目標(biāo)導(dǎo)向液體加溫治療對肺癌手術(shù)病人凝血功能及微循環(huán)狀態(tài)的影響

李 艷，樊蘊(yùn)莉，趙 嬋

體溫正常是維持機(jī)體基本生理功能的重要先決條件[1]，而接受肺癌手術(shù)病人受手術(shù)室室溫、裸露皮膚、體腔開放等因素影響，常出現(xiàn)體溫降低的現(xiàn)象。尤其是肺癌手術(shù)病人術(shù)前需進(jìn)行全身麻醉，導(dǎo)致病人自身體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)受到抑制，溫度下降嚴(yán)重。若低體溫未能得到及時有效的調(diào)節(jié)，易造成病人術(shù)后蘇醒時間延長和凝血功能降低，同時低溫可導(dǎo)致病人神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生興奮，外周血管收縮，從而減少血流量，造成機(jī)體微循環(huán)障礙[2]。而肺癌手術(shù)病人術(shù)后可能因?yàn)闅獾纼?nèi)分泌物增多造成咳嗽，若機(jī)體溫度降低，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性增加。臨床研究結(jié)果表明，在病人圍術(shù)期進(jìn)行保溫措施可有效改善體溫降低的發(fā)生率[3]。因此，為確保肺癌手術(shù)進(jìn)展順利，探尋合適有效的保溫措施必不可缺。手術(shù)過程中靜脈輸入的液體與機(jī)體有直接接觸，因而針對液體做好保溫措施效果較好。而常溫輸液受手術(shù)室溫度的影響，后期輸入的液體溫度會降低，會對病人的體溫有影響。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是目前較為有效的液體管理方法，通過實(shí)時監(jiān)控病人機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行后續(xù)補(bǔ)液[4]。而目標(biāo)導(dǎo)向液體加溫治療則是在此基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，對病人術(shù)中體溫進(jìn)行監(jiān)控，并確保輸入病人靜脈的液體時刻維持在同一溫度范圍內(nèi)，從而減少病人體溫降低的發(fā)生。本研究主要針對目標(biāo)導(dǎo)向液體加溫治療對肺癌手術(shù)病人體溫、凝血功能及微循環(huán)狀態(tài)的影響進(jìn)行探討?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：20181225)，選取我科2019年1月—2020年12月接受全身麻醉的肺癌手術(shù)病人進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查后確診為肺癌[5]，并符合肺癌手術(shù)指征；未出現(xiàn)腦部或全身轉(zhuǎn)移；術(shù)前基礎(chǔ)體溫正常；病人或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有凝血功能障礙；肺部合并有其他疾?。唤谟邪l(fā)熱現(xiàn)象。將完全符合納入標(biāo)準(zhǔn)的91例病人作為此次研究對象，按照抽簽法分為對照組45例和觀察組46例。對照組男29例，女16例；年齡57～69(62.35±3.08)歲；手術(shù)類型為全肺切除13例，肺葉切除32例。觀察組男27例，女19例；年齡55～70(61.77±3.24)歲；手術(shù)類型為全肺切除10例，肺葉切除36例。兩組病人性別、年齡、手術(shù)方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均行肺癌手術(shù)，在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)禁飲禁食6 h，進(jìn)入手術(shù)室后開始監(jiān)測各項(xiàng)基本生命體征，并開放上肢靜脈通道。手術(shù)室室溫保持在22～25 ℃，濕度設(shè)置為40%～60%。對照組病人實(shí)施常溫輸液，在手術(shù)室正常溫度下輸入液體。觀察組病人實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體加溫治療，采用Biegler輸血輸液加溫器(天長市康樂加溫器有限公司,型號F8000)使液體溫度始終保持在42 ℃，并實(shí)時監(jiān)控液體溫度，確保液體輸入病人體內(nèi)時溫度維持在37～38 ℃。兩組均根據(jù)病人血壓、心率等體征調(diào)整輸液量。

1.3 觀察指標(biāo)與判斷方法 ①體溫：分別記錄兩組病人手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后的腋溫和肛溫，測量3次，取均值。②微循環(huán)水平：分別于手術(shù)前后抽取兩組病人動脈血，利用羅氏Cobas b123全自動血?dú)夥治鰞x(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行血?dú)夥治?，并記錄病人血pH值和乳酸水平。使用脈搏氧飽和度檢測儀(美國 Masimo Corporation公司)監(jiān)測兩組病人脈搏灌注變異指數(shù)(perfusion variation index,PVI)，脈搏氧探頭連接病人食指，包裹后避光固定。③凝血功能：分別在術(shù)前術(shù)后抽取兩組病人靜脈血3 mL，取清后采用免疫比濁法檢測病人血清纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。

