中醫(yī)藥在腹膜透析治療中的臨床應用概論*

呂勇

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

從1923年Ganter首次將腹膜透析(Peritoneal Dialysis，PD)技術應用于臨床，至今已近百年。我國從上世紀60年代開始應用PD療法，雖起步較晚，但隨著社會經濟的發(fā)展，自本世紀初開始，腹膜透析技術在臨床的應用取得了很大的發(fā)展，近20年我國PD患者人數(shù)增長了將近20倍[1]，已成為全球PD患者數(shù)最多的國家[2]。隨著PD患者透析齡的延長，相關臨床并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增加，如報道腹膜透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為83%[3]，微炎癥發(fā)生率為70.0%[4]，而胃腸功能紊亂的發(fā)生率高達85%[5]，這些因素嚴重影響患者透析效能和生存質量，導致PD患者死亡率增加[6]。目前現(xiàn)代醫(yī)學對于PD相關并發(fā)癥主要以對癥治療為主，尚無有效防治方法。從上世紀PD在我國應用開始，即有中醫(yī)藥干預PD治療的臨床報道，多取得較好的臨床效果。從中醫(yī)辨證角度來看，慢性腎衰患者腹膜透析階段應屬中醫(yī)“虛勞”、“水腫”、“腰痛”和“關格”諸病范疇，本虛標實是其基本病機特點，本虛主要責之于脾、腎二臟，包括氣血虧虛和陰陽虧虛；標實以水濕、濕熱、濁毒、瘀血為要。其中，本虛是慢性腎衰發(fā)病的基礎，標實是疾病誘發(fā)和加重的因素。從總體治法而言，中醫(yī)學認為腹膜透析是對機體內部濕濁溺毒的清除，歸屬祛邪治標法，在具體臨證中，需根據腹膜透析的病癥特點而辨證分型論治。方呂貴等[7]通過對PD患者中醫(yī)證型文獻進行特征分析，發(fā)現(xiàn)腹膜透析后本虛證以脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛較多，標實證以濕濁、濕熱、血瘀證為多。我們[8]通過對本院120例持續(xù)性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者中醫(yī)證候分析，發(fā)現(xiàn)脾腎氣虛證是CAPD早期患者的主要證型，中后期則以脾腎陽虛證居多；標實證早期以濕濁證多見，水氣證和濕熱證在中后期居多，而血瘀證、濁毒證伴發(fā)透析全程。

腹膜透析在排除代謝廢物和毒素的同時，也伴隨著體內精微物質的耗損流失，主要表現(xiàn)為機體的蛋白質、維生素、氨基酸、微量元素等營養(yǎng)物質會隨著透析液的排出而丟失，長期將導致患者機體發(fā)生營養(yǎng)不良，而耗傷機體氣血及臟腑正氣，故辨治應重視扶正以祛邪。臨床干預治療范圍可分為保護PD患者殘余腎功能和腹膜透析功能、改善胃腸功能紊亂和營養(yǎng)狀況、防治心血管并發(fā)癥和提高患者生存質量的“扶正”方面；抑制微炎癥狀態(tài)、防治腹膜透析相關感染、改善腹膜纖維化及祛除其他PD相關并發(fā)癥誘發(fā)因素的“祛邪”方面。本文擬以既往相關臨床研究為基礎，從“扶正祛邪”理論角度，對中醫(yī)藥在PD治療中的臨床干預作用略加概論。

1 培扶臟腑正氣，提高PD患者生活質量

提高終末期腎病患者生活質量和延長患者生存周期是PD治療的最終目的。PD雖然能部分排除體內的代謝廢物和毒素，但其相關的并發(fā)癥卻嚴重影響患者的生活質量。PD患者多存在殘腎功能喪失、蛋白質-能量消耗(protein-energy wasting，PEW)和胃腸功能紊亂的狀態(tài)。中醫(yī)臨床多從健脾化濕、行氣和胃、溫陽補腎、益氣活血多角度辨治，對于提高PD患者生活質量多獲裨益。

