應(yīng)用暴力降階技術(shù)對(duì)1例精神障礙暴力發(fā)作患者的護(hù)理

李亞玲 周偉 譚鳳玲 鄧娟

（廣州市民政局精神病院，廣東 廣州 510430）

精神障礙患者暴力攻擊通常是指患者一種強(qiáng)烈的攻擊行為，對(duì)自己、他人和環(huán)境做出危害，是精神科最為常見(jiàn)的急危事件之一，具有極強(qiáng)的爆發(fā)性和破壞性，會(huì)對(duì)攻擊對(duì)象及環(huán)境造成不同程度的傷害，甚至威脅生命[1-2]。調(diào)查顯示，精神科醫(yī)護(hù)人員遭受的攻擊最多[3]，以身體攻擊和語(yǔ)言攻擊為主[4]。對(duì)精神障礙患者攻擊的護(hù)理方法主要包括暴力降階及相關(guān)的醫(yī)學(xué)評(píng)估和精神病評(píng)估、藥物療法、約束和隔離。暴力降階是包括溝通、自控、評(píng)估、行動(dòng)和安全的集合術(shù)語(yǔ)，旨在消除或減少患者的攻擊或激越，同時(shí)消除或減少?gòu)?qiáng)制約束[5]。在國(guó)外，首先使用語(yǔ)言和非語(yǔ)言降階策略，幫助患者平靜下來(lái)，建立醫(yī)患和諧關(guān)系。如果降階策略不起作用，特別對(duì)于病源性的精神障礙患者，建議使用最低劑量的藥物。雖然約束能有效暫停暴力行為，但是約束過(guò)程中會(huì)使醫(yī)患雙方受到傷害，建議盡量減少使用[6]。我科曾收治1例精神障礙暴力發(fā)作患者，成功應(yīng)用暴力降階緩和暴力升級(jí)，最后使患者恢復(fù)平靜?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 暴力降階技術(shù)的作用機(jī)制

英國(guó)國(guó)立臨床規(guī)范研究所（National Institute for Clinical Excellence）界定暴力降階為社會(huì)心理干預(yù)，作為應(yīng)對(duì)精神障礙患者的暴力和攻擊的首選措施。精神障礙患者的暴力行為受精神癥狀的影響，自我控制能力下降，患者處于興奮狀態(tài)時(shí)精神運(yùn)動(dòng)性普遍增高，易激惹、沖動(dòng)和暴力行為往往成為患者解決問(wèn)題的唯一方式，其發(fā)生也有一定規(guī)律可循[7]。4步暴力降階護(hù)理能有效緩解患者癥狀，阻止暴力升級(jí)。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估：觀察和識(shí)別精神病患者常見(jiàn)的暴力預(yù)警信號(hào)，評(píng)估患者的情緒狀態(tài)或當(dāng)前形勢(shì)，必要時(shí)利用患者的記錄信息判斷患者的預(yù)期趨勢(shì)。同時(shí)，識(shí)別和減輕引起躁動(dòng)的原因。安全：將患者轉(zhuǎn)移到安靜的地方，避免沖突進(jìn)一步升級(jí)。澄清：通過(guò)語(yǔ)言和非語(yǔ)言溝通理清引起沖突的根源。解決問(wèn)題：通過(guò)移情、協(xié)商使醫(yī)患目標(biāo)趨于一致，解決引起沖突的問(wèn)題。移情指理解別人的觀點(diǎn)，并表達(dá)這種理解和幫助意圖[8]。真正有可能使精神障礙患者放棄工具性攻擊，源于他們對(duì)醫(yī)護(hù)人員擔(dān)憂的反應(yīng)、感知和預(yù)測(cè)，并產(chǎn)生攻擊抑制[9]。如果精神障礙患者沒(méi)有受到移情影響，不能產(chǎn)生攻擊抑制，可通過(guò)協(xié)商策略來(lái)改變患者的目標(biāo)。

