張倩 郭穎 郭新榮 史亞軍 周靜 楊華
(陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽 712046)
乳腺增生病(Mammary Gland Hyperplasia,MGH),是乳腺組織的既非腫瘤且非炎性的良性增生性疾病[1]。現(xiàn)代醫(yī)學認為,誘發(fā)MGH的主要原因是內分泌失調引起的機體性激素代謝紊亂[2]。中醫(yī)謂之“乳癖”[3-4]。此病具有觸痛、疼痛、腫塊結節(jié)三大典型特征[5],發(fā)病人群為25~45歲女性最為常見。近年的數(shù)據(jù)調查顯示,MGH呈現(xiàn)高發(fā)病率、高增長率和患者趨于年輕化的特點[6]。據(jù)國家藥典記載,MGH占所有乳房疾病的70%以上[7],居首位。本病已被定為乳癌前病變,癌變率為2%~4%[8]。因此,及早診療MGH是預防乳腺癌的有效方法[9]。
郭誠杰老師(以下簡稱郭老師)認為此病多因情志內傷,肝氣不舒,日久氣滯血瘀,血行受阻,痰濁內停,不得消散,引發(fā)痰凝血瘀;或因肝氣郁滯,日久化火,灼傷津液,重者則肝腎陰虛[10]。郭老師臨床結合大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn),推陳出新,將乳癖分為肝郁、肝火、肝腎陰虛、氣血雙虛四種證型分類辨治[12]。治療該病的首要原則是遵循理氣化痰,健脾疏肝,補血活血,倡導辨證論治,以肝為核心治療乳癖[11]。郭老師根據(jù)“瀉實補虛”的治則,創(chuàng)立了“疏、通、調、補”的治療方案,并依法創(chuàng)制了方劑“乳樂方”[13]。“疏”“通”以瀉實,“調”“補”以補虛。“疏”意為疏通與疏散,一方面有疏散及祛除外邪則病安的意思,一方面以疏肝為主,疏通肝氣、柔養(yǎng)肝之陰津、補益肝血,調和肝氣陰陽而達到治愈的目的;“通”指的是疏通經絡、祛除邪實而氣血通行,這樣五臟六腑即能運作正常;“調”是指調和,通過調和經脈、氣血、情志以及生活作息等,使患者心態(tài)恢復平和,從而轉危為安;“補”指補益氣血,提升人體的正氣,固本扶元,提高身體抵抗力[4]。
2.1乳樂方處方與方解 乳樂方組成:柴胡9 g、當歸10 g、白芍10 g、青皮9 g、香附9 g、莪術9 g、昆布15 g、淫羊藿12 g、延胡索9 g、黃芪15 g、茯苓10 g。其中,柴胡為君藥,當歸、白芍為臣藥,青皮、香附、莪術、昆布、淫羊藿、延胡索為佐藥,黃芪、茯苓為使藥[4]。經加工制成散劑,用法為每日2次,每次10 g,溫開水沖服。
乳樂方主要功效是疏肝理氣、化痰軟堅、活血止痛。此病病因為情志內傷,肝氣郁結所致,“肝欲散,急食辛以散之”,故方中君藥選用柴胡,疏肝解郁,此藥“輕清”,使得“膽氣條達”“十一臟從之宣化”,凡是在腸胃心腹之中有氣結者,都可化解14]。同時肝之疏泄,又可借助足少陽膽經為生發(fā)之主。肝郁氣滯,肝不藏血,臣以白芍與當歸,肝體陰而用陽,二者能夠養(yǎng)肝柔肝,又能協(xié)同助力君藥緩肝之急。當歸被譽為“補血圣藥”,是郭老師治療MGH的核心藥物之一[15]。柴胡配白芍君臣相配,一散一收,補肝體,助肝用,疏肝氣,使肝整體達到陰陽平衡。肝氣不舒,日久氣滯血瘀,血行受阻,痰濁內停,不得消散,引發(fā)痰凝血瘀結于乳絡,故佐以香附、青皮、莪術、昆布、淫羊藿、延胡索以軟堅散結、行氣活血。其中,香附與青皮共助君臣疏肝解郁,調暢氣機。青皮能破氣疏肝,香附乃婦科要藥,李時珍譽為 “女科之主帥,氣病之總司”[16],也是郭老師治療MGH的核心單味藥之一[17]。延胡索能行氣并能活血化瘀,特別是可以發(fā)揮止痛作用;淫羊藿可以調理肝腎及溫陽化濕;昆布發(fā)揮化痰軟堅和散包消結作用;莪術可以破血破積聚,除去疾痛。肝木克脾土,日久脾胃虛弱,脾胃為氣血化生之源,故選用黃芪與茯苓共用,為使藥,夯實脾土以抵御肝乘[18]。健脾胃,補益脾氣,使中焦可以運化有度防止肝失疏泄[19]??v觀全方,通過疏肝解郁、行氣活血、健脾化痰與活血養(yǎng)血,多種功效聯(lián)合發(fā)力,進而治愈MGH。
2.2乳樂方臨床辨證加減 臨床上郭老師使用乳樂方貴在靈動化裁,并根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)以原方為基礎進行辨癥加減。若患者伴有氣虛乏力,則酌情配伍黃芪、人參、白術、山藥、黨參、甘草等或加服四君子湯以健脾益氣:若伴有血虛,可適當配伍阿膠、何首烏、熟地黃、龍眼肉等養(yǎng)血補血;若乳房局部出現(xiàn)發(fā)熱,加用赤芍15 g,川芎9 g,蒲公英、金銀花各20 g,枳殼10 g以活血清熱;若合并明顯血瘀者,加用桃仁、紅花各10 g,丹參20 g,三七粉3~5 g以活血化瘀。
