玻璃酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究*

肖濤

（江西省龍南市第一人民醫(yī)院 龍南 342899）

日本及歐美國家于20 世紀60 年代末便開始使用關(guān)節(jié)鏡治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者，我國將其引入是在20 世紀70 年代末期[1]。伴隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的改進與完善，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療膝骨關(guān)節(jié)炎逐漸受到社會各界的重視。保留完整的半月板是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的關(guān)鍵，針對粗糙不平且退化的軟骨，切到骨面并磨平直至表面出血，令其日后形成纖維軟骨，且盡量保留軟骨表面，以免損傷過大。關(guān)節(jié)軟骨與軟骨下骨的退變是膝骨關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)[2]，受病因影響，軟骨及下骨遭到了破壞，導(dǎo)致滑膜充血、水腫、軟骨龜裂以及軟骨下骨裸露，因重力因素及運動碰撞摩擦，骨質(zhì)發(fā)生硬化，骨贅代償增生，引發(fā)疼痛與積液，累及關(guān)節(jié)內(nèi)的其余軟組織，從而發(fā)生疾病。退行性膝骨關(guān)節(jié)炎（Degenerative Knee Osteoarthritis,DKO）由關(guān)節(jié)軟骨變性引起，始發(fā)部位為軟骨，老年人（尤其是肥胖的老年人）是該病的高發(fā)人群[3]。DKO 發(fā)病后可影響患者的行走功能，嚴重降低患者的生活品質(zhì)。針對DKO 的治療以延緩關(guān)節(jié)退行性改變、緩解或解除癥狀為目的[4]。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是治療DKO 的常用術(shù)式，可消除疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形狀態(tài)，恢復(fù)關(guān)節(jié)負重和屈伸功能。但也有部分患者術(shù)后會出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛加劇等并發(fā)癥[5]。因此，臨床考慮在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合玻璃酸鈉施治以提升臨床療效。玻璃酸鈉屬關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)劑，經(jīng)腔內(nèi)注射后可潤滑關(guān)節(jié)、緩解疼痛、促進關(guān)節(jié)軟骨功能恢復(fù)[6]。本研究探討退行性膝骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)用玻璃酸鈉腔內(nèi)注射和關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合治療的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院醫(yī)治的62 例退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者開展研究，時間為2020 年2 月至2022 年3 月，按照隨機盲法分成實驗組（31 例）與對照組（31 例）。對照組男15 例，女 16 例；年齡44～73歲，平均（51.33±2.03）歲；病程 0.7～2.5 年，平均（1.29±0.35）年；K-L 分級：Ⅰ級 6 例，Ⅱ級 17 例，Ⅲ級 8 例。實驗組男 18 例，女 13 例；年齡 43～78 歲，平均（51.92±2.41）歲；病程 0.5～2.8 年，平均（1.32±0.39）年；K-L 分級：Ⅰ級 8 例，Ⅱ級 17 例，Ⅲ級 6例。兩組K-L 分級、病程、年齡、性別等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準（批號：LNYY2019-12）。

1.2 診斷標準 按照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會修訂的膝骨關(guān)節(jié)炎臨床診斷標準：（1）近1 個月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X 線片示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性病變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；（3）關(guān)節(jié)液清亮、黏稠，白細胞（WBC）＜2 000 個 /L；（4）中老年患者；（5）晨僵30 min；（6）活動時有骨摩擦音。綜合臨床、實驗室及 X 線檢查，符合（1）、（2）條或（1）、（3）、（5）、（6）條或（1）、（4）、（5）、（6）條，即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 入組標準 （1）納入標準：X 線攝片及實驗室指標檢查結(jié)果符合退行性膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷；有典型癥狀表現(xiàn)；患者知情治療方案，書面簽署知情同意書；（2）排除標準：有麻醉或手術(shù)禁忌證；有既往膝骨關(guān)節(jié)手術(shù)史；并發(fā)其他器質(zhì)性疾病。

1.4 方法 兩組患者均實施關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療。術(shù)前剃除膝關(guān)節(jié)區(qū)域毛發(fā)，清潔術(shù)區(qū)體表，配合醫(yī)生在患肢膝關(guān)節(jié)處做好解剖標記。患者取平臥體位，行全身麻醉，患肢近端加綁止血帶。經(jīng)關(guān)節(jié)外側(cè)入路，切開皮膚，分離肌肉、經(jīng)絡(luò)后，沿小切口置入關(guān)節(jié)鏡，使用關(guān)節(jié)鏡按順序探查膝關(guān)節(jié)各部位，明確病變情況。若關(guān)節(jié)內(nèi)存在骨贅增生或滑膜增生，則使用射頻刀切除后，摘除游離體，平整關(guān)節(jié)軟骨面。若存在半月板損傷，則切除受損的半月板，并平整余下的半月板。協(xié)助被動屈伸膝關(guān)節(jié)，確認關(guān)節(jié)活動滿意后，取下止血帶，生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，放置引流管，縫合切口，輕度加壓包扎。術(shù)后使用抗生素、抗凝藥物2～3 d，去枕平臥6 h，并行患肢制動、創(chuàng)面冷敷。對照組不再實施其他治療。實驗組在手術(shù)后7 d 實施玻璃酸鈉注射液（國藥準字H20054744）腔內(nèi)注射。穿刺點選擇患肢一側(cè)膝關(guān)節(jié)髕骨外側(cè)，經(jīng)注射器直刺穿入，感覺有突破感則可認定成穿刺成功。穿刺成功后，經(jīng)注射器推注20 mg 玻璃酸鈉，在5 min 內(nèi)推注完成，退出注射器后，指導(dǎo)患者進行膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展4～5 次，便于藥物充分浸潤關(guān)節(jié)面。每周1 次，共治療4 次。