2 病例簡(jiǎn)介

患者男，65歲，漢族，未婚，文盲。因“亂語(yǔ)，疑人害，打罵家人30余年，加重半年”于2018年6月28日轉(zhuǎn)入我院綜合區(qū)。患者入院檢查：右側(cè)顳部有一4 cm×5 cm凹陷，意識(shí)清，呼之能應(yīng)，對(duì)答切題，定向力準(zhǔn)確，被動(dòng)接觸，注意力不集中，自知力差，思維紊亂，情感欠協(xié)調(diào)。危險(xiǎn)行為及危險(xiǎn)性描述：易激惹、無(wú)故罵人、企圖打人及生活無(wú)法自理?；颊弑┝π袨榕c其思維紊亂、自知力差、情感欠協(xié)調(diào)、易激惹有關(guān)。根據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院診斷為腦外傷所致精神障礙。入院后予口服阿立哌唑口崩片，每天5 mg?；颊吲加邪l(fā)作，主要表現(xiàn)為語(yǔ)言攻擊和毀壞病房設(shè)備。沖動(dòng)行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8分，屬于高度危險(xiǎn)。

入院第2天采取以下護(hù)理措施：①嚴(yán)密觀察患者妄想的內(nèi)容及相應(yīng)的情感反應(yīng)，對(duì)異常行為進(jìn)行勸說(shuō)和阻止，防止發(fā)生意外；②加強(qiáng)巡視，必要時(shí)隔離，也可遵醫(yī)囑，釆取保護(hù)性約束措施；③對(duì)物品、環(huán)境加強(qiáng)檢查，特別是床單元檢查，防止患者在精神癥狀支配下存放危險(xiǎn)物品，導(dǎo)致危險(xiǎn)行為的發(fā)生。入院第5天，患者拒絕服藥，反復(fù)暴力威脅工作人員，按照修改版外顯攻擊行為量表總加權(quán)分為4分。勸說(shuō)服藥時(shí)，患者情緒異常激動(dòng)，予保護(hù)性約束時(shí)，患者摔壞椅子，手拿被摔壞椅子的一節(jié)木棍，按照修改版外顯攻擊行為量表總加權(quán)分為8分。予引導(dǎo)式教育仍無(wú)緩解，吵嚷不停，手拿木棍敲打桌子，按照修改版外顯攻擊行為量表總加權(quán)分為10分。患者表示拿木棍防止別人害他，向靠近他的工作人員揮動(dòng)木棍，外顯攻擊行為量表總加權(quán)分為14分。采用暴力降階緩和，患者逐漸減少敲打桌子、辱罵工作人員。最后，暴力風(fēng)險(xiǎn)降到可控范圍，不再吵嚷和敲打桌子，外顯攻擊行為量表總加權(quán)分為0分。

3 暴力降階護(hù)理

3.1 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估有效的措施是識(shí)別警告信號(hào)：識(shí)別增加或延長(zhǎng)的不安、身體緊張、踱步、重復(fù)動(dòng)作、無(wú)法靜坐；識(shí)別全身系統(tǒng)過(guò)度興奮，呼吸和心率加快、肌肉抽搐、瞳孔擴(kuò)張；識(shí)別說(shuō)話的音量增加，動(dòng)作不穩(wěn)定；識(shí)別不滿、拒絕溝通、退縮、恐懼、刺激；識(shí)別帶有暴力內(nèi)容的妄想或幻覺(jué)；識(shí)別口頭威脅或手勢(shì)，如指著、咒罵、辱罵、猛擊物體；識(shí)別要么緊盯著看，要么避免目光接觸。在病房，患者不停用木棍敲打桌子，漫罵工作人員。其行為明顯偏離正常的表現(xiàn)，會(huì)對(duì)其他患者、環(huán)境、工作人員造成嚴(yán)重影響。鑒于其行為存在危險(xiǎn)性，需要立即干預(yù)。通過(guò)查閱患者記錄信息，初步判斷吃藥、保護(hù)性約束是導(dǎo)火線。由于患者手里拿著木棍，護(hù)士不適宜單獨(dú)上前勸阻，請(qǐng)值班醫(yī)生共同處理?；颊咭?jiàn)人多，反而更加暴躁。