1.1保護殘余腎功能 殘余腎功能是指腎衰發(fā)生后，部分健存腎單位的濾過、重吸收和內分泌功能，其對CRF患者體內毒素和多余水份的清除，以及營養(yǎng)的維持和血壓的控制有很大作用。研究表明由于殘余腎功能的存在，患者有更好的尿素和肌酐清除率、容量平衡、營養(yǎng)狀況、鈣磷平衡，從而獲得較高的生活質量[9]；尚存在部分殘余腎功能的血透患者與完全喪失殘余腎功能者相比，其死亡絕對危險值可下降0.44[10]。所以，保護PD患者殘余腎功能對于提高患者生活質量，降低死亡率，改善患者預后具有重要作用。胡嵐等[11]通過對中醫(yī)藥保護腹膜透析患者殘腎功能的Meta分析，納入12篇研究文獻，共 627 例患者，結果表明中醫(yī)藥可以保護腹膜透析患者殘余腎功能，提高血紅蛋白水平，改善患者生活質量，其中單味藥以大黃、黃芪、丹參和蟲草制劑應用較多。中藥復方在PD中的應用，多以脾腎虧虛為辨證病機，以補腎健脾為治療法則，臨床研究表明保腎片[12]、健脾益腎活血方[13]、補腎健脾方[14]均可保護PD患者殘余腎功能，提高患者生活質量。

1.2改善胃腸功能紊亂和營養(yǎng)狀況 “脾為后天之本，氣血生化之源”，《脾胃論》言“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。腹膜透析造成透析液留置患者腹腔，腹腔內脾、胃、腸等諸多臟器長期浸漬腹水中，水濕之邪侵及諸臟，因脾喜燥而惡濕，易造成濕邪困脾，形成脾虛濕盛證候，臨床表現(xiàn)為PD患者的胃腸功能紊亂，是導致PD患者發(fā)生營養(yǎng)不良發(fā)生的主要因素?！捌⒅鬟\化、統(tǒng)血和升清”，中醫(yī)藥多從“脾”辨治，健運脾胃以生氣血，調節(jié)胃腸功能紊亂，改善PD患者營養(yǎng)狀況。我們以健脾助運、化濕祛瘀立法，發(fā)現(xiàn)具有益氣健脾滲濕功效的加味參苓白術散可明顯改善 CAPD患者的營養(yǎng)不良狀況[15]。臨床研究亦表明應用健脾益氣法(黃芪、太子參、茯苓、白術、炙甘草等)可有效改善CAPD患者營養(yǎng)狀況[16]。脾腎虧虛是PD患者本虛之主要病機，健脾益腎、脾腎同調是辨治法則。雷洋洋[17]應用具健脾益腎功效的扶腎顆粒(黃芪、仙靈脾、當歸、丹參、熟大黃等)聯(lián)合灌腸治療PD胃腸功能障礙患者，可以有效改善患者胃腸功能，維持蛋白營養(yǎng)狀態(tài)，保護殘余腎功能。臨床研究發(fā)現(xiàn)以黃芪、山藥、熟地、肉蓯蓉等組方的健脾益腎方加減治療PD患者胃腸功能紊亂療效顯著[18]。

