老年科護(hù)士老年護(hù)理需求評估知信行現(xiàn)狀及影響因素研究

徐嘉琦，王 玫，李婉玲

人口老齡化已成為我國一個極為嚴(yán)峻的社會問題，國家統(tǒng)計(jì)局公布的第7次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口已達(dá)2.64億，占總?cè)丝诘?8.7%，其中65歲及以上人口為1.90億，占總?cè)丝诘?3.5%[1]，老年人群對專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)呈現(xiàn)巨大而剛性的需求[2]。為了精準(zhǔn)對接老年人特別是失能老年人的護(hù)理服務(wù)需求，提高老年人群的健康水平和生活質(zhì)量，2019年8月國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《關(guān)于開展老年護(hù)理需求評估和規(guī)范服務(wù)工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕48號)[3]，這是我國第一個國家級結(jié)合老年人能力等級和常見綜合征罹患情況進(jìn)行護(hù)理需求分級評定的標(biāo)準(zhǔn)[4]。正確認(rèn)識和評估老年人的護(hù)理需求是老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)供給的一項(xiàng)重要內(nèi)容，與老年人的生命質(zhì)量和疾病預(yù)后密切相關(guān)[5]。近年來，國內(nèi)學(xué)者對老年護(hù)理需求評估的研究多聚焦在評估指標(biāo)體系構(gòu)建[6-7]、評估量表的研制[8]及老年人護(hù)理需求現(xiàn)狀研究[9]，尚未涉及臨床護(hù)士對老年護(hù)理需求評估知信行的現(xiàn)狀研究。老年科護(hù)士作為臨床診療護(hù)理過程中與老年人接觸最為密切的群體之一，其對老年護(hù)理需求評估的知識、態(tài)度、行為將直接影響臨床護(hù)理實(shí)踐的效果[10]。鑒于此，本研究旨在分析老年科護(hù)士對老年護(hù)理需求評估的知信行現(xiàn)狀及其影響因素，以期為開展有針對性的?？婆嘤?xùn)提供參考依據(jù)和方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年6月采用便利抽樣法選取武漢市某三級甲等綜合醫(yī)院的180名老年科護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在老年科工作的臨床一線護(hù)士；②取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，從事老年護(hù)理工作滿1年者；③自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修、實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)人員；②調(diào)查期間因事、病、產(chǎn)假等不在崗者。根據(jù)胡雁等[11]提出的樣本量計(jì)算方法n=1+m+mΨ2(1/R2-1)，自變量個數(shù)m=8(一般資料5個，知信行量表3個)，雙側(cè)檢驗(yàn)α=0.05時Ψ=1.96。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)知信行影響因素的線性回歸分析計(jì)算出復(fù)相關(guān)系數(shù)R=0.457，計(jì)算得到樣本量為125人，考慮到樣本遺失或無效，擴(kuò)大15%的樣本量，計(jì)算得到本研究樣本量至少為143人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括性別、年齡、職稱、從事老年護(hù)理工作年限、?？谱o(hù)士類型等。

1.2.2 老年護(hù)理需求評估知信行問卷 參照《關(guān)于開展老年護(hù)理需求評估和規(guī)范服務(wù)工作的通知》[3]中的指導(dǎo)意見和2017年中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會頒布的《中國老年綜合評估技術(shù)應(yīng)用專家共識》[12]，自行設(shè)計(jì)知信行問卷。問卷經(jīng)2輪醫(yī)療及護(hù)理專家函詢修訂而成，德爾菲專家組由1名老年科主任醫(yī)師、1名護(hù)理部主任、1名老年科總護(hù)士長和7名老年科?？谱o(hù)士長組成，年齡(50.1±6.5)歲，工作年限(30.2±6.6)年，正高級2人、副高級8人。檢測該問卷的內(nèi)容效度(CVI)為0.923。最終問卷包括知識、信念、干預(yù)行為3個維度，共39個條目。知識維度共14個條目，包括對老年護(hù)理需求評估相關(guān)概念、適用范圍和評估方法的認(rèn)知情況，其中1～9題為單選題，答對計(jì)1分，答錯計(jì)0分，10～14題為多選題，答對1個計(jì)1分，總分34分，得分越高說明老年護(hù)理需求評估相關(guān)知識水平越高；態(tài)度維度共10個條目，包括護(hù)士對老年護(hù)理需求評估的學(xué)習(xí)態(tài)度及作用的認(rèn)識等，采用Likert 5級評分法，從“完全不認(rèn)同”至“非常認(rèn)同”分別計(jì)1～5分，總分10～50分，得分越高說明護(hù)士對開展老年護(hù)理需求評估態(tài)度越積極；行為維度共15個條目，主要與護(hù)士對老年護(hù)理需求評估的行為相關(guān)，采用Likert 5級評分法，從“從未”至“總是”分別計(jì)1～5分，總分15～75分，得分越高表示護(hù)士對老年護(hù)理需求評估實(shí)施狀況越好。知信行標(biāo)準(zhǔn)分=平均分/總分×100。得分等級：得分>滿分×85%為良，得分<滿分×60%為差，得分介于兩者之間為中[13]。在本研究中，總量表及知信行3個維度分量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.948，0.863，0.935，0.962，重測信度為0.882。

