康復(fù)護(hù)理專科護(hù)士臨床實踐培訓(xùn)體驗的質(zhì)性研究*

段慧杰 劉承梅 陳科委 林倩倩 陳 蒙

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心，河南 鄭州 450000;3.安徽省兒童醫(yī)院普外科,安徽 合肥 230041)

專科護(hù)士(Clinical nurse specialist, CNS)，是指具有某一?？祁I(lǐng)域的工作經(jīng)歷，并且經(jīng)過系統(tǒng)化理論和臨床實踐培訓(xùn)，獲得相應(yīng)的?？谱C書，能夠熟練運(yùn)用?？谱o(hù)理知識與技術(shù)，為患者提供專業(yè)化服務(wù)的注冊護(hù)士[1]?？祻?fù)護(hù)理?？谱o(hù)士是以患者的康復(fù)為中心，從事臨床康復(fù)護(hù)理工作的專業(yè)人才，以幫助患者充分發(fā)揮殘余功能，使生活質(zhì)量提高，早日重返社會[2]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士需求量增多，有調(diào)查[3,4]顯示，大多數(shù)康復(fù)護(hù)理人員缺乏系統(tǒng)的康復(fù)知識，亟需培養(yǎng)康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士人才。

為進(jìn)一步加強(qiáng)?？谱o(hù)士隊伍建設(shè)，積極響應(yīng)國家衛(wèi)健委下發(fā)的《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020)》[5]，提升康復(fù)護(hù)理專科護(hù)理水平和臨床護(hù)理質(zhì)量，2020年中華護(hù)理學(xué)會舉辦了首屆康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)班，2021年舉辦了第二期，其培養(yǎng)模式為1個月理論與2個月臨床實踐，由于疫情影響，理論授課在繼續(xù)教育平臺進(jìn)行，臨床實踐在京內(nèi)基地與京外20余家基地同步進(jìn)行，臨床實踐由各基地根據(jù)學(xué)會的教學(xué)大綱實際安排，臨床實踐基地眾多，實踐科室尚未統(tǒng)一，由各基地安排。為了解在京外河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院基地進(jìn)行臨床實踐學(xué)員的真實體驗，本研究對2屆在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)的學(xué)員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，傾聽他們在培訓(xùn)過程中的心聲，以期為今后的臨床實踐培訓(xùn)提供經(jīng)驗和借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣法，選取2020年和2021年來河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院參加臨床實踐培訓(xùn)的中華護(hù)理學(xué)會康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)班的12名學(xué)員為研究對象，并以N1～N12編碼。樣本量的確定以訪談資料出現(xiàn)重復(fù)，且資料分析時不再出現(xiàn)與研究相關(guān)的新主題為標(biāo)準(zhǔn)。研究對象均為女性，年齡 27～39歲。12名研究對象一般資料見表1。

表1 12名受訪者一般資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)2020年和2021年參加臨床實踐培訓(xùn)的中華護(hù)理學(xué)會康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)班學(xué)員；(2)參加全程培訓(xùn)，其中包括理論學(xué)習(xí)1個月，臨床實踐2個月；(3)語言溝通能力良好且完成大綱規(guī)定的培訓(xùn)考核，取得中華護(hù)理學(xué)會康復(fù)護(hù)理專科護(hù)士培訓(xùn)合格證書的學(xué)員，簽署知情同意書且自愿參加本研究。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 應(yīng)用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，分別在2期學(xué)員畢業(yè)典禮結(jié)束之后，采用一對一深入訪談形式，了解12名康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士在臨床實踐中的培訓(xùn)體驗[6]。在訪談前向受訪者解釋研究目的、方法，保護(hù)受訪者隱私，經(jīng)受訪者同意后錄音。尊重受訪者的意愿，在安靜、輕松的環(huán)境下對受訪者進(jìn)行訪談，每位受訪者訪談時間為20～40 min，整個過程沒有引導(dǎo)及暗示。訪談大綱制定：采用半結(jié)構(gòu)式訪談，在培訓(xùn)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，查閱大量文獻(xiàn)并由相關(guān)專家修改后得出訪談提綱[7]。資料收集和資料分析同步進(jìn)行，研究者以5個廣泛的問題展開訪談：(1)您認(rèn)為此次臨床實踐培訓(xùn)內(nèi)容安排怎么樣？(2)談?wù)勀鷮@次培訓(xùn)的感受？(3)您在這次康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士臨床實踐的培訓(xùn)中有什么收獲？(4)您認(rèn)為此次培訓(xùn)中還有哪些需求？(5)您對此次康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士臨床實踐培訓(xùn)有什么建議？

