負壓引流裝置在口腔癌術(shù)后的應(yīng)用研究進展*

龔 玲，王太萍，李哲臻，劉 梅，姜健紅，匡曉燕 綜述，石興蓮 審校

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563000； 3.遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，貴州 遵義 563000；4.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

口腔癌是發(fā)生在口腔的惡性腫瘤，以鱗狀細胞癌最為常見，在口腔癌中占比超過90%[1]。對早期口腔癌患者常選擇外科手術(shù)治療，因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)術(shù)后易形成難以排出的無效腔，唾液、血液、分泌物在此積聚導(dǎo)致發(fā)生感染的風險增加，往往需留置負壓引流裝置清除創(chuàng)面積血、積液等，同時，也能通過觀察引流量的多少預(yù)測或及早發(fā)現(xiàn)傷口出血等并發(fā)癥[2]?；诖?，現(xiàn)從負壓引流裝置的發(fā)展史、作用機制、分類及優(yōu)缺點比較4個方面綜述負壓引流裝置在口腔癌患者術(shù)后的應(yīng)用，以期為同行業(yè)提供借鑒。

1 負壓引流裝置發(fā)展史

早在公元前3世紀，醫(yī)學(xué)之父古希臘名醫(yī)HIPPOCRATES的病案中就已有利用麥稈導(dǎo)尿引流膀胱的記載。1859年，CHASSAIGNAC開始應(yīng)用軟橡膠管作引流。1882年，KEHRER首創(chuàng)并發(fā)展了煙卷引流。1895年，KELLOGG和KEHRER建立了雙套管引流雛形。1993年德國外科醫(yī)師FLEISCHMANN等[3]首次自制了負壓引流裝置，1994年我國學(xué)者裘華德等[4]將負壓封閉引流裝置(VSD)技術(shù)引入我國，并首次用于臨床，結(jié)果令人滿意。

VSD技術(shù)由引流技術(shù)與封閉敷料相結(jié)合產(chǎn)生，是一種新型的主動沖洗引流裝置，將引流管放置在特制的聚乙烯醇泡沫內(nèi)，使泡沫與創(chuàng)面接觸，擴大了原有引流管接觸面積，封閉敷料充分覆蓋術(shù)區(qū)，形成一個內(nèi)部封閉的環(huán)境，膿液及滲出物因負壓吸引通過特制的聚乙烯醇泡沫再經(jīng)引流管排出。VSD最先用于骨科領(lǐng)域的軟組織缺損及感染性創(chuàng)面的治療中并獲得成功[5]。隨后國內(nèi)學(xué)者分別將此裝置用于大面積皮膚缺損[6]、四肢創(chuàng)傷[7]、創(chuàng)面感染[8]等方面，臨床效果顯著，有效降低了傷口感染率，縮短了創(chuàng)面愈合時間。徐袁丁等[9]關(guān)于負壓封閉引流技術(shù)在慢性難愈性創(chuàng)面治療的研究表明，使用負壓引流裝置可及時清除失活或壞死組織，促進生長因子及肉芽組織生長，縮短慢性難愈性創(chuàng)面的愈合時間，減少換藥次數(shù)，降低傷口并發(fā)癥發(fā)生率。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)VSD在抗感染、組織再生、微循環(huán)重建、免疫改善等方面表現(xiàn)獨特，VAS已被廣泛用于骨科、創(chuàng)傷外科等多學(xué)科的各類復(fù)雜創(chuàng)面，療效十分肯定[10]。