3.2 安全 有效的安全措施：意識(shí)到并清除或穩(wěn)住潛在的利器、危險(xiǎn)和導(dǎo)火線；注意環(huán)境和環(huán)境中其他人（患者、訪客、團(tuán)隊(duì)成員等）的安全；如果涉及武器，工作人員應(yīng)要求將武器放在中立地點(diǎn)，而不是交出來(lái)；避免孤立，懂得尋求幫助，知道是否需要后援；設(shè)法爭(zhēng)取同事的幫助來(lái)轉(zhuǎn)移其他患者。例如，預(yù)先安排好的“密碼”系統(tǒng)可能會(huì)提醒其他同事，用語(yǔ)音和關(guān)鍵字發(fā)送和情境無(wú)關(guān)的求助信號(hào)；了解應(yīng)對(duì)危機(jī)的支持資源和程序；不要以任何理由背對(duì)著患者；如果有時(shí)間，在走到患者身邊之前，取下宗教、政治飾物和珠寶；給患者留出足夠的個(gè)人空間，使自己的身體與患者成45°角，進(jìn)入病房前先征得患者同意；小心（不要害怕）接近患者，避免嚇到他們；將患者移至其他工作人員可以看到的平靜區(qū)域；提前將其他患者從該區(qū)域移走，調(diào)暗燈光、降低噪音、使房間安靜；計(jì)劃一條逃生路線，知道如何撤退；向患者保證不會(huì)對(duì)他們或其他人造成傷害。在本例中，護(hù)士通過(guò)溫和的語(yǔ)言引導(dǎo)該患者到觀察室，疏散觀察室周圍的其他患者，和該患者保持安全距離，為其創(chuàng)造一個(gè)安靜、安全的空間，避免進(jìn)一步刺激該患者而導(dǎo)致躁動(dòng)或意外。該患者仍緊握木棍，不時(shí)用木棍敲打周圍物體，漫罵工作人員。