郭老師使用乳樂方也根據(jù)腫塊硬度、是否可移動等靈活加減。常常加用抗癌類中藥(如七葉一枝花、半枝蓮、黨參、靈芝等)[20],以防腫塊惡化,注重治未病思想中的已病防變思想應用。另外,郭老師還注重給藥方式的創(chuàng)新,對肝氣郁結導致乳房局部有結節(jié),可用藥物離子液導入進行外用治療[21]。
2.3乳樂方與針灸結合治療應用 為了加強疏肝理氣、化痰軟堅、活血止痛的作用,郭老師在使用乳樂方內服或離子導入藥液治療的同時還常配合針刺療法。針刺部位主要選擇胃經,配穴多集中在脾胃、肝腎和沖任二脈,主要以乳房局部取穴為主,隨證加減進行手法補瀉之[22]。郭老師把針刺常用選穴作為基本處方,根據(jù)操作體位分兩組,甲組仰臥位取雙側屋翳、合谷、期門穴位;乙組俯臥位取雙側肩井、天宗、肝俞穴位。兩組穴交替進行,每天一次。每次留針20~30 min,行針補瀉采用提插捻轉法,以補虛瀉實,留針期間行針3次。10次為一療程,相鄰兩療程間隔3 d。
郭老師根據(jù)乳癖的四種證型,針刺時在基本處方上進行辨證分型選穴,肝郁型配陽陵泉;肝火型去合谷,配俠溪與太沖;肝腎陰虛者去合谷、肝俞,配太溪、腎俞;氣血雙虛型去合谷,配刺脾俞、足三里。郭老師針刺處方也注重靈動化裁、辨癥加減。若伴月經不調者去合谷,加刺三陰交;伴胸悶肩困者去合谷,加外關;偶爾選用雙側天宗、肝俞、足三里為甲組穴,膻中、雙側屋翳、合谷為乙組,并因人而異進行加減。
郭老師臨床針刺講究針具選擇與針刺方法[23]。針刺時常選用0.35 mm×25 mm毫針的針具。對某些穴位針刺的方向、角度、深度、針刺感應有獨到見解:如針刺屋翳穴時以針尖向外或向病所、針身與皮膚呈25°夾角斜刺進針,深度約1.5寸,使患者有脹感;針刺期門穴時針尖方向向外,進針時針身與皮膚約呈10度平刺,深度1.5寸,使患者有脹感;針刺肩井穴時針尖向前,平刺進針,深度約1寸,使患者出現(xiàn)脹麻感并向肩前放射;針刺天宗穴時針尖向外下方,進針時針身與皮膚約呈25°角傾斜刺入,深度約1.5寸,使患者有重度脹感。其余穴可按常規(guī)操作方法進行。行針多用捻轉手法、平補平瀉。
李某,女,37歲,2008-07-10。初診病史:雙乳疼痛伴有腫塊?;颊咧叭榉坑写掏锤械戳粢猓荒陙硖弁醇又厝玑槾虡?,尤其是生氣后或經期前5 d疼痛更重,伴有煩躁易怒,去當?shù)卦\斷為乳腺炎,給予肌注先鋒5號與內服中藥(未知),療效不明顯,查體:兩側乳房大小對稱,右側乳房外上項限可觸及棗大的腫塊,B超探測腫塊大小約為3.0 cm×3.0 cm,精神正常,面色暗紅,舌苔薄白略干,脈弦稍數(shù)。西醫(yī)診斷:MGH;中醫(yī)診斷:乳癖(肝郁型)。治法:活血散結,疏肝理氣。首診予乳樂方10劑,1劑/d,2次/劑,10 g/次,10劑為一療程。服藥一療程后患者自覺情緒緩和,疼痛明顯減輕。二診予乳樂劑加浙貝母6 g,再服10劑,治療后患者基本無脹痛,觸診腫塊較前明顯縮小。
按語:乳癖與肝郁氣滯有關。肝主情志,最喜舒暢。患者因盛怒,怒氣傷肝,而引發(fā)肝氣郁結,肝氣郁結則氣血運行不暢導致乳房脹痛,氣機不能正常調運,橫克脾土,脾不運化,凝濕成痰,痰邪之濁阻滯乳絡,經脈系統(tǒng)受阻則發(fā)病,且氣郁日久而化火,則造成易怒,面色潮紅,舌苔薄白干。針對乳癖發(fā)生的病因病機、治以疏肝理氣、化痰、補氣養(yǎng)陰之法,選用乳樂方劑治療,以達肝氣舒暢,行氣散結,氣血調和來獲良效[21]。
郭老師認為MGH多因情志內傷,肝氣不舒,日久氣滯血瘀,痰凝血瘀;或肝郁日久化火,灼傷津液,重者則肝腎陰虛。臨床分為肝郁、肝火、肝腎陰虛、氣血雙虛四型。治療遵循健脾疏肝、理氣化痰,活血通絡,倡導辨證論治。乳樂方全方,標本同治,體現(xiàn)了郭老師治療MGH獨具特色的學術特色。郭老師在大量臨床實踐的基礎上,根據(jù)祖國傳統(tǒng)醫(yī)學所研發(fā)的乳樂方及其針藥結合療法對該病具有顯著的療效,極大地緩解了患者的病痛和折磨,這充分展現(xiàn)了中醫(yī)學的博大精深。但是,乳樂方及其加減方劑等治療MGH的有效成分及藥效機制仍有待探索,后續(xù)還需要結合指紋圖譜、代謝組學、多項指標成分含量分析等多種技術,探究乳樂方及其加減方劑的有效成分及作用機制,為乳樂方的開發(fā)、應用及MGH的治療奠定更堅實的基礎。