口腔頜面間隙感染的治療是口腔癌術(shù)后護理較為棘手的問題，由于口腔頜面獨特的解剖結(jié)構(gòu)且潛在間隙多，感染控制不當容易沿多個間隙迅速擴散，導(dǎo)致嚴重的多間隙感染。王冰等[11]在口腔頜面多間隙感染的研究中表明，使用VSD引流效果好，值得推廣應(yīng)用。周劍虹等[12]使用VSD治療嚴重頜面頸部感染的研究結(jié)果顯示，負壓創(chuàng)面治療能提高局部引流率，減輕炎性反應(yīng)。姚麟等[13]等通過改良VSD在口腔癌游離皮瓣修復(fù)術(shù)后供區(qū)植皮應(yīng)用中的研究表明，VSD能有效縮短愈合時間及降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者康復(fù)。INATOMI等[14]回顧性分析了使用VSD在口腔癌術(shù)后瘺管中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，使用VSD能保持其封閉，術(shù)后瘺口閉合成功率高。當前，以負壓引流裝置為基礎(chǔ)的創(chuàng)面VSD技術(shù)廣泛用于臨床各個領(lǐng)域，在各種急、慢性復(fù)雜創(chuàng)面或促進移植皮膚成活中均發(fā)揮著相當重要的作用，并取得了較好的成效[15]。VSD技術(shù)在口腔外科領(lǐng)域尚處于起步階段，逐漸應(yīng)用于頜面局部間隙感染和口腔癌行皮瓣修復(fù)組織缺損的患者，并取得了肯定的效果，具有較高的臨床應(yīng)用價值[16]。

2 負壓引流裝置的作用機制

2.1形成良好的密閉抑菌環(huán)境 傷口表面使用敷料覆蓋在負壓作用下敷料面積縮小，從而接近創(chuàng)面邊緣，使其符合傷口形狀，形成一個密閉的空間。敷料用作傷口接觸層，并可作為外界污染的屏障。隨著生物材料的開發(fā)和醫(yī)療應(yīng)用方面的進展，敷料已注入不同的抗菌藥物，如銀或碘。含銀的敷料能對耐抗生素微生物提供快速殺菌活性，較長時間內(nèi)保持傷口環(huán)境中的殺菌水平，減少污染傷口中的微生物數(shù)量[17]。

2.2促進血管的改變 負壓引流裝置的使用增加傷口內(nèi)的灌注、缺氧環(huán)境下血管生成，以及血管負荷。葉健文等[18]研究確定了血管生成相關(guān)生長因子和血管動力學(xué)的局部表達變化，歸因于負壓環(huán)境下傷口灌注增加，血管內(nèi)皮生長因子、血小板衍生生長因子和血管緊張素-Ⅱ局部水平顯著升高，這些變化是繼發(fā)于缺氧環(huán)境的誘導(dǎo)。相關(guān)研究表明，使用負壓引流裝置可促進血管生成相關(guān)的生長因子表達、血管的新增殖，放大密度變化，以及增加創(chuàng)面愈合[19]。由于缺氧和血管生成，血管內(nèi)皮生長因子梯度被建立，進一步增加了血液灌注，有助于修復(fù)原始組織，降低感染發(fā)生率。

2.3促進肉芽組織的形成 使用負壓引流裝置可增加生長因子β和促愈合生長因子。YANG等[20]對40例糖尿病足創(chuàng)傷患者使用負壓引流裝置治療，通過免疫組織化學(xué)分析，檢測到更高水平的纖維連接蛋白和轉(zhuǎn)化生長因子β1，表明這些生長因子促進了肉芽組織的形成。同時，濕潤的微環(huán)境有利于創(chuàng)面產(chǎn)生相關(guān)生長因子，促進創(chuàng)面肉芽組織生長，繼而加速傷口的愈合[21-22]。

2.4去除積液，減少水腫，清除壞死物質(zhì) 細胞外基質(zhì)中有多余的液體阻礙了血液流動，增加了氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的擴散距離，使用負壓引流裝置產(chǎn)生的吸引力可減小組織張力，減輕水腫，促進多余的液體排除；同時，減少炎癥刺激成纖維細胞、肌成纖維細胞和上皮細胞增殖，建立新的細胞外基質(zhì)和釋放酶[23]。使用負壓引流裝置在清除腔隙、創(chuàng)面的分泌物或壞死組織，以及加速組織水腫消退的同時可使創(chuàng)面保持適宜的濕潤度。

3 負壓引流裝置的分類

負壓引流裝置可分為負壓引流球、一體式負壓引流袋、高真空負壓引流瓶及VSD。

3.1負壓引流球 負壓引流球一般用于抽吸封閉傷口，適用于術(shù)后引流積血、積液等；其初始負壓約為12 kPa，隨著液體的吸入負壓逐漸減少，留置時間為1～7 d。記錄引流液時需將負壓引流球完全充氣后才能精確讀數(shù)。

