腔內(nèi)激光聯(lián)合高位結(jié)扎治療大隱靜脈曲張的療效

鄭丁云

（福建省福清市第三醫(yī)院普通外科 福清 350300）

大隱靜脈曲張（GSVV）屬于一種常見(jiàn)的周圍血管疾病，多由于隱-股靜脈瓣膜功能受損造成血液反流所致，患者多以下肢靜脈曲張、色素沉著及水腫等表現(xiàn)為主[1]。目前GSVV 主要采用保守治療及手術(shù)治療，保守治療效果一般，無(wú)法去除病變血管，適用于癥狀輕微或無(wú)法耐受手術(shù)的患者。外科手術(shù)為治療GSVV 的重要方法，其中高位結(jié)扎抽剝術(shù)（HLS）為治療GSVV 的經(jīng)典術(shù)式，但HLS 創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多，臨床應(yīng)用具有一定的局限性[2]。腔內(nèi)激光閉合術(shù)（EVLA）最早于1998 年由Carlos Bone 用于治療GSVV，是向靶靜脈引入激光光纖，血液及靜脈壁吸收了發(fā)射的光能后，通過(guò)光熱作用，對(duì)靜脈壁造成不可逆破壞[3～4]。本研究探討EVLA 聯(lián)合HLS 對(duì)GSVV 患者的影響，并與單純HLS 治療進(jìn)行比較，以期為GSVV 患者治療術(shù)式的選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2021 年12 月于福建省福清市第三醫(yī)院治療的82 例GSVV 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各41 例。觀察組男19 例，女 22 例；年齡 31～75 歲，平均年齡（52.46±5.81）歲；臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（CEAP）分級(jí)：C2 級(jí) 8 例，C3 級(jí) 10 例，C4 級(jí) 12 例，C5 級(jí) 6 例，C6 級(jí) 5 例。對(duì)照組男 17 例，女 24 例；年齡 30～77 歲，平均年齡（51.97±5.95）歲；CEAP 分級(jí)：C2 級(jí) 7 例，C3 級(jí) 10 例，C4 級(jí) 13 例，C5 級(jí) 6例，C6 級(jí)5 例。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：20190023）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者簽署知情同意書(shū)；符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[5]中GSVV 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)下肢超聲檢查確診為GSVV；CEAP 分級(jí)：C2～C6 級(jí)，均為單側(cè)下肢發(fā)??；能夠耐受EVLA、HLS 治療；患肢表面皮膚完好；年齡≥18 歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性或繼發(fā)性GSVV；長(zhǎng)期服用激素或合并下肢動(dòng)脈缺血性疾?。淮嬖谥橇φ系K或精神異常，無(wú)法積極配合臨床治療；處于妊娠期、哺乳期；手術(shù)區(qū)域存在嚴(yán)重感染；有出血傾向；深靜脈系統(tǒng)梗阻。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。術(shù)前詳細(xì)了解患者疾病發(fā)生、發(fā)展情況，評(píng)估患者的大隱靜脈（GSV）主干迂曲情況，并進(jìn)行標(biāo)記；術(shù)前告知患者相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)，患者禁食12 h、禁飲4 h，手術(shù)區(qū)域常規(guī)備皮及清潔，均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位。

1.3.2 對(duì)照組 采用HLS 治療。具體步驟為：在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，自腹股溝韌帶向下取一切口，切口大小5～6 cm，切開(kāi)淺筋膜，顯露卵圓窩，將GSV 與股靜脈的匯合部確定，分離GSV 主干，沿靜脈干分離并結(jié)扎、切斷，切斷陰部外、腹壁淺及旋髂淺靜脈等屬支，直至GSV 進(jìn)入股靜脈部位，從GSV 后方距股靜脈0.5～1.0 cm 部位對(duì)GSV 進(jìn)行結(jié)扎，順血流方向自踝部向上將靜脈剝離器插入，并觸摸其圓柱狀金屬頭后，在相應(yīng)處皮膚取一切口，顯露該處?kù)o脈，在剝離器頭部的上、下兩端結(jié)扎血管，并于兩結(jié)扎線間切斷靜脈，將剝離器拉出，邊抽邊壓迫止血，將整條GSV拉出，從下段切口以相同方法繼續(xù)分段抽出曲張靜脈至踝部，曲張靜脈主干剝脫后，分離、剝脫處理顯現(xiàn)的粗大分支，縫合切口。

