類似性進行描述。如“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”“其病溫厲大行，遠近咸若”“厲大至，民善暴死”。后人不斷對“疫”病進行完善，不僅將“疫”病納入溫病的體系而且對其致病因素及途徑進行詳細的闡述?！稖夭l辨》根據(jù)溫病的病邪屬性及發(fā)病季節(jié)進行細化分型，認為：“溫病者，有風溫、有溫熱、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧……溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”。“疫”病是因天地間疫戾之氣經(jīng)口鼻侵入機體而發(fā)病的。天地間疫戾之氣非天地間六氣，而是獨立的一種致病因素。如《瘟疫論》云：“夫溫疫之為病，非風非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”“疫者感天地之戾氣……此氣之來無論老少強弱，觸之者即病，邪自口鼻而入?！边@與新冠肺炎主要由新型冠狀病毒經(jīng)過呼吸道感染的途徑相一致。

新冠肺炎屬于“濕疫”的范疇［3-8］，當代醫(yī)家從不同角度對新冠肺炎的病機進行闡述，指出濕邪為核心，“濕、毒”為主要病機［9-12］。張志明醫(yī)師團隊［13］通過對確診病例進行總結(jié)，認為甘肅的新冠肺炎以“濕”為主，但具有易于化熱的特點。

2 辨證體系

目前溫病的辨證論治體系主要是衛(wèi)氣營血和三焦辨證，第三版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行版）》中將兩種辨證體系有機結(jié)合診治新冠肺炎，第六版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行版）》對輕型、普通型、重型中的疫毒閉肺證采用三焦辨證，對于重型的氣營兩燔證采用衛(wèi)氣營血辨證。

“三焦”一詞最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！焙笫廊~天士、吳鞠通等醫(yī)家認為，三焦可以和臟腑對應，形成的三焦辨證論治體系對中醫(yī)辨證論治體系有承上啟下的作用。

吳鞠通在《溫病條辨》中論述邪氣入侵的途徑和傳變規(guī)律，如：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)鲃t為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦?！庇骷窝赃\用三焦進行辨治。《尚論·詳論溫疫以破大惑》載：“溫疫之邪，則直行中道，流布三焦。上焦為清陽，故清邪從之上入。”新冠肺炎是新型冠狀病毒通過呼吸道攻擊呼吸系統(tǒng)，與三焦辨證的傳播途徑及臟腑受邪相一致，三焦辨證是輕型、普通型、重型疫毒閉肺證的首選辨證方法，正如吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書》說：“必究上中下三焦所損何處?！?/p>

3 上焦用藥宜輕

新冠肺炎的主要致病因素是“濕”，因此“祛濕”治法要貫穿始終。俞嘉言指出：“疫為穢濁之氣，古人所以飲芳香、采蘭草，以襲芬芳之氣者，重滌穢也。”初期邪在肺衛(wèi)時首選質(zhì)地輕柔的藥物，如藿香、薄荷等質(zhì)地輕柔且芳香之品，量宜輕，與吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”、葉天士“上焦藥用辛涼”“上焦宜通宜降”、俞嘉言“邪既入，則以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒”等觀點相符合。

4 臨床治療期注意事項

《醫(yī)宗金鑒》記載關(guān)于疫病的治療方法是“汗”法和“下”法。如“疫氣從鼻而入，一受其邪，臟腑皆病，若不急逐病出，則多速死，急逐之法非汗即下，故古人治疫之方，以下為主，以汗次之，是為病尋出路也。”甘肅確診新冠肺炎患者致病疫邪以濕邪為主，但易于化熱，形成濕熱，因此應遵循祛濕不助其熱，清熱不冰伏其濕的原則。如果偏執(zhí)一端或治不得法，不但不能收效，反而容易轉(zhuǎn)為壞病、變證。