3.2一體式負壓引流袋 一體式負壓引流袋由引流管、閥門、引流球、引流袋等組成。傾倒引流液時需打開球塞，待球體完全充氣，記錄引流量；關(guān)閉球塞時打開負壓引流球與引流袋連接處夾子將負壓引流球內(nèi)引流液擠入引流袋，再關(guān)閉夾子；必要時重新調(diào)整引流球內(nèi)負壓。

3.3高真空負壓引流瓶 高真空負壓引流瓶由中心負壓連接孔、負壓表、引流管、引流瓶等組成。鎖口式接頭，減少污染的危險，刻度標尺精確。但在引流的過程中會產(chǎn)生較強的噪聲，影響患者及家屬的休息質(zhì)量；之后一種帶有消音裝置的無聲調(diào)節(jié)壓力逐漸投入臨床使用，將封閉負壓吸引器的壓力調(diào)節(jié)裝置縮小泄壓小孔為1/8口徑螺絲，使用密封膠帶將消聲器螺口密封，然后將消聲器安裝在壓力調(diào)節(jié)裝置上[24]。

3.4VSD VSD由負壓吸引裝置、網(wǎng)狀泡沫海綿、無菌塑料管、黏性覆蓋敷料等組成，通過減少水腫和滲出物促進傷口愈合。VSD敷料主要為多聚乙烯醇明膠海綿泡沫材料和聚乙烯醇水化海藻鹽泡沫兩種。其親水性較好，并且與皮膚組織和傷口組織兼容性高；彈性及韌性較強，具有較好的抗拉扯能力，不易損壞。同時，不包含纖維成分，通常不易于殘留于創(chuàng)面中。多聚乙烯醇明膠海綿泡沫為綠色無毒的材料，對創(chuàng)面局部組織沒有刺激性，能更容易地將創(chuàng)面滲出物、積血、積液引流出來[25]。

4 負壓引流裝置在口腔癌中應(yīng)用的優(yōu)、缺點比較

口腔癌根治術(shù)能有效清除癌變病灶，通過游離皮瓣修補技術(shù)恢復(fù)其面部形狀和功能，術(shù)后會不可避免地出現(xiàn)滲血、積液等，故術(shù)后皮瓣供區(qū)和受區(qū)的護理極為重要，若不能及時排出或引流不通暢會導(dǎo)致皮瓣血運不良，延長傷口愈合時間，增加感染風險，因此，負壓引流裝置的選用至關(guān)重要。

4.1傳統(tǒng)引流與負壓引流的優(yōu)、缺點

4.1.1傳統(tǒng)引流 傳統(tǒng)引流為被動引流，在傷口放置引流條，讓膿液或炎性滲出物自然流出體外，并以繃帶纏繞頭部加壓包扎。但加壓力量不好掌握，包扎過緊使頭面部骨突部位受壓造成頭皮、耳郭、頰下緊痛，患者有極不舒適感，易致局部血運不良，影響組織瓣的成活。加壓包扎后患者張口受限，進食困難，易造成患者營養(yǎng)缺乏，影響傷口愈合及疾病的康復(fù)。傳統(tǒng)引流不利于口內(nèi)傷口的觀察，且消腫慢，局部組織易腫脹，滲出物多時影響呼吸，甚至引起窒息。此法為開放式引流，不能保持敷料干燥、觀察滲出液的顏色和量。

4.1.2負壓引流 負壓引流是一種新型的主動沖洗引流，通過負壓抽吸的作用主動引流，其抽吸作用能吸引出腔隙、創(chuàng)面分泌物或壞死組織，使引流更加通暢、徹底、可靠；可延長術(shù)后第1次換藥時間，減少了醫(yī)務(wù)人員工作量，同時減輕了患者的痛苦。與傳統(tǒng)引流比較，負壓引流提高了皮瓣成活率，縮短了創(chuàng)面愈合的時間[26]。因其適用范圍廣泛、療效確切且放置簡便，基層醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)后便可熟練操作。從這一角度來看，減少了部分患者必須到大型綜合醫(yī)院就診的奔波與不便，在一定程度上提高了患者的依從性與治愈率。

