圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)對(duì)脛腓骨骨折內(nèi)固定手術(shù)病人功能恢復(fù)的影響

肖志萍

脛腓骨骨折是臨床常見(jiàn)的四肢骨折類(lèi)型，骨折內(nèi)固定術(shù)是目前治療脛腓骨骨折常用的手術(shù)方式，然而臨床上不少病人由于術(shù)后疼痛而長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致病人術(shù)后容易出現(xiàn)壓瘡或靜脈血栓等并發(fā)癥[1]。此外，長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致病人下肢肌肉萎縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，從而影響病人術(shù)后康復(fù)[2]。研究指出，術(shù)后盡早指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉將有助于改善病人關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)[3]。然而，病人功能鍛煉效果與其鍛煉依從性密切相關(guān)，提高病人鍛煉依從性將有助于促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)[4]。健康宣教通過(guò)向病人講解功能鍛煉相關(guān)內(nèi)容可提升病人鍛煉意識(shí)，有助于提升功能鍛煉依從性[5]。但傳統(tǒng)健康宣教內(nèi)容較抽象，不利于病人掌握相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)，影響宣教效果。圖譜法健康宣教是一種簡(jiǎn)單、形象、生動(dòng)的健康教育工具，而圖譜法能將抽象疾病知識(shí)以圖形的形式展示，從而易于病人理解及學(xué)習(xí)[6]。因此，本研究將圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)應(yīng)用于脛腓骨骨折內(nèi)固定手術(shù)病人功能鍛煉中，并獲得一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年1月—2020年12月選取80例脛腓骨骨折內(nèi)固定手術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像檢查確診為新鮮骨折；②年齡<80歲；③具有正常溝通交流能力；④對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心腦血管疾病史；②合并心、肝、腎、肺等重要臟器功能衰竭；③合并惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移；④合并嚴(yán)重意識(shí)或智力障礙；⑤合并血管神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷；⑥合并活動(dòng)性感染；⑦合并多發(fā)性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折。采用隨機(jī)雙盲法將病人分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。觀察組男20例，女20例；年齡20～78(48.25±5.45)歲，病程1～7(3.85±0.48)d；體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.98～28.25(24.58±4.23)kg/m2；合并癥為高血壓18例，糖尿病12例；文化程度為初中或以下14例，高中/中專(zhuān)16例，專(zhuān)科或以上10例。對(duì)照組男18例，女22例；年齡21～78(48.78±5.70)歲，病程1～7(3.80±0.46)d；BMI為18.78～28.46(24.89±4.29)kg/m2；合并癥為高血壓16例，糖尿病14例；文化程度為初中或以下16例，高中/中專(zhuān)15例，專(zhuān)科或以上9例。兩組病人臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 圍術(shù)期行常規(guī)健康指導(dǎo)。術(shù)后第3天責(zé)任護(hù)士為病人進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)示范，并鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，同時(shí)給予病人飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及日常生活指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。在病人手術(shù)前1 d，將康復(fù)鍛煉圖譜發(fā)放給病人，為病人講解圖譜中的重點(diǎn)內(nèi)容，術(shù)后指導(dǎo)病人結(jié)合圖譜進(jìn)行康復(fù)鍛煉。①設(shè)計(jì)康復(fù)鍛煉圖譜：圖譜的設(shè)計(jì)由本科室的專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員完成，康復(fù)師逐一做康復(fù)鍛煉的動(dòng)作，護(hù)理人員將動(dòng)作拍照保存，繪制成圖譜，用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言解釋每個(gè)動(dòng)作。本圖譜共有12張，詳細(xì)介紹了功能鍛煉、疼痛干預(yù)、并發(fā)癥處理等護(hù)理內(nèi)容。②術(shù)后第1天：使用2張圖譜進(jìn)行教育，圖譜內(nèi)容是病人術(shù)后活動(dòng)的方法。輕度床上活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)患肢內(nèi)收內(nèi)屈位。床下活動(dòng)，由家屬協(xié)助讓病人在床旁簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)。飲食指導(dǎo)，使病人補(bǔ)充充足的營(yíng)養(yǎng)。③術(shù)后第2天、第3天：主要內(nèi)容是功能鍛煉，需要使用到8張圖譜，主要內(nèi)容為足趾屈伸運(yùn)動(dòng)(每次5～10 s，每日50～100次)、踝泵鍛煉(每次50下，每日3次)、股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)(每次20下，每日3次)、臀大肌收縮運(yùn)動(dòng)(每次20下，每日3次)、小腿肌肉收縮及放松運(yùn)動(dòng)(每次6 min,每日3次或4次)、腰背肌鍛煉(每次6 min, 每日3次或4次)、直抬腿運(yùn)動(dòng)(每次5 min，每日3次或4次)、膝關(guān)節(jié)彎曲伸直等。每張圖譜詳細(xì)展示了每項(xiàng)功能鍛煉的要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、鍛煉頻次等。④術(shù)后1周：重點(diǎn)在于預(yù)防術(shù)后感染以及消腫治療，共使用2張圖譜。圖譜中介紹維持脛腓骨功能位的方法，抬高患肢高于水平10 cm，促進(jìn)血液回流，這種方式可以有效地預(yù)防患肢術(shù)后疼痛感及腫脹[7]。指導(dǎo)病人反復(fù)交替進(jìn)行脛腓骨肌肉屈伸運(yùn)動(dòng)，促使肌肉能有效收縮及放松。⑤術(shù)后6周：如果病人的骨折愈合狀況良好，則要將內(nèi)固定去除，之后引導(dǎo)病人進(jìn)行雙拐負(fù)重運(yùn)動(dòng)和脛腓骨全面運(yùn)動(dòng)，鍛煉的項(xiàng)目包括反復(fù)10次脛腓骨背伸牽拉、反復(fù)10次脛腓骨內(nèi)翻牽拉至極限。⑥術(shù)后7～10周：以病人的骨折愈合效果為基礎(chǔ)，對(duì)病人進(jìn)行純粹負(fù)重功能鍛煉指導(dǎo)。讓病人抬起健側(cè)下肢，進(jìn)行單腳站立，此時(shí)重心在病人患側(cè)足上，反復(fù)重復(fù)10次。同時(shí)，在本次訓(xùn)練過(guò)程中需要積極鼓勵(lì)病人參與各種活動(dòng)和鍛煉，堅(jiān)持循序漸進(jìn)、適當(dāng)適度原則。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人功能鍛煉認(rèn)知、功能鍛煉依從、自我效能及術(shù)后康復(fù)情況。①功能鍛煉認(rèn)知：應(yīng)用本院自行設(shè)計(jì)的“脛腓骨功能鍛煉知識(shí)知曉量表”進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表從功能鍛煉內(nèi)容、功能鍛煉禁忌證、功能鍛煉好處、功能鍛煉可能遇到的不適及處理方法等方面評(píng)價(jià)，共包含10個(gè)條目，采用1～4分4級(jí)評(píng)分法，總分為10～40分，量表經(jīng)2名骨科專(zhuān)家共同修訂，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.818，信度系數(shù)為0.839，提示量表信效度理想。②功能鍛煉依從：采用自行設(shè)計(jì)的“病人鍛煉依從性量表”進(jìn)行評(píng)價(jià)，從病人鍛煉規(guī)范性、鍛煉時(shí)間、鍛煉強(qiáng)度3個(gè)方面評(píng)定，包含10個(gè)條目，采用1～4分4級(jí)評(píng)分法，總分為10～40分，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.877，信度系數(shù)為0.863，提示量表信效度理想。③自我效能：應(yīng)用一般自我效能量表[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，共10個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)效能程度依次計(jì)1～4分，所有條目相加獲得總分，即10～40分，得分越高表明自我效能越理想。④預(yù)后情況：記錄兩組病人術(shù)后72 h視覺(jué)模擬疼痛量表(VAS)評(píng)分、Barthel指數(shù)、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。VAS評(píng)分為0～10分，得分越高提示病人疼痛感越明顯。Barthel指數(shù)總分0～100分，評(píng)分越高提示病人日常生活能力越好。⑤并發(fā)癥：包括壓瘡、下肢靜脈血栓、下肢腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、骨折愈合不良等。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑥滿(mǎn)意度：應(yīng)用住院病人滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷從住院環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)、基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用百分制評(píng)分，評(píng)分越高說(shuō)明病人滿(mǎn)意度越高。