1.3.2 資料分析 每次訪談結(jié)束后，研究者24 h之內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)化為文字，反復(fù)閱讀訪談記錄，找出與研究問題相關(guān)且有意義的陳述。在資料分析中采用Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法[8]，包括：(1)反復(fù)閱讀所有訪談記錄，得到一個整體概念；(2)提取有重要意義的陳述；(3)對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；(4)重復(fù)上述步驟，并將編碼歸類；(5)整合所得結(jié)果，對研究現(xiàn)象進(jìn)行詳細(xì)、無遺漏的描述；(6)縮減詳細(xì)的描述，形成結(jié)構(gòu)框架；(7)返回受訪者處求證。在研究過程中進(jìn)行連續(xù)、反復(fù)的分析，必要時與研究對象進(jìn)行核實，是否與其原意相符，最后通過研究人員之間的討論，檢查所得資料的可信度，歸納總結(jié)出合理解釋并完成分析報告。

1.3.3 研究的可信度分析 為提高本研究的可信度，研究者為此次中華護(hù)理學(xué)會康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士臨床培訓(xùn)基地的助教，護(hù)理專業(yè)碩士研究生在讀，對質(zhì)性研究方法較為了解，且為受訪者信任。本研究采用目的抽樣法，選取的被訪談?wù)呔哂幸欢ǖ拇硇浴ＴL談資料由2名護(hù)理專業(yè)研究生對同一受訪者資料反復(fù)確認(rèn)、對照，且訪談開始前筆者組建臨床實踐培訓(xùn)班的微信群，分別添加了被訪談?wù)叩奈⑿?，方便對學(xué)員相關(guān)信息及時了解掌握，后期資料整理分析時返回受訪者處確認(rèn)。

2 結(jié)果

通過資料分析，康復(fù)護(hù)理專科護(hù)士實踐體驗中歸納出2個方面，培訓(xùn)體驗與對臨床實踐的需求與建議，培訓(xùn)體驗包括臨床實踐內(nèi)容豐富、中醫(yī)康復(fù)護(hù)理特色凸顯、觀念得到更新、帶教老師認(rèn)真負(fù)責(zé)、壓力與動力并存；對臨床實踐的需求與建議包括建議延長實踐時間、優(yōu)化課程安排、深入學(xué)習(xí)中醫(yī)康復(fù)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容。

2.1 培訓(xùn)體驗 主題1：臨床實踐內(nèi)容豐富。2屆中華護(hù)理學(xué)會康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士經(jīng)過2個月的臨床實踐，在受訪中提到，在康復(fù)基礎(chǔ)理論與康復(fù)護(hù)理技能上有了很大提高，學(xué)員們表示收獲滿滿。受訪者N1：“認(rèn)識到早期康復(fù)的重要性”；學(xué)員學(xué)到了標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)護(hù)理技能，更好地為臨床服務(wù)，受訪者N2：“在這邊學(xué)習(xí)學(xué)到了很多……像咱們學(xué)的操作，我們那邊輪椅和拐杖經(jīng)常使用的方法真的是錯的，科室發(fā)生過很多跌倒事件，都是不能正確使用拐杖導(dǎo)致的……還有學(xué)的呼吸訓(xùn)練，對于心肺功能不好的老年人都可以進(jìn)行肺康復(fù)，特別實用”；N10：“內(nèi)容非常好，理論與實踐相結(jié)合，使我對康復(fù)醫(yī)學(xué)及康復(fù)護(hù)理有了更深的認(rèn)識”；N12：“這次臨床實踐學(xué)習(xí)給我以往的工作起到了解惑答疑的作用，激發(fā)了我主動學(xué)習(xí)的興趣”。

