K點刺激聯(lián)合攝食管理應用于顱腦外傷術后吞咽障礙患者的效果

孫霞萍 顧夕梅 耿燕

顱腦外傷患者因其局部腦組織損傷常影響舌咽神經核，導致舌體肌肉萎縮，造成吞咽障礙，引發(fā)飲水嗆咳、進食困難等一系列異常表現(xiàn)，阻礙患者營養(yǎng)攝取，影響營養(yǎng)狀況，嚴重者可出現(xiàn)低蛋白血癥、吸入性肺炎等情況，不利于術后恢復[1]。為改善患者吞咽功能，臨床常采用攝食管理進行干預，主要通過體位調整、進食管理等攝食訓練對其吞咽反射進行強化，以促進吞咽功能恢復，但吞咽功能的修復建立主要依賴于舌體肌群的咀嚼運動，單一進行攝食管理無法直接作用于舌體肌群對其吞咽障礙病理基礎進行改變，致使吞咽運動誘發(fā)受阻，吞咽肌張力恢復緩慢，難以實現(xiàn)吞咽功能康復，繼而影響營養(yǎng)狀況的改善，干預效果不佳[2]。K點刺激通過冰酸棉棒對其舌體肌群進行刺激，以增強肌肉收縮，誘發(fā)吞咽反射，促進吞咽功能修復重建，其用于該疾病可能會更有效?；诖耍贤ㄊ型ㄖ輩^(qū)人民醫(yī)院將探討K點刺激聯(lián)合攝食管理應用于顱腦外傷術后吞咽障礙患者的效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2020年3月-2021年9月收治的96例顱腦外傷術后吞咽障礙患者作為研究對象，納入標準：（1）行顱腦外傷手術，并伴有吞咽障礙[3]；（2）生命體征平穩(wěn)；（3）洼田飲水試驗Ⅲ級及以上；（4）術前吞咽功能正常。排除標準：（1）食管、口腔、咽喉部伴有嚴重病變；（2）昏迷；（3）氣管切開；（4）嚴重肺部感染。按照隨機數字表法分為對照組（n=48）和觀察組（n=48）。對照組男28例，女20例；年齡55～85歲，平均（68.38±5.29）歲；吞咽障礙病程1～6周，平均（3.43±0.52）周；吞咽障礙分期：口腔期27例，咽期21例；疾病類型：顱內血腫15例，腦挫裂傷13例，顱骨骨折12例，腦干出血8例。觀察組男29例，女19例；年齡55～85歲，平均（68.51±5.24）歲；吞咽障礙病程1～6周，平均（3.39±0.55）周；吞咽障礙分期：口腔期23例，咽期25例；疾病類型：顱內血腫16例，腦挫裂傷14例，顱骨骨折10例，腦干出血8例。兩組上述資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均予以神經保護劑、降壓、抗血小板聚集等常規(guī)藥物治療，同時予以屏氣-發(fā)聲運動、神經肌肉電刺激等綜合康復干預。

對照組給予攝食管理。（1）體位：①頭部姿勢，取仰臥位，并于癱側肩部墊一軟枕，保持頭部屈曲，之后旋轉頭頸部，以側方、低頭、仰頭-點頭、頭部后仰的姿勢行吞咽動作，進食時，喂食者立于健側，進食后將其床頭抬高 30°～40°，保持 30 min；②身體姿勢，情況良好者于坐位下進食，病情不佳者，抬高床頭30°～60°，前傾頸部，軀干向健側傾斜，頭偏向患側，喂食者處于健側。（2）食物形態(tài)：以綿軟、易吞咽為原則，進食細泥、花蜜狀、布丁狀食物，之后逐漸向普食過渡，期間食物應溫度適宜、色香味齊全，禁食刺激性食物。（3）進食速度：緩慢進食從3～5 ml的一口量進行試食，之后逐步增加至 20 ml，全程時間以 30～40 min 為宜。（4）進食量：以50～80 ml為基礎逐步增加，每2天1次，每次增加 60 ml，直至達到 200～300 ml的正常進食量。期間老年患者應注意少食多餐，不宜過飽，經口進食不夠者，遵醫(yī)囑予以鼻飼營養(yǎng)。（5）方法：囑患者將食物置于口腔健側舌中后部，之后利用湯匙背部輕輕壓住舌部，以刺激吞咽。每次行食物吞咽后，重復做2～3次空吞咽動作。

