肖濤
(江西省龍南市第一人民醫(yī)院 龍南 342899)
日本及歐美國家于20 世紀60 年代末便開始使用關節(jié)鏡治療膝骨關節(jié)炎患者,我國將其引入是在20 世紀70 年代末期[1]。伴隨著關節(jié)鏡技術的改進與完善,應用關節(jié)鏡治療膝骨關節(jié)炎逐漸受到社會各界的重視。保留完整的半月板是關節(jié)鏡手術的關鍵,針對粗糙不平且退化的軟骨,切到骨面并磨平直至表面出血,令其日后形成纖維軟骨,且盡量保留軟骨表面,以免損傷過大。關節(jié)軟骨與軟骨下骨的退變是膝骨關節(jié)炎的病理基礎[2],受病因影響,軟骨及下骨遭到了破壞,導致滑膜充血、水腫、軟骨龜裂以及軟骨下骨裸露,因重力因素及運動碰撞摩擦,骨質發(fā)生硬化,骨贅代償增生,引發(fā)疼痛與積液,累及關節(jié)內的其余軟組織,從而發(fā)生疾病。退行性膝骨關節(jié)炎(Degenerative Knee Osteoarthritis,DKO)由關節(jié)軟骨變性引起,始發(fā)部位為軟骨,老年人(尤其是肥胖的老年人)是該病的高發(fā)人群[3]。DKO 發(fā)病后可影響患者的行走功能,嚴重降低患者的生活品質。針對DKO 的治療以延緩關節(jié)退行性改變、緩解或解除癥狀為目的[4]。關節(jié)鏡清理術是治療DKO 的常用術式,可消除疼痛,矯正關節(jié)畸形狀態(tài),恢復關節(jié)負重和屈伸功能。但也有部分患者術后會出現關節(jié)僵硬、疼痛加劇等并發(fā)癥[5]。因此,臨床考慮在關節(jié)鏡清理術治療的基礎上,聯(lián)合玻璃酸鈉施治以提升臨床療效。玻璃酸鈉屬關節(jié)軟骨營養(yǎng)劑,經腔內注射后可潤滑關節(jié)、緩解疼痛、促進關節(jié)軟骨功能恢復[6]。本研究探討退行性膝骨關節(jié)炎應用玻璃酸鈉腔內注射和關節(jié)鏡清理術聯(lián)合治療的臨床療效?,F報道如下:
1.1 一般資料 選擇在我院醫(yī)治的62 例退行性膝骨關節(jié)炎患者開展研究,時間為2020 年2 月至2022 年3 月,按照隨機盲法分成實驗組(31 例)與對照組(31 例)。對照組男15 例,女 16 例;年齡44~73歲,平均(51.33±2.03)歲;病程 0.7~2.5 年,平均(1.29±0.35)年;K-L 分級:Ⅰ級 6 例,Ⅱ級 17 例,Ⅲ級 8 例。實驗組男 18 例,女 13 例;年齡 43~78 歲,平均(51.92±2.41)歲;病程 0.5~2.8 年,平均(1.32±0.39)年;K-L 分級:Ⅰ級 8 例,Ⅱ級 17 例,Ⅲ級 6例。兩組K-L 分級、病程、年齡、性別等一般資料相比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會審核批準(批號:LNYY2019-12)。
1.2 診斷標準 按照中華醫(yī)學會骨科學分會修訂的膝骨關節(jié)炎臨床診斷標準:(1)近1 個月反復膝關節(jié)疼痛;(2)X 線片示關節(jié)間隙變窄,軟骨下骨硬化和(或)囊性病變,關節(jié)緣骨贅形成;(3)關節(jié)液清亮、黏稠,白細胞(WBC)<2 000 個 /L;(4)中老年患者;(5)晨僵30 min;(6)活動時有骨摩擦音。綜合臨床、實驗室及 X 線檢查,符合(1)、(2)條或(1)、(3)、(5)、(6)條或(1)、(4)、(5)、(6)條,即可診斷為膝骨關節(jié)炎。
1.3 入組標準 (1)納入標準:X 線攝片及實驗室指標檢查結果符合退行性膝骨關節(jié)炎相關診斷;有典型癥狀表現;患者知情治療方案,書面簽署知情同意書;(2)排除標準:有麻醉或手術禁忌證;有既往膝骨關節(jié)手術史;并發(fā)其他器質性疾病。
1.4 方法 兩組患者均實施關節(jié)鏡清理術治療。術前剃除膝關節(jié)區(qū)域毛發(fā),清潔術區(qū)體表,配合醫(yī)生在患肢膝關節(jié)處做好解剖標記?;颊呷∑脚P體位,行全身麻醉,患肢近端加綁止血帶。經關節(jié)外側入路,切開皮膚,分離肌肉、經絡后,沿小切口置入關節(jié)鏡,使用關節(jié)鏡按順序探查膝關節(jié)各部位,明確病變情況。若關節(jié)內存在骨贅增生或滑膜增生,則使用射頻刀切除后,摘除游離體,平整關節(jié)軟骨面。若存在半月板損傷,則切除受損的半月板,并平整余下的半月板。協(xié)助被動屈伸膝關節(jié),確認關節(jié)活動滿意后,取下止血帶,生理鹽水沖洗創(chuàng)面后,放置引流管,縫合切口,輕度加壓包扎。術后使用抗生素、抗凝藥物2~3 d,去枕平臥6 h,并行患肢制動、創(chuàng)面冷敷。對照組不再實施其他治療。實驗組在手術后7 d 實施玻璃酸鈉注射液(國藥準字H20054744)腔內注射。穿刺點選擇患肢一側膝關節(jié)髕骨外側,經注射器直刺穿入,感覺有突破感則可認定成穿刺成功。穿刺成功后,經注射器推注20 mg 玻璃酸鈉,在5 min 內推注完成,退出注射器后,指導患者進行膝關節(jié)屈曲、伸展4~5 次,便于藥物充分浸潤關節(jié)面。每周1 次,共治療4 次。