主題2：中醫(yī)康復(fù)護(hù)理特色凸顯。此次進(jìn)行臨床實踐的醫(yī)院為一所三級甲等醫(yī)院，中醫(yī)特色鮮明，基地將河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院特色融入康復(fù)護(hù)理專科護(hù)士培訓(xùn)中，受訪的學(xué)員表示很受用。受訪者N5：“這次學(xué)習(xí)很驚喜，基地還特意為我們增加了中醫(yī)康復(fù)護(hù)理課程，我對傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)也有了更深的認(rèn)識與了解”；N6：“非常喜歡基地安排的中醫(yī)方面的內(nèi)容，比較實用”；也有學(xué)員表示，想多一點(diǎn)中醫(yī)康復(fù)護(hù)理的實踐內(nèi)容，N7：“我們對中醫(yī)這一塊是很感興趣的，但課時有限，會繼續(xù)學(xué)習(xí)”。

主題3：觀念得到更新。學(xué)員在培訓(xùn)過程中，觀念在潛移默化中得到更新。首先是對護(hù)士自身角色的更新，護(hù)士的工作不只是打針輸液，作為康復(fù)護(hù)理專科護(hù)士，對患者康復(fù)的監(jiān)督與健康教育是重中之重，由此得到職業(yè)的升華。N1：“我重新認(rèn)識了護(hù)士這一行業(yè)，護(hù)士也可以通過這種專科護(hù)士培訓(xùn)提升自身競爭力，延長護(hù)理服務(wù)年限，在患者身上得到高度的職業(yè)自豪感……進(jìn)行康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)是非常有必要的，一個優(yōu)秀經(jīng)驗豐富的護(hù)士比大夫都有用”；N10：“在我們醫(yī)院雖然有康復(fù)科，但并沒有早期介入康復(fù)的理念……”

主題4：帶教老師認(rèn)真負(fù)責(zé)。一些學(xué)員受訪表示，帶教老師經(jīng)驗豐富，認(rèn)真負(fù)責(zé)，是學(xué)習(xí)的模范，也從科室的管理中學(xué)習(xí)到很多優(yōu)點(diǎn)，是可以回去醫(yī)院進(jìn)行開展的。N3：“給我們帶教的老師都是毫無保留，雖然科室很忙，但還是對我們的疑惑一一解答……根據(jù)我們的需求講課”；N9：“在平時跟老師們的接觸中，感受到基地負(fù)責(zé)人對我們的重視程度，在科室管理上注重細(xì)節(jié)，注重規(guī)矩，會和大家換位思考，會問我們還有哪些需求”；N12：“跟老師的關(guān)系就是跟朋友一樣，可以隨時提出問題……”

主題5:壓力與動力并存。受訪學(xué)員表示培訓(xùn)期間壓力較大，一方面是在培訓(xùn)中各項考核的學(xué)業(yè)壓力，尤其是關(guān)于PPT小講課與綜述撰寫這方面壓力較大，另一方面是來自生活上的壓力，家中有年幼孩子，自己出遠(yuǎn)門進(jìn)行學(xué)習(xí)，覺得虧欠孩子。N1：“來這兒有很大壓力，來了發(fā)現(xiàn)自己來自四五線之外的城市，跟大城市的護(hù)理還有差距……擔(dān)心家里孩子”；N5：“自己在科研這塊兒太薄弱了，聽到有綜述的考核，非常緊張……”；有壓力的同時也有動力，N1:“科室領(lǐng)導(dǎo)和家庭非常支持進(jìn)行我這次的學(xué)習(xí)，給予我強(qiáng)大的支撐……”

2.2 對臨床實踐的需求以及建議 主題1：建議延長實踐時間。京外基地臨床實踐共2個月，安排在一家醫(yī)院進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，以腦卒中康復(fù)護(hù)理、脊髓損傷康復(fù)護(hù)理、疼痛康復(fù)為主，專科化康復(fù)不夠細(xì)致，此次來學(xué)習(xí)的學(xué)員，有來自骨科和神經(jīng)外科，在相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)時間有限，建議延長實踐時間。N1：“我不是康復(fù)科的護(hù)士，來這想學(xué)一點(diǎn)關(guān)于自己專業(yè)的內(nèi)容，但骨科康復(fù)涉及內(nèi)容不是很多”；N6：“希望實踐時間長點(diǎn)，2個月其實也不短了，自己需要學(xué)的東西太多，得慢慢學(xué)習(xí)、消化”。