觀察組在對照組基礎上加用K點刺激。（1）K點部位：位于磨牙后三角高度、腭舌弓及翼突下頜帆中間、兩牙線交點后方一凹陷處。（2）用物準備：準備一包棉簽，并將其浸入檸檬酸數分鐘后，置于冰箱冷凍。（3）方法：于患者空腹狀態(tài)下，取其為坐位或仰臥位30°，分別于肩頸部、膝下墊一軟枕，保持身體放松，囑其張嘴并發(fā)“啊”聲，準確定位K點后，使用冰酸棉棒對其K點進行刺激，刺激期間，囑患者行空吞咽，并指導其將舌頭伸出，做左右擺動及舌頭舔上唇的動作。左右交替進行，注意保持力度適中，2次/d，8～10組/次，總共20 min。

兩組均持續(xù)干預4周。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組吞咽功能、營養(yǎng)狀態(tài)及并發(fā)癥發(fā)生率。（1）吞咽功能：干預4周后，采用洼田飲水試驗評估，總共分為5個等級，Ⅰ級：可1次性順利咽下30 ml水，且未發(fā)生嗆咳；Ⅱ級：30 ml水需分2次咽下，但無嗆咳；Ⅲ級：5～10 s內能1次性咽下30 ml水，但有嗆咳發(fā)生；Ⅳ級：5～10 s內分 2次將30 ml水咽下，且有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，無法將水全部咽下[4]。（2）營養(yǎng)狀態(tài)：干預前、干預4周后，晨起采集患者空腹動脈血3 ml，經常規(guī)離心處理后，采用全自動生化分析儀（濟南泰醫(yī)生物技術，型號BK-400）以單向瓊脂擴散法測量血清血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PRE）、轉鐵蛋白（TRF）。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：干預期間統(tǒng)計兩組窒息、誤吸、肺部感染、吸入性肺炎的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

數據錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能對比

觀察組吞咽功能分級優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能對比[例（%）]

2.2 兩組營養(yǎng)狀態(tài)對比

干預前，兩組Hb、ALB、PRE、TRF水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預4周后，觀察組Hb、ALB、PRE、TRF水平均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組營養(yǎng)狀態(tài)對比（±s）

*與本組干預前比較，P＜0.05。

組別 Hb（g/L）ALB（mg/L）PRE（mg/L）TRF（g/L）干預前 干預4周后 干預前 干預4周后 干預前 干預4周后 干預前 干預4周后觀察組（n=48） 132.78±18.21 143.75±19.48* 37.31±5.49 42.65±6.14* 196.41±32.27 271.48±43.29* 1.57±0.35 2.42±0.47*對照組（n=48） 132.01±18.52 136.13±19.67* 37.72±5.41 39.19±6.27* 197.15±32.07 251.37±42.36* 1.56±0.34 2.18±0.43*t值 0.205 2.157 0.369 2.732 0.015 2.300 0.142 2.610 P值 0.838 0.034 0.713 0.008 0.988 0.024 0.887 0.011

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.17%）低于對照組（16.67%）（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[例（%）]