1.5 觀察指標 （1）致炎因子。治療前、治療7 d 后，失后于患側(cè)使用注射器抽取膝關(guān)節(jié)液約1 ml，經(jīng)離心（2 500 r/min，15 min）后，以酶聯(lián)免疫吸附劑測定（EILSA）法測定白細胞介素 -1β（IL-1β）、干擾素 -γ（IFN-γ）水平。（2）細胞因子。治療前、治療 7 d 后，使用（1）抽取離心后的關(guān)節(jié)液，以EILSA 法測定基質(zhì)細胞衍生因子（SDF-1）水平，用硫代巴比妥酸法測定丙二醛（MDA）水平。（3）癥狀體征。治療 7 d 后，使用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）評估癥狀改善效果[6]。共 6 個維度，包括疼痛（30 分）、功能（22分）、活動度（18 分）、肌力（10 分）、屈膝畸形（10分）、穩(wěn)定性（10 分），分數(shù)與對應(yīng)項目改善情況呈正相關(guān)。（4）并發(fā)癥。記錄治療后關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓、感染發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)分析軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組致炎因子水平對比 治療7 d 后，兩組IL-1β、IFN-γ 水平均降低，且實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組致炎因子水平對比（）

表1 兩組致炎因子水平對比（）

IFN-γ（kU/L）治療前 治療7 d 后實驗組對照組組別 n IL-1β（ng/L）治療前 治療7 d 后31 31 t P 5.24±0.59 5.21±0.62 0.195 0.846 2.21±0.31 3.41±0.43 12.604 0.000 10.38±1.26 10.51±1.38 0.387 0.700 7.05±0.59 8.27±0.67 7.609 0.000

2.2 兩組細胞因子水平對比 治療7 d 后，兩組SDF-1、MDA 水平均降低，且實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組細胞因子水平對比（）

表2 兩組細胞因子水平對比（）

MDA（mol/ml）治療前 治療7 d 后實驗組對照組組別 n SDF-1（μg/L）治療前 治療7 d 后31 31 t P 720.13±78.12 724.20±80.52 0.202 0.841 549.23±49.12 620.23±55.38 5.340 0.000 5.88±1.12 5.91±1.16 0.104 0.918 3.11±0.79 4.28±1.02 5.049 0.000

2.3 兩組癥狀體征評分對比 治療7 d 后，實驗組HSS 評分的相關(guān)維度評分均比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組癥狀體征評分對比（分，）

表3 兩組癥狀體征評分對比（分，）

組別 n 疼痛 功能 活動度 肌力 屈膝畸形 穩(wěn)定性實驗組對照組31 31 t P 21.35±2.41 15.19±3.47 8.118 0.000 15.03±2.11 10.38±2.58 7.768 0.000 10.38±1.19 8.05±1.23 7.580 0.000 7.22±0.69 5.14±0.52 13.404 0.000 7.31±0.52 5.09±0.44 18.146 0.000 8.12±0.47 5.24±0.53 22.636 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 實驗組并發(fā)癥發(fā)生率（6.45%）比對照組（25.81%）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

DKO 是關(guān)節(jié)的非炎癥性病變，其發(fā)病群體呈逐漸偏年輕化趨勢，膝關(guān)節(jié)是其多發(fā)部位[7]。該病的病因尚不明確，考慮與年齡、負重、代謝等因素相關(guān)，關(guān)節(jié)外傷、關(guān)節(jié)先天發(fā)育畸形也可引發(fā)該病[8]。DKO 不可治愈，臨床多采用藥物治療、物理治療聯(lián)合手術(shù)治療的綜合手段來緩解病情。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液的主要成分為玻璃酸鈉，可與蛋白糖亞單位結(jié)合，組成蛋白多糖聚合物，軟骨基質(zhì)由此而生成。腔內(nèi)注射可以促進組織炎癥反應(yīng)的改善，強化關(guān)節(jié)液的潤滑功能，對關(guān)節(jié)軟骨起到良好的保護與促進愈合作用。玻璃酸鈉還可作為屏障，來屏蔽痛覺感受器，消除致炎和止痛物質(zhì)[9]。由于目前臨床針對退行性膝骨關(guān)節(jié)炎非自體抗炎藥的具體應(yīng)用尚未達成共識，而退行性膝骨關(guān)節(jié)炎集中高發(fā)于老年人群，非甾體抗炎藥對老年患者胃腸道以及腎臟的藥毒性較大，因此，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉為退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者帶來了福音[10]。