2 結(jié)果

表1 兩組病人手術(shù)前后體溫比較 單位：℃

表2 兩組病人手術(shù)前后微循環(huán)水平比較

表3 兩組病人手術(shù)前后凝血功能比較

3 討論

接受肺癌手術(shù)的病人在全身麻醉的影響下，機(jī)體骨骼肌處于松弛狀態(tài)，使產(chǎn)能下降，溫度降低[6]。加之消毒液帶走的部分熱量、腹腔長時間暴露、肢體裸露在外等因素，使病人體溫逐漸下降。當(dāng)病人體溫低于36 ℃時被稱為低體溫。研究顯示，在進(jìn)行外科手術(shù)過程中，有50%～70%的病人發(fā)生低體溫[7]。普通病人在手術(shù)中體溫降低1～2 ℃為正常情況，而肺癌病人因腫瘤病情的影響，體溫的下降會對手術(shù)效果和病人生命造成嚴(yán)重危害。對病人輸入的液體進(jìn)行加溫處理是最簡單、最直接的預(yù)防措施。而以往常規(guī)輸液是輸入常溫液體，雖能對病人機(jī)體及時進(jìn)行液體補(bǔ)充，避免機(jī)體液體量不足的出現(xiàn)，改善循環(huán)水平，但常溫液體在手術(shù)室溫度的影響下液體溫度易降低，使后期輸入病人體內(nèi)的液體溫度仍低于常溫。而目標(biāo)導(dǎo)向液體加溫治療借助加溫器在整個手術(shù)過程中實(shí)時監(jiān)控，確保輸入病人體內(nèi)的液體始終保持在合適溫度，或許可以減少低體溫的發(fā)生，促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果表示，術(shù)前兩組病人腋溫和肛溫均處于正常水平，術(shù)后對照組病人腋溫和肛溫明顯低于術(shù)前與觀察組(P<0.05)，提示目標(biāo)導(dǎo)向液體加溫治療可維持手術(shù)病人體溫處于正常水平。趙敏等[8]研究顯示，加溫輸液可在一定程度上減少術(shù)中低體溫的發(fā)生。當(dāng)病人處于全身麻醉時，其下丘腦體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)受到抑制，造成體溫下降。加溫器的使用可使輸入病人靜脈內(nèi)的液體始終保持在恒定溫度，降低了手術(shù)室中低溫環(huán)境對病人機(jī)體造成的直接影響；同時加溫液體的輸入還減輕了麻醉藥物和腹腔沖洗等對病人內(nèi)部體液的“冷稀釋”作用，彌補(bǔ)了熱量的丟失[9-10]，同時刺激病人下丘腦系統(tǒng)，促進(jìn)體溫的維持。除此之外，加溫器設(shè)置的恒定溫度是在人體正常體溫可接受的安全范圍內(nèi)，且稍高于正常體溫，除可預(yù)防輸入常溫液體造成的體溫下降外，還可預(yù)防開放腹腔等其他因素造成的低體溫[11]。

PVI可反映灌注指數(shù)的動態(tài)變化以及血管內(nèi)容量和胸腔內(nèi)壓間的平衡[12-13]。乳酸水平可反映病人機(jī)體組織產(chǎn)出和攝入的平衡，是氧代謝和全身灌注的基本指標(biāo)，其升高代表組織低灌注狀態(tài)和無氧代謝增加[14]；低溫狀態(tài)下病人機(jī)體乳酸生成過多，供氧量減少，易造成病人乳酸性代謝性酸中毒，血pH值下降[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組病人乳酸水平和PVI均較術(shù)前有所升高，血pH值較術(shù)前均有所降低，說明在手術(shù)環(huán)境和麻醉藥物等刺激下，病人的機(jī)體平衡和循環(huán)水平受到影響。而觀察組病人血pH值高于對照組(P<0.05)，且趨于正常水平，乳酸水平和PVI低于對照組(P<0.05)，說明目標(biāo)導(dǎo)向液體加溫治療可有效改善肺癌手術(shù)病人微循環(huán)水平。低溫狀態(tài)會提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，使去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌增多，機(jī)體代謝率和組織耗氧量增加，同時刺激外周血管的收縮，此外低溫還可抑制心肌收縮力，導(dǎo)致心排量減少，全身氧的輸送也相應(yīng)減少，進(jìn)而造成微循環(huán)障礙[14,16]。而目標(biāo)導(dǎo)向液體加溫治療可維持病人正常體溫，使病人血管相對擴(kuò)張，同時血液黏度降低，促使血流速度加快，因而組織灌注增加，氧化更加充分，進(jìn)而減少乳酸生成[17]。

病人在低體溫狀態(tài)下易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、躁動等情況，可增加機(jī)體耗氧量，促使心率加快，血液黏稠度增高，減緩了血液回流的速度，進(jìn)而導(dǎo)致凝血功能紊亂。此外，病人體溫降低，肝功能也逐漸減退，降低了血液凝集反應(yīng)效率[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后PT、FIB、APTT及TT水平均較對照組明顯改善(P<0.05)，提示目標(biāo)導(dǎo)向液體加溫治療在改善病人術(shù)后凝血功能方面效果更明顯。目標(biāo)導(dǎo)向液體加溫治療可提高輸液溫度，使藥物在進(jìn)入機(jī)體的過程中減少溫度消耗，有助于維持病人體溫穩(wěn)定，從而改善術(shù)后凝血功能[20]。

綜上所述，實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體加溫治療有利于維持手術(shù)病人體溫相對穩(wěn)定，減少乳酸生成，進(jìn)而減輕酸中毒程度，改善病人微循環(huán)水平，加快麻醉藥物代謝速度，改善凝血功能。但本研究仍有不足之處，未對失血量和心律失常等并發(fā)癥進(jìn)行深入探索，對改善凝血功能和減少術(shù)中并發(fā)癥的機(jī)制尚不明確，今后可通過增加研究指標(biāo)來提高研究結(jié)果的深度。