主題2：優(yōu)化課程安排。課程安排是參照中華護(hù)理學(xué)會康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)大綱和基地實際制定的，還需進(jìn)一步完善。受訪學(xué)員表示整體時間安排前松后緊，理論學(xué)習(xí)時間較趕，吸收消化慢。N5：“ 我覺得理論課程時間有點(diǎn)緊了，有點(diǎn)滿，越到后面越?jīng)]有效果，效率比較低”；N7：“培訓(xùn)時間有點(diǎn)趕，可以調(diào)整之前的安排，讓整體培訓(xùn)有松有弛”；N4:“臨床實踐內(nèi)容確實豐富，但希望在完成護(hù)理學(xué)會大綱要求的基礎(chǔ)上針對學(xué)員的興趣方向進(jìn)行個性化的學(xué)習(xí)實踐安排”。

主題3：深入學(xué)習(xí)中醫(yī)康復(fù)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容。中醫(yī)康復(fù)護(hù)理是基地的特色，是祖先留給我們的瑰寶，在培訓(xùn)中安排了相關(guān)課程，如耳穴埋豆、虎符銅砭刮痧、小兒推拿手法開天門等，學(xué)員們對此表現(xiàn)出強(qiáng)烈的興趣，但實踐課時有限，大部分學(xué)員受訪表示學(xué)到的是皮毛，希望更深入地學(xué)習(xí)。N1：“我是中醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的，但你要讓我去臨床開展這些中醫(yī)康復(fù)護(hù)理技術(shù)，我不敢用在病人身上，還是缺乏實踐經(jīng)驗……”；N2：“我對中醫(yī)這塊兒特別感興趣，八段錦的學(xué)習(xí)讓我印象深刻”。

3 討論

3.1 康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)取得一定成果 康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士作為患者的亞?？苹l(fā)展的康復(fù)護(hù)士角色、健康管理者、健康賦能者、跨學(xué)科協(xié)作者，在患者的康復(fù)中發(fā)揮重要作用[9]。受訪者在8周的臨床實踐專科培訓(xùn)中在神經(jīng)康復(fù)、骨科康復(fù)、疼痛康復(fù)、兒童康復(fù)、中醫(yī)康復(fù)等涉及科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，收獲了相關(guān)的康復(fù)護(hù)理理論與專業(yè)技能知識，并且按培訓(xùn)大綱標(biāo)準(zhǔn)通過了操作考核、小講課考核、綜述考核，更新了康復(fù)觀念，通過?？频膶W(xué)習(xí)，學(xué)員得到了能力的鍛煉，通過交流，獲取了知識與友誼，日后將應(yīng)用于臨床造?？祻?fù)患者。

3.2 重視康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)的需求 在培訓(xùn)過程中，基地要及時和康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士進(jìn)行溝通，了解其培訓(xùn)需求，為進(jìn)一步的專科培訓(xùn)奠定基礎(chǔ)。受訪的學(xué)員們普遍談到想深入學(xué)習(xí)中醫(yī)康復(fù)護(hù)理，對此課程安排可靈活調(diào)整，增加實踐課程，進(jìn)行小組結(jié)對學(xué)習(xí)，從理論和實踐的更深層次學(xué)習(xí)傳統(tǒng)療法，在理論領(lǐng)悟和親身實踐中入門。中醫(yī)康復(fù)護(hù)理是中醫(yī)學(xué)留下的瑰寶，對其傳承至關(guān)重要，在一些疾病的康復(fù)中發(fā)揮獨(dú)特的作用，基地將醫(yī)院特色融入?？茖W(xué)習(xí)中是很有意義的[10,11]。培訓(xùn)過程中也需進(jìn)行教學(xué)方法的創(chuàng)新來滿足學(xué)員多樣的需求，如思維導(dǎo)圖法、情景模擬等，提高學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，提高培訓(xùn)效果[12-15]。