3.3 澄清 有效的語(yǔ)言溝通：使用簡(jiǎn)單的語(yǔ)言和短句并且要說(shuō)到重點(diǎn)，避免冗長(zhǎng)；清楚直接，避免使用術(shù)語(yǔ)和復(fù)雜的選擇，語(yǔ)速適中；避免引起不滿的陳述，不要爭(zhēng)辯或告訴患者他們錯(cuò)了，不要挑釁；在沒(méi)有威脅或生氣的情況下討論不當(dāng)行為；不推動(dòng)個(gè)人的情緒或不要解釋地分析他們的情緒；避免發(fā)出命令和做出條件陳述；通過(guò)說(shuō)“繼續(xù)”、“我明白”等鼓勵(lì)對(duì)方說(shuō)話；同意有分歧；明確表示對(duì)患者意見(jiàn)的興趣并承認(rèn)其立場(chǎng)，如“我想聽(tīng)聽(tīng)更多的情況”；試著弄清楚患者生氣的原因，這將有助于重新把注意力放在患者的問(wèn)題上，而不是在患者表現(xiàn)憤怒的意圖上；詢問(wèn)患者的疑問(wèn)和焦慮，通過(guò)溝通透徹理解患者的擔(dān)憂，并致力于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的根源；問(wèn)以“如何”和“何時(shí)”開(kāi)頭的問(wèn)題；避免猶豫不決或不確定的語(yǔ)言，避免使用限定詞（某種程度上、我想、我猜、也許），因?yàn)樗鼈冏屓寺?tīng)起來(lái)不確定；以權(quán)威但尊重的語(yǔ)氣解釋限制和規(guī)則；用自己的言語(yǔ)表達(dá)患者的觀點(diǎn)，然后和患者核實(shí)，看是否理解患者所說(shuō)的意思。通過(guò)以問(wèn)題的形式重復(fù)或反映患者的信息，會(huì)給患者一個(gè)澄清信息的機(jī)會(huì)；護(hù)患雙方都會(huì)從發(fā)現(xiàn)對(duì)方的觀點(diǎn)中受益，試著從對(duì)方的角度看問(wèn)題、提問(wèn)、仔細(xì)傾聽(tīng)，并使用總結(jié)性陳述，比如“我理解的是......”；要理解別人在說(shuō)什么，必須假設(shè)這是真的，并試著想象它可能是真的；以積極的方式接受批評(píng)，當(dāng)抱怨可能是真的，用“你是對(duì)的”或“這是我的錯(cuò)”這樣的陳述，如果批評(píng)似乎是沒(méi)有根據(jù)，問(wèn)一些澄清的問(wèn)題。有效的非語(yǔ)言溝通：聲調(diào)要低、柔和，清晰、緩慢、冷靜、自信、平和、輕松地說(shuō)，不要打斷患者說(shuō)話，不要大聲叫或爭(zhēng)論；保持中立的面部表情，沒(méi)有焦慮和緊張，避免在不合適的時(shí)候微笑、咯咯笑或大笑；避免挑釁性、對(duì)抗性行為，動(dòng)作緩慢而溫和，不指向患者或向患者揮動(dòng)手指；如果患者坐著，醫(yī)護(hù)人員最好也坐著，如果患者站著，醫(yī)護(hù)人員也站著，眼睛要和患者處于同樣高度，不要仰望和俯視患者；使用友好的眼神交流，保持目光堅(jiān)定和穩(wěn)定。在本例中，使用語(yǔ)言溝通，說(shuō)話的語(yǔ)調(diào)平靜，慢而清楚，以便患者聽(tīng)到并理解。使用簡(jiǎn)潔明了的語(yǔ)言，詢問(wèn)引起患者憤怒的原因。護(hù)士說(shuō)“您好！記不記得我了？我是你的主管護(hù)士，有什么不開(kāi)心可同我說(shuō)”。同時(shí)非語(yǔ)言溝通和語(yǔ)言溝通一致，將雙手放在兩側(cè)，表示對(duì)其沒(méi)有威脅，同時(shí)保持適當(dāng)?shù)难凵窠涣?，使患者知道你在耐心地傾聽(tīng)?；颊哒f(shuō)“記得。有人要害我……”。護(hù)士通過(guò)語(yǔ)言溝通進(jìn)行解釋和總結(jié)來(lái)顯示理解，承認(rèn)患者的感情、處境，發(fā)展融洽關(guān)系，回答說(shuō)“喔，我聽(tīng)明白了，你是說(shuō)有人要害你，你不相信其他人”。在與患者確定攻擊原因后，患者敲打桌子頻率減少。

3.4 解決問(wèn)題

3.4.1 移情與尊重 有效的移情與尊重措施：學(xué)會(huì)原諒、忘記，敞開(kāi)人際關(guān)系的大門(mén)；以患者為中心的方法，并表達(dá)這樣的意愿，可以減少對(duì)攻擊性行為的刺激；了解患者羞辱態(tài)度，了解患者創(chuàng)傷，了解患者的感受和精神狀態(tài)，了解患者的焦慮和壓力（例如，藥物副作用、內(nèi)部刺激、人際沖突），保護(hù)患者的自主性和尊嚴(yán)；在適當(dāng)?shù)那闆r下，建議活動(dòng)，如“你想呼吸新鮮空氣嗎？”；提供選擇和樂(lè)觀，如食物、飲料、毛毯、熱水淋??；承認(rèn)患者的感情、處境，表示能看出他們很不高興；試著設(shè)身處地為別人著想，這樣才能更好地理解如何解決問(wèn)題；通過(guò)表達(dá)自己的感情或自我表露，使患者相信在幫助他。在本例中，針對(duì)攻擊原因，打電話給其妹妹，說(shuō)明情況，讓其一起來(lái)說(shuō)服患者，放棄敵對(duì)工作人員。護(hù)士說(shuō)“你不相信我們這里的人說(shuō)的，我打電話給你最相信的人（妹妹），來(lái)同你說(shuō)一下，可以嗎”?；颊吆退挠H人通話后，仍拒絕放下木棍，但沒(méi)有敲打桌子，減少罵人，敵視稍減輕。護(hù)士繼續(xù)說(shuō)“你現(xiàn)在的情況我們能理解。我平時(shí)對(duì)你怎樣？沒(méi)害過(guò)你吧，還幫助過(guò)你很多，對(duì)不對(duì)？你今晚還沒(méi)吃東西吧，我拿牛奶給你，好嗎？不用怕，我又不是老虎。我放在這柜子上，不靠近你，你放心過(guò)來(lái)拿著喝”?；颊吆攘伺Ｄ毯?，憤怒的表情緩和了許多。