4.1 忌大汗新冠肺炎主要以發(fā)熱、咳嗽為首發(fā)癥狀，與《溫病條辨》中“溫邪上受，首先犯肺”的描述相吻合。然而新冠肺炎是濕毒邪氣侵襲人體上焦肺衛(wèi)，郁阻肌表，腠理郁閉不暢所致，依據(jù)“治上焦如羽”的用藥理論，當用辛溫芳香之品宣透肌腠，使腠理通達，微微汗出，邪從汗解，達到“微微欲出汗者佳”的狀態(tài)。因濕為陰邪，黏滯難以速除，必須取微汗，才能緩緩祛除，而大劑量的辛溫解表藥可使人體腠理開闔失司，不僅汗出而濕不去，而且易助濕生熱，致使?jié)駸嵘厦汕甯[，內(nèi)閉心包，向重型、危重型轉(zhuǎn)化而危及生命。因此吳鞠通在《溫病條辨》中列舉出大汗后病癥的兇險變化。如“汗之則神昏，耳聾，甚則目瞑不欲言?！?/p>

4.2 忌大下吳鞠通認為溫病傳變是有章可循的，如“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也?！比~天士認為上焦不治，傳入中焦胃腑時病情已開始有加重的趨勢，如“溫疫病初入膜原，未歸胃腑，急急透解，莫待傳陷而入為險惡之病?！蓖趺嫌⒄J為中焦以濕熱證居多，同時對病位進行闡述，如“濕熱病屬陽明太陰者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰。”新冠肺炎濕毒邪氣阻滯脾胃導致中焦氣機不暢，可以用清熱祛濕，導滯通下的方法輕下、緩下，使?jié)穸拘皻鈴拇蟊沆畛?，但忌純用峻下猛攻之品，如大承氣湯類方藥。因為濕邪黏滯，并非一攻可下，如果單純重用大黃、芒硝之類的攻下藥，不但濕不能祛，反而容易損傷脾陽，導致脾氣下陷而成傷寒太陰病的泄利不止的壞病，甚至出現(xiàn)亡陽的嚴重并發(fā)癥，正如《溫病條辨》所說：“下之則洞泄。”

4.3 忌滋補 新冠肺炎在疾病的發(fā)展過程中，濕滯三焦，氣機不暢，患者往往出現(xiàn)午后身熱、口渴等癥狀，這是濕邪為患的表現(xiàn)，并非陰虛癥狀。如果誤診為陰虛而大劑量使用生地黃、麥冬之類滋潤補陰的藥物，反而容易助長濕邪，使病證膠結(jié)難解。正如《溫病條辨》所說：“潤之則病深不解。”

4.4 忌溫補濕為陰邪，遏傷陽氣。在新冠肺炎發(fā)病過程中，患者由于濕阻氣機，陽氣不通，往往出現(xiàn)四肢涼、面色蒼白、倦怠乏力等癥狀。如果誤診為陽氣虛而大劑量使用黨參、黃芪之類的甘溫補氣藥，不僅壅滯助熱，而且甘膩助濕，反而會使?jié)裼魺嵴?，病勢加重?/p>

5 恢復期注意事項

經(jīng)過前期中西醫(yī)結(jié)合治療，患者進入康復階段，此階段對患者預后情況具有很大影響。由輕型、普通型轉(zhuǎn)為康復期的患者，主要以肺脾氣虛為主，治宜益氣健脾養(yǎng)肺為主，方選六君子湯加減；由重型、危重型轉(zhuǎn)為康復期的患者，主要以氣陰兩虛為主，治宜益氣養(yǎng)陰，方選竹葉石膏湯加減。

此外，無論由何種類型轉(zhuǎn)為康復期的患者，都應該注意飲食起居，宜進流質(zhì)、半流質(zhì)、易消化食物，忌油膩、甜、黏、冷、硬、辛辣之物，防止因此進一步損傷脾胃運化功能，助長濕熱，加重病情。即使病情初愈，食欲漸增，也應該控制飲食，防止因為進食不當而導致食復。此外，新冠肺炎初愈者，機體功能尚未完全康復，起居應謹慎，慎勞作，避寒保暖。既不可過勞，又不可觸冒風寒，以防勞復、感冒復。