3.3 完善康復(fù)護(hù)理專科護(hù)士的培養(yǎng)方式與方案 基地培訓(xùn)方案需科學(xué)完善，要注重核心能力的培養(yǎng)，科學(xué)可行的培訓(xùn)方式與方案是?？谱o(hù)士能力提升的保障[16,17]。康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士的核心能力包括康復(fù)專科護(hù)理、教育指導(dǎo)、溝通協(xié)作、評判性思維、專業(yè)發(fā)展、專業(yè)素質(zhì)、支持監(jiān)督、康復(fù)護(hù)理管理能力[18]，即要掌握系統(tǒng)的理論與熟練的技能，并能靈活地在康復(fù)團(tuán)隊中發(fā)揮作用。臨床實踐課程應(yīng)根據(jù)護(hù)士的核心能力進(jìn)行課程改革，建立?？谱o(hù)士核心能力體系，完善培養(yǎng)與認(rèn)證制度，注重?？谱o(hù)士核心能力的培養(yǎng)，完善職業(yè)發(fā)展途徑[19]。

在培訓(xùn)周期上，受訪的學(xué)員普遍反映臨床實踐時間不足，可按大綱進(jìn)行課程設(shè)置，適時根據(jù)需求延長實踐課時，理論授課從學(xué)員角度出發(fā)，使學(xué)員們可以理解并靈活應(yīng)用；在課程建設(shè)上，根據(jù)學(xué)員康復(fù)?？频牟煌?，可以針對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，更符合學(xué)員的?？?，培訓(xùn)基地根據(jù)學(xué)員不同水平和需求，在遵循培訓(xùn)大綱基礎(chǔ)上，制定培訓(xùn)內(nèi)容[20]，今后可參考國外經(jīng)驗，將康復(fù)護(hù)理專科護(hù)士進(jìn)行亞專科化，如心臟康復(fù)[21]、肺康復(fù)、卒中?？谱o(hù)士等，更加符合臨床一線需求；在教學(xué)考核上，應(yīng)結(jié)合?？谱o(hù)士必備的知識、技能、評判性思維等進(jìn)行考核，豐富臨床案例教學(xué)，注重重難點(diǎn)，將理論與實踐相結(jié)合，有針對性地授課，考核形式注重創(chuàng)新；在師資培養(yǎng)上，傳統(tǒng)的師徒式培養(yǎng)教育已不適應(yīng)?？谱o(hù)士的發(fā)展，明確帶教老師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，必須為有豐富工作經(jīng)驗的康復(fù)護(hù)理專科護(hù)士，完善師資培訓(xùn)與定期考核制度，提高帶教老師綜合素質(zhì)，靈活采用多種教學(xué)方法，提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣[22]。

4 小結(jié)

綜上所述，從此次訪談的中華護(hù)理學(xué)會康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士臨床實踐的感受與體驗來看，學(xué)員們在感受到滿滿收獲的同時，也表明實踐培訓(xùn)還存在著眾多不足和差距，康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士培養(yǎng)起步較晚，可以借鑒其他專業(yè)專科護(hù)士培養(yǎng)的良好案例[23,24]，吸取精華，促進(jìn)?？谱o(hù)士專業(yè)化、精細(xì)化的發(fā)展。不同基地之間如何在保證培訓(xùn)同質(zhì)化的同時，也發(fā)揮各基地特色，是?？谱o(hù)士培訓(xùn)需要在前進(jìn)中探索的，如在中醫(yī)院基地，如何將康復(fù)?？婆c中醫(yī)藥特色結(jié)合起來，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥的同時為學(xué)員帶來新的體驗，同時學(xué)習(xí)其他基地優(yōu)勢。因此，在以后的臨床實踐培訓(xùn)中，還需進(jìn)一步思考和完善培訓(xùn)方案，注重醫(yī)院特色與?？谱o(hù)士核心能力培養(yǎng)，培養(yǎng)出專業(yè)、高質(zhì)量的康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士，為《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的實現(xiàn)貢獻(xiàn)力量[25]。鑒于本研究方法比較局限，質(zhì)性硏究的方法限制了研究結(jié)果的推廣。今后可以擴(kuò)大研究范圍，用量性研究的方法驗證研究結(jié)果，從而完善康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士培養(yǎng)體系。