1.3 資料收集方法 采用問卷星電子問卷收集資料。調(diào)查前取得醫(yī)院倫理許可(倫理批件號：YXLL-2022-012)和科室負(fù)責(zé)人同意，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語詳細(xì)闡明研究目的、填寫方法及注意事項(xiàng)，調(diào)查對象在知情同意后匿名填寫問卷。問卷只有填寫完整信息方可提交，同一個IP地址限填1次。本次調(diào)查共發(fā)放問卷180份，有效回收問卷180份，有效回收率100%。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般資料 參與調(diào)查的老年科護(hù)士年齡為21～53(32.16±7.30)歲，均為女性；護(hù)士44人，護(hù)師73人，主管護(hù)師60人，副主任護(hù)師3人；從事老年護(hù)理工作年限為1～2年43人，3～5年23人，6～10年43人，11～15年39人，15年以上32人；老年專科護(hù)士13人，其他專科護(hù)士7人。

2.2 老年科護(hù)士老年護(hù)理需求評估知信行得分情況 180名老年科護(hù)士老年護(hù)理需求評估知信行總分為(130.23±15.01)分，處于中等水平。知信行得分及等級見表1，各維度得分較高及較低的3個條目見表2、表3。

表1 老年科護(hù)士老年護(hù)理需求評估知信行得分情況(n=180)

表2 老年科護(hù)士老年護(hù)理需求評估知識維度得分較高及較低的3個條目(n=180)

表3 老年科護(hù)士老年護(hù)理需求評估態(tài)度和行為維度得分較高及較低的3個條目 單位：分

2.3 老年科護(hù)士老年護(hù)理需求評估知信行得分影響因素的單因素分析 不同從事老年護(hù)理工作年限的護(hù)士知識維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同年齡、職稱、從事老年護(hù)理工作年限、專科護(hù)士類型的老年科護(hù)士態(tài)度維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 老年科護(hù)士老年護(hù)理需求評估知信行得分影響因素的單因素分析 單位：分

3 討論

3.1 老年科護(hù)士對老年護(hù)理需求評估的認(rèn)知水平有待進(jìn)一步提升 《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》明確提出“為老年人提供精準(zhǔn)化個性化專業(yè)化服務(wù)”，強(qiáng)調(diào)以老年人需求為導(dǎo)向，以精準(zhǔn)化為基本原則，為老年人提供個性化的整合醫(yī)療服務(wù)[14]。在美國、英國、澳大利亞、荷蘭等發(fā)達(dá)國家均已建立完善的護(hù)理需求評估系統(tǒng)，以保障老年護(hù)理服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益[15-16]。我國的老年護(hù)理需求評估系統(tǒng)研究起步較晚，《關(guān)于開展老年護(hù)理需求評估和規(guī)范服務(wù)的通知》[3]是我國首次對開展老年服務(wù)的醫(yī)院明確了護(hù)理評估的要求、工作方法和內(nèi)容。該標(biāo)準(zhǔn)綜合了老年人日常生活活動能力、精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力及老年綜合征罹患情況4個維度的評估，將老年人的護(hù)理需求分為5個等級，為臨床制訂分級護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施全人全程整合照護(hù)提供了參考依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，老年科護(hù)士老年護(hù)理需求評估知識維度標(biāo)準(zhǔn)分為(78.06±11.39)分，處于中等水平；老年科護(hù)士對老年護(hù)理需求評估內(nèi)容知曉度較高，而主要問題體現(xiàn)在老年綜合征相關(guān)知識得分較低；老年科護(hù)士知識維度得分較低的3個條目分別是老年綜合征的概念、老年期抑郁的臨床特征和多重用藥的定義。紀(jì)冬梅等[17]的現(xiàn)況調(diào)查顯示，除壓瘡、跌倒等臨床規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目外，老年科護(hù)士對老年綜合征概念、抑郁、衰弱等方面的知識得分較低，與此次調(diào)查結(jié)果一致。分析原因：我國老年護(hù)理教育起步較晚，目前老年科大部分臨床護(hù)士未接受過系統(tǒng)的老年護(hù)理專業(yè)教育，護(hù)士對老年專科護(hù)理知識掌握較差[18]。有研究顯示，隨著整體護(hù)理的推行和老年綜合評估臨床培訓(xùn)的開展，護(hù)士對老年綜合征的管理重視程度日益加深，但由于缺乏相關(guān)理論基礎(chǔ)，仍存在知識掌握不全、評估欠準(zhǔn)確等問題[19-20]。針對這一現(xiàn)狀，建議醫(yī)院護(hù)理管理者建立老年專業(yè)護(hù)士臨床規(guī)范化培訓(xùn)體系，在夯實(shí)理論基礎(chǔ)培訓(xùn)的同時積極結(jié)合老年綜合征護(hù)理的新進(jìn)展制訂培訓(xùn)計(jì)劃，重點(diǎn)培養(yǎng)臨床護(hù)士對老年人護(hù)理需求的綜合性評估與評判性思維能力，以幫助護(hù)士制訂老年人整合照護(hù)計(jì)劃，避免片面性治療[14]。