6 典型病例

案1蘇某，男，47 歲。入院時間：2020 年2 月9 日。主訴：偶有干咳2 天?；颊哂? 月5 日在蘭州大學第一醫(yī)院發(fā)熱門診就診，血常規(guī)、肺部CT結(jié)果提示無明顯異常，行核酸檢測，自駕回家隔離。2 月6 日9 時核酸結(jié)果為陽性。2 月6 日18 時省疾控中心復核核酸檢測結(jié)果為陽性，遂由西固區(qū)疾控中心轉(zhuǎn)移至甘肅寶石花醫(yī)院隔離。2 月7日13 時患者由甘肅寶石花醫(yī)院救護車運送至蘭州市肺科醫(yī)院，以“疑似新型冠狀病毒感染的肺炎”收住隔離病房。患者一般情況尚可，神志清，精神可，偶有干咳、發(fā)熱、咳痰、咽痛、身痛，呼吸困難等不適癥狀，飲食可，睡眠欠佳，二便無異常。2020 年2 月11 日經(jīng)中醫(yī)專家組第一次會診，癥見：頭痛咽干，無明顯咳嗽、乏力、胸悶氣短、肌肉疼痛，腹瀉，每天2 次，稀水樣，舌淡胖，苔白厚膩。辨證為寒濕犯表證；治宜散寒解郁除濕；方選藿香夏苓湯加減，藥物組成：藿樸15 g，半夏10 g，厚樸10 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，草寇仁12 g，桑葉20 g，羌活10 g，甘草5 g，紫蘇梗10 g，玄參15 g，川芎10 g，葛根15 g。3 劑，每日1 劑，水煎，早、中、晚溫服。

2020 年2 月14 日第二次中醫(yī)專家組會診，癥見：納食差，口干，頭昏脹，大便不成型，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶氣短，舌質(zhì)暗淡，苔白膩。辨為濕阻中焦，邪犯肺胃證；治宜宣肺除濕，健脾和胃；方選藿樸夏苓湯加減，藥物組成：藿香15 g，半夏10 g，厚樸10 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，草寇仁12 g，紫蘇梗15 g，甘草5 g，玄參20 g，連翹12 g，陳皮10 g，佩蘭15 g，炮干姜10 g，炒白術(shù)15 g，天麻15 g，白芷10 g。3劑，每日1劑，水煎，早、中、晚溫服。

2020 年2 月18 日第三次中醫(yī)專家組會診，患者無發(fā)熱、無咳嗽咳痰、無胸悶氣短、納食差、口干欲飲、頭昏脹，大便不成型，舌質(zhì)暗淡苔白膩。辨證、治則同二診，守方化裁，藥物組成：藿香15 g，半夏10 g，厚樸10 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，草寇仁12 g，蘇梗15 g，甘草5 g，玄參20 g，連翹12 g，陳皮10 g，佩蘭15 g，炮干姜10 g，炒白術(shù)15 g，天麻15 g，白芷10 g。3 劑，水煎每日3 次溫服，每日1劑。

2020 年2 月21 日，患者核酸檢測陰性，治愈出院。

案2孔某，女，46 歲。入院時間：2020 年2 月9 日。主訴：咳嗽、咽部不適4 天?；颊哂?020 年1月29日探親外出，5天前作為新冠肺炎密切接觸者被隔離。患者于2020 年2 月5 日洗澡后出現(xiàn)咳嗽、咽部不適，自測體溫36.6℃，未服用藥物，后多次測體溫在36.5℃左右，無惡心嘔吐腹痛腹瀉、無明顯咳嗽、無鼻塞、流涕、頭痛、全身肌肉疼痛、納差等癥狀。2月6日蘭州市疾控中心采樣行核酸檢測。2 月7 日上午9 時核酸結(jié)果陽性，下午5 時30 分甘肅省疾控中心復核結(jié)果為陽性，轉(zhuǎn)入蘭州市肺科醫(yī)院?；颊咭话闱闆r可，神志清，精神可，咳嗽伴咽部不適，無發(fā)熱、咳嗽、身痛、呼吸困難等不適癥狀，飲食可，睡眠欠佳，二便無異常。