3 討論

吞咽障礙是顱腦外傷術后患者常見并發(fā)癥，其因舌咽肌群運動神經受損，導致吞咽反射敏感性降低，造成食物由咽部至食管反射運動紊亂，嚴重影響患者營養(yǎng)吸收[5-6]。因此臨床對于該疾病除常規(guī)對癥治療外，亦會輔以相應的護理干預，以此達到改善患者吞咽功能、促進營養(yǎng)吸收的目的。既往所采用的攝食訓練雖可通過調整進食體位及食物形態(tài)，在一定程度上增加食物進入口咽順利性，以刺激吞咽反射，啟動吞咽動作，提高吞咽功能，但顱腦外傷術后患者神經受損，吞咽反射較為遲鈍，而攝食管理對口腔神經肌肉作用較小，單純以此干預無法有效增強吞咽肌張力，吞咽能力改善效果甚微，影響機體營養(yǎng)攝入，干預效果不盡人意[7]。K點刺激利用冰酸棉棒直接刺激外周神經，以激發(fā)下頜舌骨肌活力，促使患者反射性張口，增加舌咽肌群協(xié)調性，有效確保營養(yǎng)供給，將其與攝食管理聯(lián)合用于顱腦外傷術后吞咽障礙患者可能會彌補單獨采用攝食管理的不足。

本研究結果顯示，觀察組吞咽功能分級優(yōu)于對照組（P＜0.05），觀察組Hb、ALB、PRE、TRF均高于對照組（P＜0.05），提示二者聯(lián)合有利于提高患者吞咽功能，改善異常營養(yǎng)狀態(tài)。可能的原因是吞咽障礙患者多伴有舌咽肌群神經受損。攝食訓練通過對患者食物形態(tài)、進食量、速度等進行嚴格管理，使得食物能夠順利進入口咽部，并在進食間隙指導其做吞咽動作，強化患者吞咽反射，促使吞咽動作啟動，以增強吞咽肌群協(xié)調性與靈活性，優(yōu)化腦組織反饋通路，重建大腦皮質吞咽反射控制效能，繼而調動舌部、咀嚼肌等肌肉群，促使其參與吞咽肌肉運動控制，進而發(fā)揮經口進食效能，有效增加食物攝取及營養(yǎng)攝入，改善營養(yǎng)狀況[8-9]。而K點刺激主要利用冰酸棉棒對口腔K點進行寒冷性刺激，以提高咽反射敏感性，增加感覺輸入，誘導其在吞咽過程中形成條件性吞咽反射，以加快吞咽速度，使得咽部肌肉神經間協(xié)調性增加[10]。加之K點間口腔肌肉神經豐富，行寒冷刺激可直接興奮肌肉，促使肌肉產生去極化收縮，以刺激局部神經，增強吞咽肌張力，激活運動單元，防止舌體肌肉產生失用性萎縮，以誘發(fā)吞咽反射，誘導患者自主性啟動吞咽動作，促進吞咽功能恢復，進一步達到增強營養(yǎng)物質攝入，提高營養(yǎng)狀況的目的。

本研究結果也顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示二者聯(lián)合可降低并發(fā)癥發(fā)生率?？赡艿脑蚴菙z食管理中通過嚴格規(guī)定進食一口量、規(guī)范食物性狀，不僅可刺激唾液分泌，誘導機體產生吞咽動作，增強舌體肌群活動，改善舌口運動功能，減少食管口腔內食物滯留，還可增加患者食物安全性，提高進食樂趣，有效避免因口咽部大量食物殘留而導致誤吸的發(fā)生，加之進食體位和吞咽姿勢的調整，可增強聲門下呼吸道壓力，提高呼吸系統(tǒng)反應性，從而重建喉閉合功能，促進分泌物排出，清除口咽部痰液，預防肺部感染及吸入性肺炎[11-12]。K點刺激可通過棉棒刺激增強傳入神經敏感性，使得感覺輸入增強，以暢通興奮運動神經元，再生神經軸突，進而改變樹突側枝長芽閾值，幫助患者盡早建立吞咽反射弧，促使食物正確進入食道，減少誤吸，避免肺部感染、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。同時吞咽障礙的改善，食欲的提升，進食的增多，能有效維護水電解質紊亂。

綜上所述，K點刺激聯(lián)合攝食管理能夠改善顱腦外傷術后吞咽障礙患者吞咽功能，改善營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率。