3.2 老年科護(hù)士對老年護(hù)理需求評估的態(tài)度素養(yǎng)普遍較高 本研究結(jié)果顯示，老年科護(hù)士對老年護(hù)理需求評估的態(tài)度較積極。98.9%的老年科護(hù)士認(rèn)為開展老年護(hù)理需求評估非常有必要，95.6%的老年科護(hù)士認(rèn)為應(yīng)將老年護(hù)理需求評估相關(guān)內(nèi)容納入常規(guī)培訓(xùn)中作為臨床護(hù)士需掌握的核心技術(shù)，92.3%的老年科護(hù)士認(rèn)為實(shí)施老年護(hù)理需求評估對提升老年護(hù)理服務(wù)質(zhì)量意義重大。隨著我國老齡化進(jìn)程加快，老年人照護(hù)問題日益突出，臨床護(hù)士不僅要處理多病共存等復(fù)雜的照護(hù)問題，還要兼顧老年人康復(fù)、營養(yǎng)、心理等長期照護(hù)需求，因此對老年科護(hù)士的專業(yè)能力提出了更高要求[21]。全面科學(xué)的評估不僅能有效預(yù)測病人的護(hù)理風(fēng)險，降低不良事件發(fā)生率，還能提高老年病人及家屬的滿意度[22]，因而護(hù)士自主學(xué)習(xí)相關(guān)新知識、新技術(shù)的意愿強(qiáng)烈，這與陳虹秀等[23-24]的研究結(jié)果一致。

3.3 老年科護(hù)士對老年護(hù)理需求評估的實(shí)踐亟待落地 本研究結(jié)果顯示，老年科護(hù)士落實(shí)老年護(hù)理需求評估行為的標(biāo)準(zhǔn)分為(79.33±13.94)分，處于中等水平。其中，護(hù)士對跌倒、日常生活活動能力和壓瘡評估的執(zhí)行情況最好，而對尿失禁、抑郁、譫妄的評估落實(shí)明顯不足，這與相關(guān)研究結(jié)果[17,20,25]一致。分析原因：國家衛(wèi)生健康委員會頒布的三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)中護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)包括有住院病人跌倒發(fā)生率、院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率以及與日常生活活動能力密切相關(guān)的護(hù)理級別占比，因此備受醫(yī)院管理者重視。為了提高分級護(hù)理的準(zhǔn)確性，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，大多數(shù)醫(yī)院已將跌倒、壓瘡、日常生活活動能力評估作為各層級護(hù)士必須掌握的培訓(xùn)內(nèi)容，并設(shè)有專項(xiàng)督導(dǎo)以確保評估與干預(yù)落實(shí)到位。而尿失禁、抑郁和譫妄是臨床易被忽視的老年綜合征，盡管近年來相關(guān)領(lǐng)域發(fā)表了較多的研究成果，但大多數(shù)研究都是零散、局部的，且臨床護(hù)士未接受過系統(tǒng)的評估技能培訓(xùn)，評估能力不足，相應(yīng)的評估及護(hù)理程序也未形成成文的規(guī)范，因此臨床落實(shí)存在難度[25-26]。建議護(hù)理管理者建立完整、可行的老年護(hù)理需求評估、干預(yù)、記錄、會診、上報等規(guī)范化管理程序，結(jié)合老年病人需求完善護(hù)理質(zhì)量控制[10]，并加強(qiáng)落實(shí)，提高老年科護(hù)士老年護(hù)理需求評估的執(zhí)行力。