IL-1β 是免疫家族的重要成員，可刺激致炎因子產(chǎn)生，激活T 淋巴細胞，在免疫應(yīng)答及組織修復(fù)中發(fā)揮著重要作用[11]。IFN-γ 來自淋巴細胞，通過機體的固有免疫發(fā)揮作用。當機體處于感染、炎性病變或免疫疾病時，IFN-γ 可作為疾病的輔助診斷標志[12]。在本研究中，治療 7 d 后，實驗組 IL-1β、IFN-γ 水平比對照組低。提示在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用玻璃酸鈉腔內(nèi)注射可減輕疾病和手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)。分析原因，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)借助關(guān)節(jié)鏡對病變關(guān)節(jié)實施治療，可在正常生理環(huán)境下完成關(guān)節(jié)的動力性檢查、增生組織切除、半月板內(nèi)緣修復(fù)等操作，相較于傳統(tǒng)開放式手術(shù)而言，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)本身造成的手術(shù)創(chuàng)傷更小，機體產(chǎn)生的免疫應(yīng)激更輕微，且關(guān)節(jié)鏡下實施清理術(shù)，在提高術(shù)區(qū)視野清晰度的情況下，可更好地接觸影響關(guān)節(jié)活動的刺激因素，減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)部的滲透壓力，恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境[13]。而玻璃酸鈉的主要成分為透明質(zhì)酸，透明質(zhì)酸是細胞外基質(zhì)的主要成分，在結(jié)締組織、神經(jīng)組織及上皮組織中廣泛存在，它具有強效保濕作用，可保護皮膚、加速創(chuàng)面修復(fù)、恢復(fù)受損的細胞組織[14]。玻璃酸鈉用于DKO術(shù)后，可營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，修復(fù)受損的關(guān)節(jié)面，促進其愈合，進而促使關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥反應(yīng)減輕、消除[15]。

有研究證實，細胞因子與DKO 的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。正常情況下，細胞因子間處于動態(tài)平衡狀態(tài)，而在病理狀態(tài)下，部分細胞因子過度分泌，平衡受到破壞，DKO 即發(fā)生。SDF-1 屬于趨化因子蛋白家族，主要參與趨化淋巴細胞，由骨髓基質(zhì)產(chǎn)生。MDA 經(jīng)自由基的氧化反應(yīng)滲出，可反映機體的氧化代謝水平[16]。治療 7 d 后，實驗組 SDF-1、MDA 水平比對照組低，實驗組HSS 評分的相關(guān)維度評分均比對照組高。與既往研究類似[17]。提示玻璃酸鈉腔內(nèi)注射和關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)用可改善細胞因子活性，聯(lián)合療法可減輕關(guān)節(jié)腔炎癥反應(yīng)，延緩關(guān)節(jié)軟骨的降解速度，為關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)創(chuàng)造條件。同時，玻璃酸鈉可起到分子篩作用，加速關(guān)節(jié)內(nèi)的毒素分泌并促進其排除，抑制致炎因子聚集，并抑制致痛細胞因子釋放，減少致炎因子對關(guān)節(jié)軟骨的損害，從而改善氧化應(yīng)激[18]。此外，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)術(shù)后應(yīng)用玻璃酸鈉，還可起到調(diào)節(jié)、激活氧化酶系統(tǒng)的作用，加速抗氧化酶的分泌，提高自由基清除速度，阻斷異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)，改善關(guān)節(jié)的生理功能。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低，進一步肯定了玻璃酸鈉和關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)用的積極療效。同時，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可以對關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液真空現(xiàn)象起到改善的作用，可強化潤滑功能，減少組織的摩擦力，緩沖應(yīng)力，保護關(guān)節(jié)軟骨[19～20]。但是，治療過程中需要注意適應(yīng)證的選擇，注射時應(yīng)嚴格遵照無菌操作原則，注射后加強護理干預(yù)措施，以積極預(yù)防關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染；還應(yīng)保證關(guān)節(jié)腔注射的精準性，不可進入腔內(nèi)的滑膜組織與脂肪墊中；并精確把握手術(shù)適應(yīng)證，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)清理關(guān)節(jié)，有效配合應(yīng)用腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，從而有效改善退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，退行性膝骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)用玻璃酸鈉腔內(nèi)注射和關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合治療，可減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)和氧化反應(yīng)，糾正關(guān)節(jié)退行性病變狀態(tài)，促進康復(fù)，還可降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。