經(jīng)膽囊后三角解剖入路行LC 術(shù)治療膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎的臨床觀察

陳惠峰

（江蘇省張家港市健華醫(yī)院普通外科 張家港 215638）

膽囊結(jié)石（GS）為臨床常見病，長時(shí)間的結(jié)石刺激可造成膽囊黏膜損傷，導(dǎo)致GS 往往伴有慢性膽囊炎（CC），不僅會引起發(fā)熱、腹痛、腹脹等癥狀，也有致癌風(fēng)險(xiǎn)，對患者的身心健康造成損害[1]?，F(xiàn)階段，手術(shù)切除是治療GS 合并CC 的主要手段，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy,LC）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，在臨床治療GS 合并CC 中廣泛應(yīng)用[2]。但有研究指出，LC 手術(shù)仍存在膽管損傷并發(fā)癥，并指出術(shù)中Calot 三角解剖不當(dāng)與膽管損傷密切相關(guān)[3]。經(jīng)膽囊后三角解剖入路行LC 有助于辨別肝外膽管解剖結(jié)構(gòu)，對術(shù)中解剖三角區(qū)的解剖有利，可減少膽管損傷發(fā)生[4]。本研究觀察GS 合并CC 患者采用經(jīng)膽囊后三角入路行LC 術(shù)的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2019 年5 月至 2022 年 5 月我院收治的 GS 合并 CC 患者 100例分為對照組和觀察組，各50 例。觀察組男28 例，女 22 例；年齡 27～60 歲，平均年齡（42.37±4.62）歲；病程1～4 年，平均病程（2.13±0.37）年；單發(fā)結(jié)石31例，多發(fā)結(jié)石19 例；結(jié)石直徑0.3～3.5 cm，平均結(jié)石直徑（2.21±0.32）cm。對照組男 29 例，女 21 例；年齡 27～61 歲，平均年齡（42.47±4.55）歲；病程 1～4年，平均病程（2.16±0.31）年；單發(fā)結(jié)石 30 例，多發(fā)結(jié)石20 例；結(jié)石直徑0.4～3.6 cm，平均結(jié)石直徑（2.19±0.31）cm。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號：JSJH20210133A002）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合GS 合并CC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；均接受LC 治療；患者及家屬均簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠期或哺乳期；有凝血功能障礙；有既往精神病史或認(rèn)知功能障礙；有既往腹部手術(shù)史；合并惡性腫瘤；存在嚴(yán)重肝腎功能損傷；存在嚴(yán)重內(nèi)分泌疾??；合并免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 術(shù)前，對兩組患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測，常規(guī)檢查，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，預(yù)防使用抗生素，并對癥治療基礎(chǔ)疾病，常規(guī)禁食、禁飲。觀察組經(jīng)膽囊后三角解剖入路行LC 術(shù)：氣管插管全麻，常規(guī)消毒、鋪巾，取頭高腳低位左傾20°左右，經(jīng)臍下或臍上作切口（10 mm），建立氣腹，維持腹壓在10～14 mm Hg，將 10 mm Tocar 及腹腔鏡頭置入，在劍突下作10 mm 切口，置入器械，對膽囊、右上腹及肝臟進(jìn)行探查，明確粘連、充血及水腫情況，各作5 mm 切口在鎖骨中線與右肋弓交界下方、腋前線和右肋弓交界下方，將腹腔鏡器械置入，對Rouviere溝平面、膽總管窗、第一肝門及肝十二指腸韌帶走向進(jìn)行辨認(rèn)，明確膽囊壺腹部，將其翻轉(zhuǎn)、牽拉至左上方，顯露膽囊后三角區(qū)，漿膜電凝鉤經(jīng)膽囊低體交界后，往膽囊管、膽囊壺腹部至膽總管上段5 mm 切開，對膽囊后三角疏松組織進(jìn)行鈍性分離，暴露壺腹部、膽囊管，進(jìn)入肝臟后，離斷膽囊管，辨認(rèn)膽囊管血管，鎖孔夾夾閉；靠近膽囊壺腹部膽囊壁，分離解剖膽囊管至膽囊壺腹部，膽囊用超聲刀剝除，劍突取出，止血，沖洗術(shù)腔；若膽囊周圍粘連，應(yīng)對膽囊管不離斷，先將膽囊切除，對解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行明確后，再離斷膽囊管，Winslow 孔置管引流，關(guān)閉切口。對照組經(jīng)膽囊三角解剖入路行LC：麻醉體位同觀察組，4孔法入腹，建立氣腹，探查腹腔，明確病變情況，對膽囊三角及肝門部進(jìn)行分離，打開三角區(qū)漿膜層，對膽囊管及膽囊動(dòng)脈進(jìn)行解剖，明確膽囊管、肝總管及膽總管的關(guān)系后，在近端用鈦夾切斷，順行將膽囊切除，清晰術(shù)腔，關(guān)閉切口。兩組術(shù)后均禁食禁飲，排氣后進(jìn)食，對患者的生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測，并進(jìn)行抗感染治療，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)長、出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后24 h的疼痛程度[采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）評分[6]評估，其中 0 分為無痛，10 分為劇痛]。（2）炎癥介質(zhì)水平：術(shù)前及術(shù)后12 h，采集患者的外周靜脈血 5 ml，3 000 r/min 離心 10 min，離心半徑為15 cm，分離血清，腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）、白細(xì)胞介素（Interleukin,IL）-6、IL-8 水平采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，采用免疫比濁法測定C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（3）免疫功能：術(shù)前及術(shù)后12 h，采用流式細(xì)胞儀（美國貝克曼庫爾特公司）測定 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組膽管損傷、出血、膽漏發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 術(shù)前兩組IL-6、IL-8、TNF-α、CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組 IL-6、IL-8、TNF-α、CRP 水平均比術(shù)前高，但觀察組比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（）

