乙酰半胱氨酸治療心力衰竭合并肺炎的療效分析*

王名飛 李秋實(shí) 廖金平 陳德生

（江西省寧都縣人民醫(yī)院 寧都 342800）

心力衰竭合并肺炎是比較嚴(yán)重的疾病，一般心力衰竭多是因?yàn)榉窝渍T發(fā)的，且互為因果[1]。心力衰竭合并肺炎的患者臨床表現(xiàn)為明顯的胸悶、氣促、呼吸困難，合并有咳嗽、咳痰，嚴(yán)重時(shí)合并咯血。若患者心力衰竭非常嚴(yán)重，就會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，即血壓不穩(wěn)定。更甚者患者可出現(xiàn)心源性休克，全身濕冷、精神倦怠、神志不清，甚至昏迷，部分情況下還會(huì)出現(xiàn)猝死等嚴(yán)重不良后果[2]?？梢?jiàn)，肺炎得不到有效治療會(huì)加重患者心臟功能衰竭，甚至危及生命[3]。心臟功能不全是冠心病合并肺部感染的重要并發(fā)癥，故應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采取有效措施減少死亡率[4～6]。許多學(xué)者提出肺部感染導(dǎo)致酸中毒、CO2潴留等并引起肺動(dòng)脈壓力增大是影響心力衰竭合并肺部感染患者全因死亡的主要因素之一[7]。乙酰半胱氨酸多用于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等肺部基礎(chǔ)疾病治療，用于心力衰竭合并肺炎的臨床治療報(bào)道存在異質(zhì)性。本研究旨在探討乙酰半胱氨酸對(duì)心力衰竭合并肺炎患者的影響，為臨床應(yīng)用提供理論和臨床依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019 年3 月至2022 年2 月住院的92 例符合慢性心力衰竭診斷且合并肺部感染的患者作為研究對(duì)象，并按隨機(jī)數(shù)字表法分成乙酰半胱氨酸治療組（AC 組，n=46）及布地奈德治療組（BG 組，n=46）。AC 組中，男性 23（50%）例，女性 23（50%）例；平均年齡（63.55±8.65）歲；平均病程（11.13±2.47）d。BG 組中，男性 25（54.35%）例，女性 21（45.65%）例；平均年齡（64.33±9.04）歲；平均病程（11.08±2.66）d。兩組性別、年齡、病程等指標(biāo)相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：1902006）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；有任意類型的心力衰竭病史，或出現(xiàn)心力衰竭癥狀至少3個(gè)月；左室射血分?jǐn)?shù)≤45%；既往存在心肌梗死病史，伴或不伴經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，或行冠狀動(dòng)脈旁路移植等手術(shù)；既往存在非社區(qū)感染性肺部感染；已提交知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕、計(jì)劃懷孕或哺乳期女性；1 年內(nèi)參與過(guò)其他臨床試驗(yàn)者；存在精神障礙及其家族史者；合并惡性腫瘤病史者；患嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病或哮喘者；經(jīng)臨床醫(yī)生評(píng)估，不適合納入本研究者。