1.3.3 觀察組 采用EVLA 與HLS 聯(lián)合治療。HLS操作方法同上。EVLA 具體步驟為：于內(nèi)踝GSV 溝進(jìn)行GSV 穿刺，將導(dǎo)針置入，將5F 直頭導(dǎo)管插入至隱股靜脈匯合部，定位光纖頂端于隱股靜脈交接部位下方0.5～1.0 cm 處，并沿GSV 走行將生理鹽水注入隱筋膜間隙，使其隆起2～5 mm，將導(dǎo)絲退出，并將激光光纖置入，脈沖時(shí)間1 s，間隔1 s，發(fā)射功率12 W，發(fā)射激光時(shí)對(duì)閉合曲張靜脈進(jìn)行燒灼并將導(dǎo)管及光纖后撤，激光閉合曲張淺靜脈，治療后常規(guī)冷敷壓迫。

1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后兩組患者均采用彈力繃帶包扎，患肢抬高20°～30°，術(shù)后常規(guī)適當(dāng)補(bǔ)液，術(shù)后第3 天更換敷料，觀察患者恢復(fù)情況，切口拆線后穿戴醫(yī)用彈力襪。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期指標(biāo)：切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時(shí)間。（2）靜脈曲張程度：術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月時(shí)采用靜脈嚴(yán)重程度評(píng)分表（VCSS）評(píng)估，涉及靜脈曲張、靜脈水腫及炎癥等10 項(xiàng)，每項(xiàng)均采用 4 級(jí)評(píng)分法（0～3 分），評(píng)分范圍 0～30 分，評(píng)分越高則靜脈曲張程度越嚴(yán)重。（3）生活質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月時(shí)采用慢性靜脈功能不全生活質(zhì)量問(wèn)卷（CIVIQ-20）評(píng)估，包括疼痛、社會(huì)、心理及體能4 大項(xiàng)，共20 小項(xiàng)，每項(xiàng)依據(jù)輕重程度評(píng)分為1～5 分，滿分100 分，生活質(zhì)量與評(píng)分間呈正相關(guān)。（4）術(shù)后隨訪6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況，記錄復(fù)發(fā)患肢的CEAP 分級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

住院時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組組別 n 切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）41 41 t P 3.09±0.55 2.46±0.41 5.880 0.000 29.68±6.71 30.45±6.28 0.536 0.593 54.19±8.13 56.07±9.40 0.969 0.336 7.21±2.35 7.80±2.51 1.099 0.275

2.2 兩組VCSS 評(píng)分及 CIVIQ-20 評(píng)分比較 術(shù)前，兩組VCSS 評(píng)分及CIVIQ-20 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組 VCSS 評(píng)分均低于術(shù)前，CIVIQ-20 評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組VCSS評(píng)分低于對(duì)照組，CIVIQ-20 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組VCSS 評(píng)分及 CIVIQ-20 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組VCSS 評(píng)分及 CIVIQ-20 評(píng)分比較（分，）

CIVIQ-20 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組觀察組組別 n VCSS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后41 41 t P 20.59±4.10 19.96±4.05 0.700 0.486 11.13±3.85 8.49±3.24 3.359 0.001 54.89±8.64 55.71±8.38 0.436 0.664 69.81±9.17 76.30±11.10 2.886 0.005

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)患肢CEAP 分級(jí)比較 兩組復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)患肢CEAP 分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 4。

表4 兩組復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)患肢CEAP 分級(jí)比較[例（%）]

3 討論

GSVV 是原發(fā)性下肢靜脈曲張的一種主要類型，若未能及時(shí)治療會(huì)誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，諸如血栓性淺靜脈炎及靜脈性潰瘍等。目前消除功能不全的曲張靜脈及反流點(diǎn)、延緩病情進(jìn)展是治療GSVV 的重點(diǎn)所在。目前GSVV 非手術(shù)治療包括藥物及壓迫治療、改變生活方式等，適應(yīng)證相對(duì)局限，適用于術(shù)后輔助治療、病變?cè)缙贑EAP 分級(jí)C0～C1 級(jí)的無(wú)癥狀及無(wú)法耐受手術(shù)治療的患者，雖然能夠緩解患者臨床癥狀，改善靜脈功能，但治療效果有限[6]。外科手術(shù)仍是治療GSVV 的主要方法，HLS 是消除GSV主干血液逆流的關(guān)鍵步驟，療效確切，能夠通過(guò)多切口機(jī)械剝離操作將病變血管剝離，適用于任何類型的靜脈曲張，但HLS 治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，術(shù)后易復(fù)發(fā)，同時(shí)HLS 切口多，術(shù)后美觀度較差，無(wú)法滿足患者尤其是年輕患者的需求[7～8]。