1.3提高腹膜透析效能 隨著PD患者透析齡的延長，由于腹膜纖維化等因素的影響，腹膜的腹膜溶質轉運和超濾功能逐漸下降，表現(xiàn)為尿毒癥毒素的蓄積和容量負荷的增加，直接影響PD患者的生活質量。西醫(yī)主要通過增加透析次數(shù)或使用高滲腹透液來提高透析的充分性，帶來加重患者經濟負擔和加速腹膜纖維化等諸多不利影響。而基于對殘余腎功能的保護功效，中醫(yī)藥對PD患者具有提高腹膜透析效能的作用。我們[19]通過研究發(fā)現(xiàn)人工蟲草制劑(百令膠囊)可顯著升高CAPD患者尿素清除指數(shù)(Kt/V)，提示蟲草制劑可提高PD患者透析充分性并改善營養(yǎng)狀況。王東[20]應用健脾化濕方(黃芪、白術、丹參、陳皮、山藥、茯苓等)聯(lián)合復方α-酮酸的治療方案干預PD患者，發(fā)現(xiàn)該治療方案可有效保護患者腹膜功能，延緩殘余腎功能下降，其機制與改善患者微炎癥狀態(tài)和抑制腹膜纖維化有關。相關臨床和動物研究表明黃芪注射液、參麥注射液及川芎嗪等中藥制劑均可提升腹膜透析效能。

1.4防治心血管并發(fā)癥 心血管并發(fā)癥是影響終末期腎病和透析患者預后的重要因素， 隨透析齡的延長，其發(fā)生率逐漸增加，是導致透析患者死亡的主要因素，占我國PD患者死亡總數(shù)的40%～50%[21]。中醫(yī)認為心脾腎氣陽虧虛而不能溫陽助運，水濕瘀血內結于心脈而水飲凌心所致是PD心血管并發(fā)癥的發(fā)病機制。臨證多以行水祛瘀、溫陽化氣為治法而獲效，真武湯、失笑散、瓜蔞薤白桂枝湯等多為常用方劑，常用葶藶子、茯苓、澤瀉、桑白皮以利水，桃仁、紅花、五靈脂、川芎以活血通絡，附子、桂枝、干姜、薤白以溫通陽氣，病情平穩(wěn)期可加蛤蚧、胡桃肉以溫納腎氣。楊洪濤教授[22]善用扶腎方合真武湯、柴苓湯、失笑散等化裁辨治PD心血管并發(fā)癥，胸悶氣喘伴水腫者，治以瀉肺利水，加車前子、大腹皮、澤瀉、桑自皮等；心悸心痛者，加熟附子、桂枝、生牡蠣、蒲黃等溫陽化瘀。

2 祛除致病因素，延長PD患者生存周期

醫(yī)圣張仲景言“千般疢難，不越三條”，中醫(yī)學認為影響PD患者預后的因素，除患者本身正氣虧虛的程度外，致病因素的侵襲亦占重要地位。腹膜透析相關感染、腹膜纖維化和微炎癥狀態(tài)是影響PD患者預后的常見致病因素，有效防范和祛除致病因素是提高PD患者生活質量和生存周期的重要治療原則。

2.1防治腹膜透析相關感染 PD相關感染包括腹膜炎、隧道及出口處感染，其中腹膜炎是PD最常見的并發(fā)癥和終止透析的主要原因。PD相關腹膜炎的發(fā)生除與患者換液操作及換液環(huán)境有關外，隨透析時間的延長，腹膜防御功能逐漸減退是發(fā)生腹膜炎的重要內在機制。中醫(yī)藥通過提升機體的腹膜防御功能對PD相關腹膜炎的防治具有的一定的功效。黃芪具補氣升陽、益衛(wèi)固表之功效，可增強機體非特異性免疫功能、調節(jié)體液免疫和促進細胞免疫功能。臨床研究顯示黃芪注射液加入PD患者的腹透液，可明顯提高腹腔巨噬細胞噬菌率、殺菌率及巨噬細胞分泌TNF-α、NO的水平，通過提高PD患者腹腔巨噬細胞功能，增強腹腔局部免疫防御功能，減少腹腔感染的發(fā)生率[23]。同樣相關中藥如丹參注射液、麥冬注射液、穿琥寧注射液及川芎嗪注射液等加入腹透液以增強腹膜防御功能的臨床報道時見，但筆者認為從增加腹腔感染的幾率出發(fā)，中藥注射液加入腹透液的治法需慎重，持續(xù)性和操作性不強。《素問.經脈別論》言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也?！惫蕬弥兴幙诜苿┮蕴嵘龣C體及腹膜防御功能以防治PD相關腹膜炎實為可行之法。如吳國慶等應用益腎化瘀解毒方干預腎虛濁瘀內停證的CAPD腹膜炎患者，結果顯示治療組患者中醫(yī)證候積分、高遷移率族蛋白B1、超敏C反應蛋白均較治療前及對照組顯著降低，對CAPD腹膜炎患者的微炎癥狀態(tài)有明顯改善效果[24]。