表1 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（）

時(shí)間 組別 n IL-6（ng/L）CRP（mg/L）術(shù)前IL-8（ng/L）TNF-α（ng/L）對照組觀察組50 50 t P術(shù)后 對照組觀察組50 50 t P 8.15±2.06 8.24±2.10 0.216 0.829 15.37±2.37 13.10±2.26 4.901 0.000 9.98±2.10 10.04±2.07 0.144 0.886 17.62±2.93 14.26±2.66 6.004 0.000 15.14±3.08 14.95±3.62 0.283 0.778 22.45±3.62 18.30±3.52 5.812 0.000 6.03±1.65 5.89±1.52 0.441 0.660 10.32±0.98 8.43±1.17 8.757 0.000

2.2 兩組免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均比術(shù)前低，但觀察組比對照組高，兩組CD8+水平均比術(shù)前高，但觀察組比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組免疫功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組免疫功能指標(biāo)比較（）

時(shí)間 組別 n CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+術(shù)前 對照組觀察組50 50 t P術(shù)后 對照組觀察組50 50 t P 70.53±6.73 70.08±6.52 0.340 0.735 62.34±5.43 66.28±5.08 3.747 0.000 43.62±3.73 43.56±3.65 0.081 0.935 35.47±3.62 38.87±3.70 4.645 0.000 26.08±3.38 25.89±3.17 0.290 0.772 35.06±2.83 28.45±2.66 12.034 0.000 1.67±0.19 1.68±0.20 0.256 0.798 1.01±0.19 1.37±0.20 9.228 0.000

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間均比對照組短，出血量及術(shù)后24 h VAS 評分均比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)長（min） 出血量（ml） 腸道功能恢復(fù)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d） 術(shù)后24 h VAS 評分（分）對照組觀察組50 50 t P 53.45±5.67 33.47±5.08 18.558 0.000 48.32±6.07 33.09±5.44 13.212 0.000 31.43±5.62 24.87±4.89 6.227 0.000 8.63±1.52 6.62±1.24 7.245 0.000 3.43±0.87 2.65±0.72 4.884 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為 2.00%（1/50），比對照組的 16.00%（8/50）低（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石與慢性膽囊炎常合并存在，可嚴(yán)重威脅患者的身心健康，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，并隨著病情進(jìn)展有一定癌變的可能[7]。因此，早期對GS 合并CC 進(jìn)行治療十分重要。現(xiàn)階段，手術(shù)是治療GS 合并CC 的重要方式，LC 能在術(shù)中精準(zhǔn)地對膽總管、膽囊管及肝總管進(jìn)行辨別，但操作空間小，加上患者存在慢性膽囊炎，易出現(xiàn)膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)模糊，術(shù)中處理易損傷膽管，引發(fā)術(shù)后出血，不利于患者術(shù)后康復(fù)[8]。