3.4 老年護(hù)理需求評估知信行水平的影響因素 本研究結(jié)果顯示，護(hù)士從事老年護(hù)理工作年限對老年護(hù)理需求評估知識水平有一定影響(P<0.05)，從事老年護(hù)理工作年限為1～2年的老年科護(hù)士知識水平相對較低。分析原因可能與工作年限較短的護(hù)士臨床工作相對不熟練，精力往往集中于常規(guī)護(hù)理，對老年病人多維的護(hù)理需求關(guān)注不夠有關(guān)。這同時也反映了在新職工培訓(xùn)中存在對老年?？谱o(hù)理知識培訓(xùn)不足的問題。2019年國家衛(wèi)生健康委員會制定了《老年護(hù)理專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》(以下簡稱為《大綱》)和《老年護(hù)理實(shí)踐指南(試行)》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視老年護(hù)理專業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)工作，將其納入護(hù)士崗位培訓(xùn)計(jì)劃中，以提高護(hù)士隊(duì)伍的老年護(hù)理服務(wù)能力，規(guī)范老年護(hù)理實(shí)踐行為，提高老年護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[27]。護(hù)理管理者可參照《大綱》的培訓(xùn)內(nèi)容，結(jié)合臨床實(shí)際，制訂培訓(xùn)方案，切實(shí)提高護(hù)士基本理論、知識和技能的同時不斷強(qiáng)化護(hù)士整體護(hù)理與人文關(guān)懷的理念。在本研究中，不同年齡、職稱、從事老年護(hù)理工作年限、?？谱o(hù)士類型的老年科護(hù)士在老年護(hù)理需求評估態(tài)度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年長、職稱高以及獲得老年專科護(hù)士資質(zhì)的護(hù)士對老年護(hù)理需求評估的態(tài)度更積極。可能與這類護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，有較強(qiáng)的臨床思維和解決問題的能力，參加高級別學(xué)術(shù)活動的機(jī)會多，對專科發(fā)展新動態(tài)有更深刻的領(lǐng)悟有關(guān)[28]。除此之外，從事老年護(hù)理工作年限為11～15年的護(hù)士老年護(hù)理需求評估態(tài)度維度得分較高。分析原因?yàn)檫@類護(hù)士多為承擔(dān)科室培訓(xùn)、教學(xué)、管理及科研等工作的護(hù)理骨干，能更深刻認(rèn)識到老年護(hù)理需求評估對病人的重要性，更愿意去學(xué)習(xí)與實(shí)踐。因此，護(hù)理管理者需結(jié)合臨床護(hù)士的特征實(shí)施分層教育。一方面，可采用多種激勵方式，如鼓勵老年?？谱o(hù)士和高年資護(hù)士參與老年疑難護(hù)理病例會診、床邊查房等調(diào)動科室護(hù)理骨干力量做好督促和幫扶工作，以促進(jìn)低年資護(hù)士的快速成長；另一方面，在臨床規(guī)范化培訓(xùn)中可采用綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)、工作坊等形式，模擬臨床情景，以提高低年資護(hù)士的主觀能動性，通過評估實(shí)踐強(qiáng)化專業(yè)知識，從而構(gòu)建完整的知識體系與臨床思維[29]。

4 小結(jié)

老年護(hù)理需求評估是老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)供給的重要關(guān)口，綜合性醫(yī)院開展老年人護(hù)理需求評估不但可降低老年病人再入院率，節(jié)約養(yǎng)老資源，還有利于滿足老年人對健康與醫(yī)療服務(wù)的多重需求，意義重大[14]。本調(diào)查結(jié)果顯示，老年科護(hù)士對老年護(hù)理需求評估的態(tài)度較好，但執(zhí)行狀況較差，知識水平有待提高。管理者應(yīng)加強(qiáng)對臨床護(hù)士老年?？谱o(hù)理知識的培訓(xùn)，完善老年護(hù)理需求評估工作規(guī)范，落實(shí)以需求為導(dǎo)向的整體護(hù)理，提高老年護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本研究的局限性在于僅對一家大型三級甲等醫(yī)院的老年科護(hù)士進(jìn)行了調(diào)查，未來隨著老年護(hù)理需求評估試點(diǎn)工作的鋪開，可進(jìn)行更大樣本量的調(diào)查或干預(yù)性研究。