1.5 觀察指標 (1)致炎因子。治療前、治療7 d 后,失后于患側使用注射器抽取膝關節(jié)液約1 ml,經離心(2 500 r/min,15 min)后,以酶聯(lián)免疫吸附劑測定(EILSA)法測定白細胞介素 -1β(IL-1β)、干擾素 -γ(IFN-γ)水平。(2)細胞因子。治療前、治療 7 d 后,使用(1)抽取離心后的關節(jié)液,以EILSA 法測定基質細胞衍生因子(SDF-1)水平,用硫代巴比妥酸法測定丙二醛(MDA)水平。(3)癥狀體征。治療 7 d 后,使用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(HSS)評估癥狀改善效果[6]。共 6 個維度,包括疼痛(30 分)、功能(22分)、活動度(18 分)、肌力(10 分)、屈膝畸形(10分)、穩(wěn)定性(10 分),分數與對應項目改善情況呈正相關。(4)并發(fā)癥。記錄治療后關節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓、感染發(fā)生情況。
1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學分析軟件處理數據,符合正態(tài)分布的計數資料以%表示,采用χ2檢驗,計量資料以()表示,采用t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組致炎因子水平對比 治療7 d 后,兩組IL-1β、IFN-γ 水平均降低,且實驗組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組致炎因子水平對比()
表1 兩組致炎因子水平對比()
IFN-γ(kU/L)治療前 治療7 d 后實驗組對照組組別 n IL-1β(ng/L)治療前 治療7 d 后31 31 t P 5.24±0.59 5.21±0.62 0.195 0.846 2.21±0.31 3.41±0.43 12.604 0.000 10.38±1.26 10.51±1.38 0.387 0.700 7.05±0.59 8.27±0.67 7.609 0.000
2.2 兩組細胞因子水平對比 治療7 d 后,兩組SDF-1、MDA 水平均降低,且實驗組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組細胞因子水平對比()
表2 兩組細胞因子水平對比()
MDA(mol/ml)治療前 治療7 d 后實驗組對照組組別 n SDF-1(μg/L)治療前 治療7 d 后31 31 t P 720.13±78.12 724.20±80.52 0.202 0.841 549.23±49.12 620.23±55.38 5.340 0.000 5.88±1.12 5.91±1.16 0.104 0.918 3.11±0.79 4.28±1.02 5.049 0.000
2.3 兩組癥狀體征評分對比 治療7 d 后,實驗組HSS 評分的相關維度評分均比對照組高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組癥狀體征評分對比(分,)
表3 兩組癥狀體征評分對比(分,)
組別 n 疼痛 功能 活動度 肌力 屈膝畸形 穩(wěn)定性實驗組對照組31 31 t P 21.35±2.41 15.19±3.47 8.118 0.000 15.03±2.11 10.38±2.58 7.768 0.000 10.38±1.19 8.05±1.23 7.580 0.000 7.22±0.69 5.14±0.52 13.404 0.000 7.31±0.52 5.09±0.44 18.146 0.000 8.12±0.47 5.24±0.53 22.636 0.000
2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 實驗組并發(fā)癥發(fā)生率(6.45%)比對照組(25.81%)低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表 4。
表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例(%)]
DKO 是關節(jié)的非炎癥性病變,其發(fā)病群體呈逐漸偏年輕化趨勢,膝關節(jié)是其多發(fā)部位[7]。該病的病因尚不明確,考慮與年齡、負重、代謝等因素相關,關節(jié)外傷、關節(jié)先天發(fā)育畸形也可引發(fā)該病[8]。DKO 不可治愈,臨床多采用藥物治療、物理治療聯(lián)合手術治療的綜合手段來緩解病情。