3.4.2 協(xié)商策略 通過(guò)改變主題，重新定位，轉(zhuǎn)變患者的心態(tài)，使患者和醫(yī)護(hù)人員目標(biāo)一致。有效的策略：識(shí)別并運(yùn)用患者的優(yōu)勢(shì)，與患者談?wù)勊麄兡茏鍪裁?；征求患者的建議；建議多種方法幫助患者解決當(dāng)前問(wèn)題，并建議預(yù)防措施；想辦法幫患者挽回面子；為患者提供攻擊性的替代方案；使用適合患者需求的降階技術(shù)，并討論現(xiàn)實(shí)的選項(xiàng)；突出解決方案的重點(diǎn)，通過(guò)確定盡可能多的解決方案來(lái)解決他們所關(guān)心的問(wèn)題；把一個(gè)問(wèn)題分解成更小的單元，并提供一步一步的解決方案，這樣患者就不會(huì)被情況或問(wèn)題壓倒；將對(duì)話重新定向到?jīng)]那么緊張的主題；提醒患者他們?cè)谀睦镆约皩?duì)醫(yī)院社區(qū)生活的期望；接受多樣性和不確定性，對(duì)不同觀點(diǎn)采取積極的態(tài)度，對(duì)敵對(duì)行為保持冷靜，不要過(guò)分夸大。在本例中，護(hù)士說(shuō)“你不愿意放下木棍，可以，但你要保持在那床上坐著，坐累了就躺著。我們進(jìn)行打卡，不會(huì)打擾到你，你也不要打擾我們。這樣行吧”?；颊邼u漸放棄敵對(duì)，坐在床邊，把木棍放在附近，沒(méi)有出現(xiàn)語(yǔ)言攻擊和對(duì)財(cái)物的攻擊。此后，采用暴力降階緩和與護(hù)理該患者，再?zèng)]出現(xiàn)過(guò)暴力升級(jí)事件，應(yīng)家屬要求轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期安置。由于疫情，2020年由家屬接回家。

4 小結(jié)

通過(guò)此個(gè)案護(hù)理，該干預(yù)方法實(shí)施要點(diǎn)為暴力降階緩和護(hù)理成功的前提是患者能參與到對(duì)話中；在降階過(guò)程中，注意時(shí)刻保持鎮(zhèn)定；重點(diǎn)是尊重和移情，醫(yī)護(hù)人員要有同情心、耐心和真誠(chéng)[6]，并讓患者感受到。此次實(shí)踐表明，暴力降階緩和護(hù)理的優(yōu)勢(shì)在于加強(qiáng)了護(hù)士的溝通能力，并通過(guò)積極正向的表達(dá)方式給予患者支持，提高了患者參與治療的信心，也獲得了患者的信任，能有效避免沖突升級(jí)，減少暴力攻擊事件[10]。而且，通過(guò)培訓(xùn)可以提高醫(yī)護(hù)人員的語(yǔ)言降階能力，有效減少語(yǔ)言暴力[11]。因此，優(yōu)先推薦暴力降階護(hù)理精神障礙患者，促進(jìn)醫(yī)患和諧，保護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員的身心健康。杜絕在臨床護(hù)理中簡(jiǎn)單粗暴的機(jī)械性約束行為，減少機(jī)械約束的使用[12]。