五苓散治療惡性腹水臨床觀察

石躍進

(撫順市中醫(yī)院腫瘤科，遼寧 撫順 113000)

惡性腹水通常是腫瘤的晚期表現(xiàn)，是癌細胞侵犯腹膜，造成腹膜以及周圍淋巴管水循環(huán)紊亂，其繼發(fā)于不同惡性腫瘤的腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起惡性腹水的常見腫瘤有卵巢癌、肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌和淋巴瘤等，一旦出現(xiàn)惡性腹水，患者的中位生存期大約僅為數(shù)周至數(shù)月，1年生存率低于10%[1-3]。臨床癥狀常有腹脹，腹痛，惡心嘔吐，食欲不振，乏力，肢體腫脹，小便不利，甚至呼吸困難，給患者帶來極大的痛苦，嚴重影響患者生存質(zhì)量。撫順市中醫(yī)院腫瘤科在腹腔灌注順鉑的基礎(chǔ)上加用加味五苓散口服治療惡性腹水取得顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例為2019年4月—2020年12月在撫順市中醫(yī)院腫瘤科住院的已確診為因惡性腫瘤繼發(fā)惡性腹水的患者，共41例，根據(jù)治療情況分為觀察組和對照組，觀察組21例，對照組20例。觀察組男性10例，女性11例；年齡50～85歲，平均年齡(68.16±13.15)歲；其中肝癌6例，胃癌2例，結(jié)腸癌3例，直腸癌2例，卵巢癌3例，肺癌1例，胰腺癌1例，乳腺癌2例，宮頸癌1例；主要癥狀，納差19例，乏力19例，腹脹17例，雙下肢浮腫14例，惡心嘔吐10例，少尿6例，呼吸困難5例；腹腔積液深度8.1～13.3 cm，平均深度(10.67±1.48)cm。對照組男9例，女11例；年齡50～85歲，平均年齡(71.49±12.40)歲；肝癌5例，胃癌3例，結(jié)腸癌2例，直腸癌2例，卵巢癌4例，肺癌2例，胰腺癌1例，宮頸癌1例；主要癥狀，納差18例，乏力19例，腹脹18例，雙下肢浮腫18例，惡心嘔吐12例，少尿6例，呼吸困難3例；腹腔積液深度8.1～13.3 cm，平均(10.37±1.38)cm。2組患者在性別、年齡、腹水量等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：惡性腫瘤引起的腹水患者；腹水的細胞學(xué)、腹水病理學(xué)檢查提示患者腹水類型為惡性腹水；患者自愿簽署知情同意書。排除標準：結(jié)核性、非結(jié)核性的良性患者；腹水量低于200 mL者；預(yù)期生存周期小于2個月者。

1.3 治療方法

1.3.1 腹腔閉式引流放腹水 所有患者均首選腹腔閉式引流放腹水治療，在1周內(nèi)緩慢、間斷性排盡腹水或日引流量<500 mL，體質(zhì)較弱患者引流速度及每天引流量相應(yīng)減少，鼓勵患者改變體位，盡可能使腹水全部排出。

1.3.2 腹腔灌注順鉑 2組患者在放腹水治療后，均予以腹腔灌注0.9%氯化鈉注射液(湖北科倫藥業(yè)有限公司，國藥準字H20153227)100 mL+注射用順鉑(齊魯制藥有限公司，國藥準字H37021362)30 mg，每周2次，再用0.9%氯化鈉注射液40 ml+地塞米松磷酸鈉注射液(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H41020035)10 mg+鹽酸利多卡因注射液(濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20059049)0.2 g沖管，連續(xù)灌注2周為1個療程，灌注藥物后夾閉引流管，囑患者交替變換體位，促進藥物在腹腔內(nèi)均勻分布及吸收。