1.4 評(píng)價(jià)方法 責(zé)任護(hù)士在病人術(shù)后第1天及術(shù)后第5天以問(wèn)卷調(diào)查的形式記錄兩組病人功能鍛煉認(rèn)知、功能鍛煉依從、自我效能情況、Barthel指數(shù)，問(wèn)卷填寫(xiě)前向病人講解相關(guān)問(wèn)卷填寫(xiě)方法及注意事項(xiàng)，病人知曉后發(fā)放問(wèn)卷，現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)完畢后回收問(wèn)卷，本次共發(fā)放問(wèn)卷80份，有效回收80份，有效回收率為100%。病人術(shù)后72 h疼痛評(píng)分由責(zé)任護(hù)士于病人麻醉蘇醒后每隔12 h采用VAS量表測(cè)量1次，共測(cè)量6次取平均值。病人并發(fā)癥、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間則通過(guò)查看病人病歷獲取。病人滿(mǎn)意度評(píng)分于病人出院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人填寫(xiě)，填寫(xiě)完畢后當(dāng)場(chǎng)回收，共發(fā)出問(wèn)卷80份，有效回收80份，有效回收率100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后功能鍛煉認(rèn)知、功能鍛煉依從、自我效能評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組病人預(yù)后效果及滿(mǎn)意度評(píng)分比較