PD相關導管隧道及出口處感染亦是常見，西醫(yī)除抗感染治療外尚無有效療法，很多患者需要外科手術及重新置管治療。而中醫(yī)根據其局部紅腫熱痛的癥狀，辨證多屬熱毒蘊結，應用清熱解毒功效的中藥膏劑外用，對PD相關導管隧道及出口處感染常獲痊愈。本院院內制劑治療陽性瘡瘍的芙蓉膏，以芙蓉葉、冰片為主藥，具有清解熱毒之功，筆者用之外敷治療PD相關出口處感染，獲效顯著[25]，同時該藥對于PD相關導管隧道感染亦有良效。有相關報道應用金黃散軟膏外敷，短期內可使PD圍手術期導管出口處紅腫消退[26]。

2.2改善腹膜纖維化 隨著PD患者透析齡延長，腹膜纖維化(peritoneal fibrosis，PF)引起腹膜結構和功能的進行性喪失，導致透析效能下降，發(fā)生腹膜超濾和轉運功能衰竭，是致使PD患者退出透析的主要原因[27]，已成為臨床亟待解決的課題。中醫(yī)認為PD日久，臟腑功能衰敗，氣血陰陽俱虛，腹膜失于氣陽的溫煦和化生，導致痰瘀互結而成癥積，發(fā)生腹膜纖維化，臨床可借鑒腎纖維化的“腎微型癥積”理論開展辨治[28]。中醫(yī)藥干預PF進程多以扶正祛邪為法則，在健脾益腎的基礎上，運用化濕祛瘀、活血通絡治法。治療機制多從抗纖維化的靶點開展研究，主要包括致纖維化因子和通路，其中以干預TGF-β1/Smads通路激活及腹膜上皮細胞間充質轉分化為經典途徑。國內相關實驗研究較多，復方制劑有加味六君子湯以健脾化濕立法，腎疏寧方以疏利少陽立法，“升清降濁膠囊”以升清降濁立法，尿毒康合劑以祛毒活血立法，以上諸方經動物實驗研究證實均有抗腹膜纖維化的作用。臨床研究認為脾腎虧虛，痰瘀互結是PF的主要病機，應用健脾化痰祛瘀方可有效防治PD 患者腹膜纖維化、保護腹膜功能[29]。我們基于“脾主腹”理論，以健脾助運、化濕祛瘀為法，研究結果表明加味參苓白術散可降低CAPD脾虛瘀濁證患者血清TGF-β1、Fn纖維化指標水平，改善腹膜透析功能，提高腹膜透析充分性[30]。目前臨床研究證據較多的是以健脾益腎、祛瘀降濁立法的的中藥復方“扶腎顆?！保摲浇浂嘀行腞CT研究證實具有抗腹膜透析患者腹膜纖維化的功效[31]。單味中藥研究以黃芪、三七、丹參、川芎、大黃、苦參及人工蟲草制劑多見，其研究以其中單體成分研究為主，如黃芪多糖、三七總皂苷、丹參酮、大黃素和苦參堿等，通過動物實驗研究證實以上單味或單體中藥均具有拮抗PF的作用，并探究其作用機制。