1.3 治療方法 所有入組患者均采用鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、抗感染等基本療法，咳嗽患者采用止咳化痰療法，發(fā)熱患者采用退燒療法。BG 組給予吸入用布地奈德混懸液（注冊(cè)證號(hào)H20140474），使用NEC900 醫(yī)療噴霧泵進(jìn)行吸入療法，每次吸入量為2 mg，2 次 /d，7 d為一個(gè)療程。AC 組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予乙酰半胱氨酸片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080326），治療10 d，0.2 g/次，3 次/d。將通過(guò)生命體征監(jiān)測(cè)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、心電圖和不良事件進(jìn)行安全性評(píng)估。隨訪1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組治療前后左室射血分?jǐn)?shù) 、B 型 尿 鈉 肽 、N 末 端 B 型 尿 鈉 肽 原（NT-proBNP）、6 分鐘步行試驗(yàn)[8]等心功能指標(biāo)。（2）治療后退熱時(shí)間、喘憋消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間，血?dú)鈨x測(cè)定患者空腹?fàn)顟B(tài)下動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、吸入氧濃度（FiO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）等血?dú)庵笜?biāo)。（3）治療前后取肺泡灌洗液5 ml，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白介素 -4（IL-4）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-10（IL-10）等致炎因子水平。（4）肺炎好轉(zhuǎn)達(dá)標(biāo)率[9]：癥狀消失、血?dú)庵笜?biāo)和致炎因子水平降至正常為好轉(zhuǎn)。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括惡心、嘔吐、頭痛等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0 軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組間的左室射血分?jǐn)?shù)、B 型尿鈉肽、NT-proBNP、6 分鐘步行試驗(yàn)無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療后，與BG組相比，AC 組B 型尿鈉肽、NT-proBNP指標(biāo)明顯更低，6 分鐘步行距離、左室射血分?jǐn)?shù)數(shù)明顯更高（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（）

時(shí)間 組別 n 左室射血分?jǐn)?shù)（%） B 型尿鈉肽（mg/dl） NT-proBNP（ng/L） 6 分鐘步行試驗(yàn)（m）治療前AC 組BG 組46 46 t P治療后AC 組BG 組46 46 t P 37.14±4.21 37.11±4.26 0.034 0.973 45.26±4.38 41.11±4.29 4.591 0.000 5.11±0.34 5.16±0.37 0.675 0.501 3.01±0.24 4.34±0.29 23.963 0.000 1 362.35±241.26 1 361.88±240.74 0.009 0.993 457.26±12.32 722.34±11.84 105.218 0.000 283.82±52.97 286.65±54.52 0.253 0.801 436.05±68.22 375.25±69.77 4.226 0.000

2.2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)與致炎因子水平比較 治療前，兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)與致炎因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)與致炎因子水平均優(yōu)于治療前，且AC組優(yōu)于BG 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)與致炎因子水平比較（）

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)與致炎因子水平比較（）

致炎因子IL-4（pg/ml） CRP（mg/ml） IL-10（pg/ml）治療前時(shí)間 組別 n 血?dú)夥治鯬aO2（mm Hg）FiO2（%）PaCO2（mm Hg）AC 組BG 組46 46 t P治療后AC 組BG 組46 46 t P 64.28±5.95 64.18±5.97 0.080 0.936 81.77±6.95 73.08±6.77 6.075 0.000 51.98±4.16 51.96±4.15 0.023 0.982 35.44±3.26 44.31±3.30 12.969 0.000 66.85±4.51 66.02±4.22 0.911 0.365 42.07±6.03 47.38±5.86 4.283 0.000 230.56±9.77 230.16±9.75 0.197 0.845 104.26±7.32 155.38±7.40 33.310 0.000 74.28±5.62 74.21±5.60 0.060 0.952 22.15±2.45 29.75±2.57 14.517 0.000 208.65±15.34 208.16±15.33 0.153 0.879 118.67±10.51 180.66±10.48 28.327 0.000

2.3 兩組退熱、 喘憋和啰音消失時(shí)間比較 治療 后，AC 組退熱、喘憋消失與啰音消失時(shí)間均短于BG 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組退熱、喘憋和啰音消失時(shí)間比較（d，）

表3 兩組退熱、喘憋和啰音消失時(shí)間比較（d，）

組別 n 退熱時(shí)間 喘憋消失時(shí)間 啰音消失時(shí)間AC 組BG 組46 46 t P 2.77±0.61 4.38±0.89 10.120 0.000 3.21±0.48 4.39±0.91 7.779 0.000 4.15±1.35 6.14±1.88 13.666 0.006