1.3.3 加味五苓散口服 觀察組患者在腹腔灌注治療基礎(chǔ)上，予以加味五苓散(茯苓20 g，白術(shù)20 g，豬苓15 g，桂枝15 g，澤瀉15 g，葶藶子15 g，土茯苓15 g，龍葵15 g，白花蛇舌草20 g，半枝蓮 20 g，山慈菇15 g，生薏苡仁30 g，炙甘草10 g)，日1劑，水煎100 mL，日2次口服。治療2周為1個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效 顯效：腹水癥狀及體征消失或明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查彩超示無腹腔積液或腹腔積液深度明顯降低；有效：腹水癥狀及體征有所減輕，復(fù)查彩超示腹腔積液減少；無效：癥狀及體征無改善或加重，復(fù)查彩超示腹腔積液深度無降低或加深?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 不良反應(yīng) 統(tǒng)計2組患者出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 療效 觀察組總有效率85.7%(18/21)，對照組總有效率70.0%(14/20)，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組惡性腹水患者療效比較

2.2 不良反應(yīng) 2組均未出現(xiàn)過敏、腹腔感染癥狀，均未有明顯肝腎功能損害。主要出現(xiàn)的不良反應(yīng)為骨髓抑制、腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐(新發(fā)惡心嘔吐或惡心嘔吐癥狀加重)，但經(jīng)過對癥處理，均可耐受，無因嚴重不良反應(yīng)而停藥的患者。觀察組與對照組比較，其不良反應(yīng)發(fā)生率相近(P>0.05)。見表2。

表2 2組惡性腹水患者不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討論

控制腫瘤的發(fā)展是緩解并減少惡性腹水的主要手段，常規(guī)的靜脈用化療藥物在惡性腹水中濃度較低，因此腹腔灌注化療是惡性腹水治療的重要手段，其通過在腹腔內(nèi)注入化療藥物，達到殺滅癌細胞、消除積液的目的[4]?，F(xiàn)行治療方案選擇的藥物中，順鉑因效果確切，是臨床中較為常用的化療藥物[5,6]。順鉑是非特異性抗腫瘤藥物，其可在殺傷腫瘤細胞和控制惡性腹水形成的同時，導(dǎo)致腹膜粘連和腹膜腔閉塞，且順鉑不易通過腹膜屏障，可在體內(nèi)維持較長時間的有效濃度[7,8]。

惡性腹水可以歸結(jié)為中醫(yī)學(xué)“臌脹”“水蠱”等病證的范疇。《靈樞·水脹》[9]記載說：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與腹脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”。較詳細地描述了臌脹的臨床特點。朱震亨[10]將臌脹的病因概括為六淫外襲、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、房勞過度等。惡性腹水的病機概括為臟腑功能失調(diào)影響津液運行，毒聚水停。

五苓散之功效，《金匱要略》[11]歸納為“利小便發(fā)汗”。澤瀉、豬苓甘寒，淡滲利水；茯苓甘淡，健脾而利水，白術(shù)與茯苓相配健脾利濕，通過健脾而使水精四布，五津并行，從而祛除停蓄之水。用辛溫通陽化氣的桂枝，可助停蓄之水從尿及汗液而排出，恢復(fù)膀胱及三焦的氣化功能。五苓散祛除水邪是通過利小便和發(fā)汗來實現(xiàn)的。吳謙在其所著《醫(yī)宗金鑒》[12]曰：“苓之淡滲，通調(diào)水道，下輸膀朧，并瀉水熱也。用白術(shù)之燥濕，健脾助土，為之堤防以制水也。用桂之辛溫，宣通陽氣，蒸化三焦以行水也。澤瀉得二苓下降，利水之功倍，小便利而水不蓄也；白術(shù)須桂上升，通陽之效捷，氣騰津化渴自止也”。

加味五苓散是由五苓散加解毒散結(jié)以及利水滲濕之品組成，其功在化氣利水滲濕，解毒散結(jié)抗癌，使腹水消退。有實驗研究[13-16]表明加味五苓散能下調(diào)腹水中VEGF、EGF的濃度，升高血中免疫因子IL-2、TNF-α、IFN-γ的濃度，升高血中NO濃度等，從而控制腹水的增長。有臨床研究[17]結(jié)果顯示惡性腹水患者服用加味五苓散治療效果滿意。

綜上所述，惡性腹水患者在腹腔灌注順鉑治療的基礎(chǔ)上加用加味五苓散治療后效果明顯提高，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。