膽囊三角是由肝下緣、膽囊管及肝總管組成，該區(qū)域穿過肝右動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈及副右肝管，行LC時(shí)，常規(guī)的經(jīng)膽囊三角入路方式經(jīng)臍部置入腹腔鏡，幾乎垂直于肝臟臟面，且受膽囊壺腹部、膽囊管遮擋，影響手術(shù)視野，加上慢性膽囊炎常見的水腫、粘連及充血等病理改變，導(dǎo)致LC 術(shù)中術(shù)野有限，處理不當(dāng)易導(dǎo)致膽管損傷[9]。膽囊后三角頂部為膽囊壺腹與膽囊管交接位置，并相連與膽囊三角，經(jīng)膽囊后三角入路，解剖空間大，且較少有重要結(jié)構(gòu)，可為LC提供清晰視野，利于分辨壺腹、膽囊管，減輕手術(shù)損傷[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間及手術(shù)時(shí)長均比對照組短，出血量及術(shù)后24 h VAS 評分均比對照組低，并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低，說明GS 合并CC 患者經(jīng)膽囊后三角解剖入路行LC 術(shù)可減輕創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。分析原因?yàn)椋耗懩液笕桥c膽囊漿膜緊貼，底部較寬，無膽囊動(dòng)脈，解剖位置相對固定，經(jīng)膽囊后三角解剖入路行LC 術(shù)，可完全顯露后三角，通過對壺腹部進(jìn)行牽拉，向下推拉漿膜，牽拉翻轉(zhuǎn)膽囊壺腹部，可獲得滿意的手術(shù)操作視野，有效縮短手術(shù)時(shí)長，減少出血量和對患者腸道功能的影響，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。

手術(shù)會造成機(jī)體損傷，引起GS 合并CC 患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，對患者的術(shù)后恢復(fù)造成影響[12]。TNF-α 由脂肪細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌，參與機(jī)體炎癥反應(yīng)；作為白細(xì)胞介素家族細(xì)胞因子的IL-6、IL-8 為可誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞及T 淋巴細(xì)胞等，對患者的機(jī)體炎癥反應(yīng)進(jìn)行調(diào)控；CRP 為一種炎癥介質(zhì)，有高敏感性，是診斷感染疾病的輔助因子[13]。觀察組術(shù)后IL-6、IL-8、TNF-α、CRP 水平均比對照組低，說明 GS合并CC 患者經(jīng)膽囊后三角解剖入路行LC 術(shù)造成的炎癥反應(yīng)輕微。分析原因：經(jīng)膽囊后三角解剖入路行LC 術(shù)術(shù)中分離難度較小，且膽囊動(dòng)脈較少，可有效減少出血量，利于術(shù)中實(shí)施高精準(zhǔn)度地操作，繼而減少對GS 合并CC 患者的損傷，利于患者的術(shù)后恢復(fù)，對于機(jī)體造成的炎癥反應(yīng)輕[14]。

此外，因手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致GS 合并CC 患者出現(xiàn)免疫抑制，導(dǎo)致患者抵抗力降低，尤其是GS 合并CC 患者。觀察組術(shù)后 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均比對照組高，CD8+水平比對照組低，說明經(jīng)膽囊后三角解剖入路行LC 對GS 合并CC 患者的免疫功能影響小。分析原因：經(jīng)膽囊后三角解剖入路行LC 手術(shù)可充分對膽囊壺腹Hartmann 袋進(jìn)行辨認(rèn)，繼而對膽囊壺腹-膽囊管移行進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，保證解剖過程順利進(jìn)行，同時(shí)該入路利于顯露膽囊管，降低手術(shù)難度，即使膽囊三角出現(xiàn)充血水腫、粘連情況，僅需緊貼膽囊壺腹進(jìn)行解剖操作，將膽囊壺腹部打開，便可對解剖關(guān)系進(jìn)行辨別，有效降低手術(shù)難度，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，繼而減少對患者免疫功能的影響[15]。

綜上所述，GS 合并CC 患者經(jīng)膽囊后三角解剖入路行LC 術(shù)治療可減輕創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕微，且對免疫功能影響小，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。