關節(jié)腔內滑液的主要成分為玻璃酸鈉,可與蛋白糖亞單位結合,組成蛋白多糖聚合物,軟骨基質由此而生成。腔內注射可以促進組織炎癥反應的改善,強化關節(jié)液的潤滑功能,對關節(jié)軟骨起到良好的保護與促進愈合作用。玻璃酸鈉還可作為屏障,來屏蔽痛覺感受器,消除致炎和止痛物質[9]。由于目前臨床針對退行性膝骨關節(jié)炎非自體抗炎藥的具體應用尚未達成共識,而退行性膝骨關節(jié)炎集中高發(fā)于老年人群,非甾體抗炎藥對老年患者胃腸道以及腎臟的藥毒性較大,因此,關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉為退行性膝骨關節(jié)炎患者帶來了福音[10]。
IL-1β 是免疫家族的重要成員,可刺激致炎因子產生,激活T 淋巴細胞,在免疫應答及組織修復中發(fā)揮著重要作用[11]。IFN-γ 來自淋巴細胞,通過機體的固有免疫發(fā)揮作用。當機體處于感染、炎性病變或免疫疾病時,IFN-γ 可作為疾病的輔助診斷標志[12]。在本研究中,治療 7 d 后,實驗組 IL-1β、IFN-γ 水平比對照組低。提示在關節(jié)鏡清理術后聯(lián)合應用玻璃酸鈉腔內注射可減輕疾病和手術創(chuàng)傷引起的炎癥反應。分析原因,關節(jié)鏡清理術借助關節(jié)鏡對病變關節(jié)實施治療,可在正常生理環(huán)境下完成關節(jié)的動力性檢查、增生組織切除、半月板內緣修復等操作,相較于傳統(tǒng)開放式手術而言,關節(jié)鏡清理術本身造成的手術創(chuàng)傷更小,機體產生的免疫應激更輕微,且關節(jié)鏡下實施清理術,在提高術區(qū)視野清晰度的情況下,可更好地接觸影響關節(jié)活動的刺激因素,減輕關節(jié)腔內部的滲透壓力,恢復關節(jié)內環(huán)境[13]。而玻璃酸鈉的主要成分為透明質酸,透明質酸是細胞外基質的主要成分,在結締組織、神經組織及上皮組織中廣泛存在,它具有強效保濕作用,可保護皮膚、加速創(chuàng)面修復、恢復受損的細胞組織[14]。玻璃酸鈉用于DKO術后,可營養(yǎng)關節(jié)軟骨,修復受損的關節(jié)面,促進其愈合,進而促使關節(jié)腔內炎癥反應減輕、消除[15]。
有研究證實,細胞因子與DKO 的發(fā)生發(fā)展關系密切。正常情況下,細胞因子間處于動態(tài)平衡狀態(tài),而在病理狀態(tài)下,部分細胞因子過度分泌,平衡受到破壞,DKO 即發(fā)生。SDF-1 屬于趨化因子蛋白家族,主要參與趨化淋巴細胞,由骨髓基質產生。MDA 經自由基的氧化反應滲出,可反映機體的氧化代謝水平[16]。治療 7 d 后,實驗組 SDF-1、MDA 水平比對照組低,實驗組HSS 評分的相關維度評分均比對照組高。與既往研究類似[17]。提示玻璃酸鈉腔內注射和關節(jié)鏡清理術聯(lián)用可改善細胞因子活性,聯(lián)合療法可減輕關節(jié)腔炎癥反應,延緩關節(jié)軟骨的降解速度,為關節(jié)軟骨的修復創(chuàng)造條件。同時,玻璃酸鈉可起到分子篩作用,加速關節(jié)內的毒素分泌并促進其排除,抑制致炎因子聚集,并抑制致痛細胞因子釋放,減少致炎因子對關節(jié)軟骨的損害,從而改善氧化應激[18]。此外,關節(jié)鏡清理術術后應用玻璃酸鈉,還可起到調節(jié)、激活氧化酶系統(tǒng)的作用,加速抗氧化酶的分泌,提高自由基清除速度,阻斷異常的免疫應答反應,改善關節(jié)的生理功能。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低,進一步肯定了玻璃酸鈉和關節(jié)鏡清理術聯(lián)用的積極療效。同時,關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉可以對關節(jié)鏡術后關節(jié)腔內滑液真空現象起到改善的作用,可強化潤滑功能,減少組織的摩擦力,緩沖應力,保護關節(jié)軟骨[19~20]。但是,治療過程中需要注意適應證的選擇,注射時應嚴格遵照無菌操作原則,注射后加強護理干預措施,以積極預防關節(jié)腔內感染;還應保證關節(jié)腔注射的精準性,不可進入腔內的滑膜組織與脂肪墊中;并精確把握手術適應證,在此基礎上應用關節(jié)鏡微創(chuàng)技術清理關節(jié),有效配合應用腔內注射玻璃酸鈉,從而有效改善退行性膝骨關節(jié)炎患者的關節(jié)功能,緩解疼痛,提高患者的生活質量。
綜上所述,退行性膝骨關節(jié)炎應用玻璃酸鈉腔內注射和關節(jié)鏡清理術聯(lián)合治療,可減輕關節(jié)炎癥反應和氧化反應,糾正關節(jié)退行性病變狀態(tài),促進康復,還可降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善預后。