3 討論

3.1 圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)可提高脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)病人功能鍛煉認(rèn)知水平及功能鍛煉依從性 脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)病人由于長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致下肢血流減慢及回流不暢，從而引起下肢靜脈血栓及腫脹[8]。術(shù)后指導(dǎo)脛腓骨骨折病人進(jìn)行肢體功能鍛煉有助促進(jìn)淋巴液回流及血液循環(huán)，從而減輕肢體腫脹及疼痛，改善下肢功能，促進(jìn)病人術(shù)后盡快康復(fù)[1]。然而臨床上不少病人對(duì)功能鍛煉目的及意義缺乏基本認(rèn)知，導(dǎo)致病人術(shù)后參與功能鍛煉的意識(shí)較差，影響病人功能鍛煉依從性及效果[10]。術(shù)后鼓勵(lì)病人積極配合康復(fù)鍛煉，對(duì)提高病人鍛煉依從性與主動(dòng)性、促進(jìn)病人康復(fù)有積極意義。有研究顯示，健康教育是提高病人功能鍛煉認(rèn)知及依從性的有效舉措[11]，然而傳統(tǒng)健康教育模式是由護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行口頭宣教，受病人文化程度及記憶力的影響，導(dǎo)致病人并不能有效掌握鍛煉知識(shí)，導(dǎo)致病人鍛煉依從性較差[12]。本研究為了提高脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)病人術(shù)后功能鍛煉依從性，采用圖譜法對(duì)病人實(shí)施康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人功能鍛煉認(rèn)知評(píng)分、功能鍛煉依從性評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，研究結(jié)果與高春錦[13]對(duì)膝關(guān)節(jié)骨折病人實(shí)施圖譜法功能鍛煉指導(dǎo)獲得的效果一致。這是因?yàn)閳D譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)通過(guò)將肢體功能鍛煉的知識(shí)整理成冊(cè)，護(hù)理人員將手冊(cè)發(fā)放給病人和家屬，用清晰直觀的圖片將肢體功能鍛煉的內(nèi)容展示出來(lái)，降低了病人理解康復(fù)鍛煉知識(shí)的難度，并且病人可以反復(fù)查看，有效避免了遺忘和遺漏等問(wèn)題，使病人更好地掌握了康復(fù)鍛煉的各種技巧和方法，提高了術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性[14-15]。

3.2 圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)可提高脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)病人術(shù)后自我效能 自我效能是指病人為了維持自身健康而采取的各種技能，個(gè)體自我效能水平越高越有利于病人采取積極的方式應(yīng)對(duì)疾病。研究指出，自我效能水平可影響病人參與功能鍛煉的信心，使病人能堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，促進(jìn)患肢康復(fù)[16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人自我效能水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)可提高脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)病人功能鍛煉的信心。這是因?yàn)閳D譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)中，護(hù)理人員將每一幅圖片的內(nèi)容都用簡(jiǎn)單的語(yǔ)言進(jìn)行描述和說(shuō)明，可以幫助病人更有效地提取有用信息，降低病人對(duì)功能鍛煉相關(guān)知識(shí)的理解難度，使病人能更好地掌握功能鍛煉的技巧，增強(qiáng)病人參與功能鍛煉的信心[17]。另外，圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)以直觀的形式向病人呈現(xiàn)功能鍛煉相關(guān)技巧，增強(qiáng)了病人參與康復(fù)鍛煉的信心，激發(fā)病人參與功能鍛煉的動(dòng)機(jī)，有助于病人更好地構(gòu)建正確的認(rèn)知，使病人能以積極的方式面對(duì)康復(fù)鍛煉過(guò)程中遇到的壓力及困難，增強(qiáng)病人康復(fù)信心，有助于病人自我效能的提升[18]。

3.3 圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)可改善脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)病人預(yù)后 骨折病人術(shù)后早期功能鍛煉與骨折愈合有密切的關(guān)系，然而大多數(shù)骨折病人由于懼怕疼痛及對(duì)鍛煉技巧缺乏認(rèn)知而導(dǎo)致其拒絕早期鍛煉[19]。本研究為了更好地促進(jìn)脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)病人術(shù)后康復(fù)，圍術(shù)期采用圖譜法對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人Barthel指數(shù)及滿(mǎn)意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組病人術(shù)后72 h VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組病人術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。究其原因，圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)有助于病人更好地掌握康復(fù)鍛煉技巧，促使病人盡早開(kāi)展功能鍛煉，而功能鍛煉能促進(jìn)病人下肢血液循環(huán)，減輕病人術(shù)后疼痛感，有助于病人科學(xué)有效地進(jìn)行功能鍛煉，從而促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)，改善病人預(yù)后[20]。

4 小結(jié)

圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)有助于提升脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)病人自我效能水平，進(jìn)而提升病人對(duì)功能鍛煉的認(rèn)知水平及鍛煉依從性，有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，改善病人預(yù)后，提升病人護(hù)理滿(mǎn)意度。然而脛腓骨骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)，本研究并沒(méi)有對(duì)病人進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，關(guān)于圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)對(duì)脛腓骨骨折病人遠(yuǎn)期預(yù)后是否產(chǎn)生影響，在日后研究中需要進(jìn)一步探討。