2020 年2 月11 日經(jīng)中醫(yī)專家組第一次會診，癥見：偶有口干，間斷咳嗽，無發(fā)熱、氣短胸悶、疲乏、納食可、大便成形、舌質(zhì)暗紅。辨為寒濕襲表證；治宜散寒祛濕解表。2020 年2 月14 日經(jīng)中醫(yī)專家組第二次會診，無發(fā)熱，咳嗽略減輕，咳痰，痰白稍黃，納差，呃逆，口干不欲飲，易出汗，無胸悶氣短，精神好轉(zhuǎn)，方選藿香夏苓湯加減，藥物組成：藿樸15 g，半夏10 g，厚樸8 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，草寇仁12 g，羌活10 g，甘草5 g，紫蘇梗10 g，桑葉15 g，玄參10 g。3 劑，每日1 劑，水煎，早、中、晚溫服。

2020 年2 月14 日經(jīng)中醫(yī)專家組第二次會診，癥見：咳嗽略減輕，咳痰痰白稍黃，納差，呃逆，口干不欲飲，多汗，無發(fā)熱，胸悶氣短，二便調(diào)睡眠可，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃。

辨證為邪犯肺胃，入里化熱；治宜清熱宣肺，調(diào)和脾胃；二診方基礎(chǔ)上加減調(diào)服，藥物組成：藿香15 g，半夏10 g，厚樸8 g，茯苓15 g，草寇仁12 g，羌活10 g，甘草5 g，紫蘇梗5 g，梔子12 g，淡豆豉12 g，連翹10 g，玄參12 g，黃芩15 g。3 劑，每日1劑，水煎，早、中、晚溫服。

2020 年2 月18 日經(jīng)中醫(yī)專家組第三次會診，辨證為痰濕郁肺，郁郁而化熱；治宜宣肺化痰，清熱解毒；方用清肺通絡(luò)湯加減，藥物組成：藿香15 g，佩蘭10 g，蒼術(shù)15 g，厚樸10 g，山楂10 g，桑白皮15 g，桔梗20 g，化橘紅15 g，草果15 g，炒麥芽15 g，丹參15 g，桃仁15 g，牡丹皮15 g，黃芩15 g，神曲10 g，炒白術(shù)15 g，甘草15 g，魚腥草15 g，玄參20 g，枳殼10 g。3 劑，每日1 劑，水煎，早、中、晚溫服。

2020 年2 月21 日經(jīng)中醫(yī)專家組會診，癥見：偶有咳嗽，痰少色白，偶有胸悶汗出，夜間自覺身熱，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃。辨證為陰虛邪戀，痰濕郁肺，郁而化熱；治宜養(yǎng)陰清熱，宣肺祛邪；方用知柏地黃丸合二至丸、涼膈散加減，藥物組成：知母15 g，生地黃15 g，山萸肉15 g，山藥15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，梔子15 g，連翹12 g，玄參20 g，桑白皮15 g，化橘紅15 g，桔梗20 g，甘草5 g，丹參20 g，當歸10 g，黃芩10 g，干姜10 g，貫眾10 g。3 劑，每日1劑，水煎，早、中、晚溫服。

按以上2 例均為確診患者，因三焦辨證可以準確確定病邪屬性和病變臟腑及病邪深淺，因此主要采取三焦辨證論治。病邪初入上焦時，用藥質(zhì)地輕盈清透且藥量輕，符合“治上焦如羽”的治療特點。在治療過程中始終秉承著忌大汗、忌大下、忌滋補、忌溫補的治療禁忌。