4.2負壓引流裝置的優(yōu)、缺點

4.2.1負壓引流球 負壓引流球采用的硅膠管管徑細、質(zhì)地較軟，能減輕患者疼痛，提高舒適度。其體積小、重量輕，可直接固定于患者衣服上，有利于患者活動；密閉性好，負壓均勻，操作簡單，減少污染環(huán)節(jié)，省去了傳統(tǒng)人工連接導(dǎo)管、水封瓶等繁瑣操作。但其壓力小，引流量記錄不準確，反復(fù)傾倒容易造成逆行感染。黃軻琳等[27]也指出，引流袋出口反流會對傷口造成嚴重污染，應(yīng)予以重視。

4.2.2真空負壓引流瓶 中心負壓吸引裝置鎖口式接頭，能有效減少污染的危險，其刻度標尺精確。其管道長、硬，下床活動時容易牽拉，患者活動不方便，且局部皮膚受壓后易發(fā)生壓瘡，在進行體位變換時容易出現(xiàn)管壁折疊和脫落的現(xiàn)象，從而影響引流物的排出。在使用過程中其產(chǎn)生的噪聲影響患者休息，且在持續(xù)中心負壓吸引的過程中壓力調(diào)節(jié)不準確，影響引流情況。同時，也存在引流液反流而引發(fā)感染的風險。

4.2.3VSD VSD負壓作用均勻、廣泛、有效，24 h持續(xù)低負壓值，能減少創(chuàng)面滲液的積聚，抑制創(chuàng)面細菌生長，能更有效地促進創(chuàng)面愈合[28]。粘貼上半透膜，可阻止外界細菌的入侵，使之處于封閉的狀態(tài)而進行引流，有助于消滅無效腔，減輕局部腫脹，促進傷口愈合[29]。傷口覆蓋的敷料減少，有利于口腔內(nèi)外傷口的觀察，減少了換藥次數(shù)，避免了因頻繁換藥和開放式引流導(dǎo)致的交叉感染?？芍苯佑^察引流液顏色、量及性狀，具有可視性及準確量化；并且可隨身攜帶，對患者活動影響小，使用安全、方便。

將負壓引流裝置用于口腔癌根治術(shù)后行皮瓣修復(fù)中可通過減輕靜脈淤血等作用促進皮瓣成活，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥和皮瓣壞死發(fā)生率[30]。唐雪萍等[31]研究表明，一次性負壓引流球能減少置管時間，降低住院費用及并發(fā)癥發(fā)生率，加速傷口愈合；楊國勇等[32]在口腔頜面腫瘤患者術(shù)后使用VSD進行引流處理，結(jié)果顯示，VSD可明顯縮短護理工作時間，能有效避免逆行感染，預(yù)防傷口感染及皮下積液，在保證達到引流效果的同時也降低了并發(fā)癥發(fā)生率，有利于改善患者預(yù)后；使用VSD進行引流，引流效果更好。負壓引流裝置在促進急、慢性創(chuàng)面愈合中均能發(fā)揮較為高效的作用，且已用于口腔癌患者術(shù)后傷口的恢復(fù)治療中，為加速口腔癌術(shù)后傷口愈合提供了發(fā)展方向。

5 小 結(jié)

VSD技術(shù)在口腔癌術(shù)后使用中取得了非常理想的療效，提高了患者對治療的滿意度[33]。顯然該項技術(shù)值得推廣應(yīng)用，但在使用中也會發(fā)生引流管漏氣、阻塞、脫出等問題，通過加強宣教、巡視等可提高VSD在口腔頜面外科使用的成功率。由于頜面組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需結(jié)合口腔頜面部特殊的解剖特點揚長補短不斷改進和優(yōu)化VSD，設(shè)計更具延展性或可成形性的泡沫以適應(yīng)頭頸部輪廓，并在使用過程中不斷提高相應(yīng)的護理技術(shù)，從而獲得加快患者康復(fù)的效果。