2.4 兩組肺炎好轉(zhuǎn)達(dá)標(biāo)率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較AC 組肺炎好轉(zhuǎn)達(dá)標(biāo)率顯著高于BG 組（P＜0.05）。AC 組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于BG 組，其中，AC組不良反應(yīng)分別有惡心1 例、頭痛2 例；BG 組不良反應(yīng)分別有惡心3 例、嘔吐2 例、頭痛5 例（P＜0.05）。見(jiàn)表 4。

表4 兩組肺炎好轉(zhuǎn)達(dá)標(biāo)率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

臨床上，心力衰竭患者容易發(fā)生嚴(yán)重的肺部炎癥，使其病死率增加[10～11]。多項(xiàng)研究證明，慢性心力衰竭的發(fā)生率為1.20%～1.50%，中國(guó)現(xiàn)有約1 000萬(wàn)例心力衰竭患者，隨著年齡的增加，65 歲以上發(fā)病率飆升至10.00%，而有左心衰竭臨床表現(xiàn)的患者，其5 年生存率低于50.00%，類似于惡性疾病[12]。由于一般心力衰竭多半是因?yàn)榉窝渍T發(fā)的，所以心力衰竭合并肺炎需要積極的抗感染治療，抗感染的同時(shí)還要利尿、強(qiáng)心、改善心肌缺氧等，同時(shí)要輸氧、控制液體入量。當(dāng)前常用抗心衰、利尿、擴(kuò)血管與抗菌藥物結(jié)合使用，其臨床效果尚需提高[13]。

隨著冠心病患者肺炎診治策略的改變，學(xué)者開始重視呼吸衰竭合并肺炎、休克、心肌損傷等病理生理機(jī)制和過(guò)程，并逐漸重視合并肺炎時(shí)心肺相互作用和全身炎癥反應(yīng)/膿毒癥因素，同時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，以此指導(dǎo)臨床治療。乙酰半胱氨酸是一種典型的化痰藥，它能提高呼吸道纖毛的運(yùn)動(dòng)能力，加速排泄體內(nèi)垃圾，起到化痰祛痰的作用。近幾年的臨床報(bào)道表明，乙酰半胱氨酸具有較好的抗炎作用，其作用機(jī)理包括抑制核素與炎癥細(xì)胞結(jié)合，增強(qiáng)細(xì)胞抗氧化性，對(duì)細(xì)胞的新陳代謝有一定的抑制作用[14～15]。

本研究結(jié)果顯示，乙酰半胱氨酸能有效降低B型尿鈉肽水平，且能改善左室射血分?jǐn)?shù)，增加6 分鐘步行試驗(yàn)距離，改善心功能指標(biāo)；在抗感染方面更加顯著，可降低炎癥反應(yīng)，縮短病程，改善心肺功能。其主要原因可能是乙酰半胱氨酸能分解為半胱氨酸，增加還原型谷胱甘肽（GSH）和半胱氨酸的含量，降低機(jī)體的氧自由基水平，抑制氣道和肺部的白細(xì)胞積聚，減輕氣道的炎癥，本研究也證明了這一點(diǎn)。比較乙酰半胱氨酸與布地奈德治療心力衰竭合并肺部感染的實(shí)際臨床效果，乙酰半胱氨酸不良反應(yīng)發(fā)生率更低，有效性更高。乙酰半胱氨酸是L-半胱氨酸的乙?；a(chǎn)物，屬于一種氨基酸，最初被歸結(jié)為祛痰藥中的黏液溶解型藥物，研究數(shù)據(jù)證明，該藥不局限于黏液溶解作用，其具備多種生物活性[16～18]。該藥有抗氧化作用，氧化物增加及抗氧化物降低等均與疾病產(chǎn)生密切聯(lián)系，該藥同時(shí)還具備維持蛋白酶以及抗蛋白酶平衡等作用，可降低氣道阻力，起著保護(hù)細(xì)胞的作用。綜上所述，乙酰半胱氨酸輔助治療心力衰竭合并肺炎可抑制炎癥反應(yīng)、增加步行距離，改善心肺功能及臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，且具有較好的安全性。