近年來(lái)多種微創(chuàng)治療手段被用于GSVV 的治療，包括EVLA、射頻消融及硬化療法等，其中EVLA 屬于一種常用的微創(chuàng)手術(shù)，EVLA 治療不僅能夠利用特定波長(zhǎng)激光的熱效應(yīng)對(duì)靜脈血管進(jìn)行刺激，還可利用血液加熱作用對(duì)靜脈血管壁造成損傷，導(dǎo)致靜脈壁蛋白成分收縮、變性、失活，損傷靜脈壁完整性，并可誘導(dǎo)血栓形成及纖維化[9]。EVLA 能夠避免傳統(tǒng)手術(shù)的多切口操作，可減少瘢痕形成及切口感染風(fēng)險(xiǎn)，特別適合年輕且對(duì)美觀要求高的女性患者[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)后兩組VCSS 評(píng)分均低于術(shù)前，CIVIQ-20 評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組VCSS 評(píng)分低于對(duì)照組，CIVIQ-20 評(píng)分高于對(duì)照組；兩組術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時(shí)間相近。謝澤民等研究中指出，針對(duì)下肢靜脈曲張患者，采用腔內(nèi)激光與HLS 聯(lián)合治療有利于提高CIVIQ 評(píng)分和患者生活質(zhì)量，且術(shù)后并發(fā)癥少，與本研究結(jié)果較為相似[11]。提示EVLA 聯(lián)合HLS 治療GSVV 效果良好，可縮短切口長(zhǎng)度，有利于減輕靜脈曲張程度，提高患者的生活質(zhì)量。HLS機(jī)械剝離創(chuàng)傷大且切口多，可能會(huì)對(duì)原有的血管造成損傷，增加感染及積液發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且膝下隱神經(jīng)與GSV 伴行，抽剝時(shí)可能會(huì)損傷神經(jīng)，同時(shí)HLS 可能無(wú)法對(duì)GSV 進(jìn)行完全抽剝[12]。EVLA 治療手術(shù)耗時(shí)短且痛苦小，通過(guò)穿刺后操作，能夠灼傷閉合靜脈壁，且對(duì)血管床無(wú)破壞，可將原有血管床保留，HLS與EVLA 聯(lián)合治療GSVV 能夠進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)和鞏固血管閉塞[13～14]。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)患肢CEAP 分級(jí)比較相近，這可能與本研究納入樣本量少及隨訪時(shí)間短有關(guān)。EVLA 作為治療GSVV 的優(yōu)選術(shù)式，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，EVLA 僅需局部麻醉，創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少且恢復(fù)快，受到了更多患者的青睞，但EVLA 術(shù)前需要進(jìn)行嚴(yán)格的適應(yīng)證及禁忌證評(píng)估，術(shù)中激光能量選擇應(yīng)適宜，以保障滿足損傷血管的情況下，不會(huì)對(duì)周圍組織及皮膚造成額外損傷[15]。但采用EVLA 治療的患者醫(yī)療費(fèi)用會(huì)相應(yīng)增加，故臨床上對(duì)于GSVV 患者治療方法的選取需要依據(jù)患者的病情、意愿及經(jīng)濟(jì)水平等諸多因素決定。雖然本研究中得出EVLA 聯(lián)合HLS 治療GSVV 效果確切，有利于減輕靜脈曲張嚴(yán)重程度，改善患者的生活質(zhì)量，但本研究中僅納入82 例GSVV 患者，且術(shù)后僅隨訪6個(gè)月，還有待臨床延長(zhǎng)隨訪時(shí)間并進(jìn)行大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步明確EVLA 聯(lián)合HLS 治療GSVV 的安全性及有效性。

綜上所述，EVLA 聯(lián)合HLS 治療GSVV 有利于減輕靜脈曲張嚴(yán)重程度，改善患者的生活質(zhì)量，且并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率少，臨床應(yīng)用安全可靠。