2.3防治PD其他相關并發(fā)癥 腹膜透析是針對終末期腎病的長期治療過程，由于只能起到部分替代治療作用，患者會出現(xiàn)多種并發(fā)癥狀，除以上幾種主要的并發(fā)癥外，較為常見的有不安腿綜合征、血性腹水、睡眠和情緒障礙、皮膚瘙癢癥等。臨床研究表明，中醫(yī)藥對以上PD相關并發(fā)癥均有一定的治療效果。

不安腿綜合征是腹膜透析患者常見并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量。我們基于“治痿獨取陽明”理論運用加味參苓白術散聯(lián)合穴位溫灸敷貼治療PD患者不安腿綜合征，發(fā)現(xiàn)該中醫(yī)綜合療法可明顯改善患者臨床癥狀和睡眠質量[32]。加味芍藥甘草湯由白芍、炙甘草、木瓜、薏苡仁四味藥組方，以緩急解痙，化濕和絡為治則，對PD患者不寧腿綜合征有較好的治療效果[33]。PD女性患者時常會出現(xiàn)血性腹透液，一般與女性月經周期有關，可自止，但如出血較為頻繁，多需從氣虛不能攝血辨治，治宜益氣攝血，藥用八珍湯、當歸補血湯合炭類中藥、三七粉等加減，并可配合云南白藥口服，臨床多獲效。

尿毒癥性皮膚瘙癢癥又稱慢性腎臟疾病相關性瘙癢是慢性腎衰竭患者常見癥狀[34]，在PD患者中亦是較為多發(fā)和難治的并發(fā)癥，DOPPS研究顯示并發(fā)尿毒癥性皮膚瘙癢的透析患者較其他透析患者的死亡率升高17%[35]，其發(fā)病機制與透析不充分及鈣磷代謝障礙等因素有關。目前中醫(yī)臨證多從血(虛)燥生風，濕濁內蘊辨治，常用中藥有地膚子、白鮮皮、露蜂房等，外用止癢除濕中藥制劑，如臨床研究顯示解毒止癢外洗方可明顯降低PD患者尿毒癥性皮膚瘙癢評分，改善瘙癢癥狀[36]。通過對203 例腹膜透析患者的中醫(yī)證型相關性研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析尿毒癥瘙癢癥患者的皮膚瘙癢程度與陰陽兩虛證關聯(lián)程度最高，發(fā)病人數(shù)最多，瘙癢評分最高，且隨著透析齡的延長，中醫(yī)證型更趨于向氣陰兩虛、陰陽兩虛兩證發(fā)展[37]。這為臨床從補益扶正，調補陰陽角度對尿毒癥性皮膚瘙癢癥展開研究奠定了基礎。

長期維持性PD患者多存在精神和心理障礙，對患者的生活質量造成嚴重的影響[38]，其中尤以抑郁癥狀較常見，在老年患者中發(fā)生率高[39]。中醫(yī)臨證從疏肝健脾辨治，研究顯示口服四七湯合逍遙散能夠改善PD肝郁脾虛型患者閾下抑郁的臨床癥狀，降低漢密頓抑郁量表評分，改善患者抑郁狀態(tài)，降低腹膜透析閾下抑郁患者向抑郁癥的轉化率，提高PD患者生活質量[40]。

3 小結

隨著我國腹膜透析患者人數(shù)的逐年增加，如何提高PD患者的生活質量和生存周期，是目前臨床和科研需亟待解決的問題。在加強對患者定期宣教、隨訪、指導飲食、及時調整患者腹透處方等慢性疾病管理方案的同時，大量臨床研究已證實，以扶正祛邪理論為指導，在辨證的基礎上應用中醫(yī)藥干預治療PD患者，對防治PD相關并發(fā)癥，提高患者生活質量和延長生存周期具有明確療效。中醫(yī)藥在腹膜透析治療中的臨床應用效果，提示我們中醫(yī)藥對防治現(xiàn)代疾病具有重要意義，在立足中醫(yī)經典理論的基礎上，走中西醫(yī)結合辨證治療是未來中醫(yī)臨床治療學發(fā)展的必由之路。