股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)與倒三角空心釘治療青壯年股骨頸骨折的近期療效比較

吳濤華 劉清平 阮康明

（福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 寧德 355000）

青壯年股骨頸骨折在創(chuàng)傷骨科較為常見，因股骨頸生理解剖的特異性以及生物力學的復雜性，骨不連、股骨頭壞死等并發(fā)癥在骨折后發(fā)生率較高，但對股骨頸骨折的臨床治療，患者有更高的要求。對年齡＜60 歲的青壯年股骨頸骨折，首選3 枚空心釘固定（Cannulated Compression Screws,CCS），其具有微創(chuàng)、對股骨頭血供影響小和滑動加壓等優(yōu)勢。但文獻報道，CCS 術后具有較高的并發(fā)癥。隨著社會經濟和醫(yī)療技術的發(fā)展和患者對治療要求的提高，最新研發(fā)的股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)（Femoralneck System,FNS）逐步應用于臨床，取得了較好療效。本研究對 FNS、FNS 聯(lián)合 1 枚空心釘、CCS 治療青壯年股骨頸骨折的近期療效進行了研究?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月至2022年1 月107 例青壯年股骨頸骨折患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡 18～60 歲，經術前 CT 或 X 片證實股骨頸骨折；（2）受傷時間＜2 周、閉合、單側的股骨頸骨折；（3）隨訪時間≥6 個月，資料齊全；（4）患者均對本研究知情同意。排除標準：（1）術前伴有全身其他多發(fā)骨折或嚴重頭胸復合傷；（2）保守治療。

1.2 方法 根據(jù)內固定方式分為FNS 組、FNS+1枚空心釘組（Mixed Group，簡稱 MG 組）、CCS 組。FNS 組：在麻醉成功后，將病人放置在牽引床上，手法閉合復位骨折端，C 臂機透視骨折復位滿意后，在小轉子下緣上方作4 cm 切口，切口皮膚、皮下組織、股外側肌，在股骨外側皮質居中放置130°角度導向器，打入導針，保證導針在股骨頸正側位片上處于居中、尖端位于軟骨下5 mm，測深、開口，置入動力棒，再依次擰入鎖釘和防旋釘，骨折端適當加壓。MG 組：前面步驟同F(xiàn)NS 組，在打入導針時，必須確保導針在股骨頸正位片的中下1/3 處，再在FNS 上方另外經皮置入1 枚空心釘，確保空心釘位于軟骨下5 mm。CCS 組：首先將骨折端閉合復位，在C 臂機透視復位滿意后，再將3 枚空心釘導針通過經皮置入，3 枚空心釘呈倒三角、貼邊、平行固定，測深、開口，擰入空心釘至軟骨下5 mm。

1.3 觀察指標和判定標準 分別記錄FNS 組、MG組、CCS 組三組的一般基線資料，包括年齡、性別、受傷部分、原因和Garden 分型等。記錄三組的圍手術相關檢查指標：手術時間、透視次數(shù)、出血量、骨折愈合時間、髖關節(jié)功能和并發(fā)癥等。記錄末次隨訪時髖關節(jié)功能根據(jù)Harris 評分以及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0 軟件分析，用Shapiro Wilk 檢驗年齡、手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、Harris 評分為計量資料是否符合正態(tài)分布，三組間計量資料比較采用單因素方差分析；性別、受傷部位、受傷原因等計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。Garden 分型為等級資料，進行Mann-Whitney秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較 FNS 組、MG 組、CCS 組年齡、性別、受傷部位、Garden 分型、受傷原因等比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 FNS 組、MG 組、CCS 組三組基線資料比較（）

表1 FNS 組、MG 組、CCS 組三組基線資料比較（）

組別 n 年齡（歲）性別（例）男 女受傷部位（例）左右受傷原因（例）交通傷 摔傷Garden 分型（例）Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型FNS MG CCS F/Z P 60 7 40 48.50±9.80 45.70±6.20 49.60±7.90 1.424 0.245 32 28 3 4 22 18 0.000 1.000 35 25 4 3 18 22 1.210 0.229 33 27 2 5 20 20 0.044 0.834 22 1 15 0.049 0.976 20 3 15 18 3 10

2.2 三組圍手術期指標比較 FNS、MG、CCS 三組的手術時間、術中出血量及骨折愈合時間比較均存在顯著差異（P＜0.05）；MG 組手術時間明顯高于FNS 組、CCS 組；術中出血量以 MG 組最多、CCS 組最少；骨折愈合時間MG 組最短、CCS 組最長。三組末次隨訪時髖關節(jié)Harris 評分比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表 2。

表2 三組圍手術期指標比較

2.3 臨床典型病例 見圖1、圖2。

2.4 三組并發(fā)癥發(fā)生情況 三組病例在隨訪中沒有發(fā)生股骨頭壞死的情況。FNS 組發(fā)生內固定切割失效1 例，最后行FNS 取出+全髖關節(jié)置換手術（見圖3）；下肢肌間靜脈血栓2 例；股骨頸短縮1例，F(xiàn)NS 組并發(fā)癥發(fā)生率為 6.67%（4/60）。MG 組發(fā)生下肢肌間靜脈血栓1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%（1/7）。CCS 組空心釘退釘、股骨頸短縮4 例，退釘小于5 mm，無股外側軟組織激惹、疼痛現(xiàn)象發(fā)生；骨不連1 例；肌肉萎縮、跛行步態(tài)1 例；下肢肌間靜脈血栓1 例；髖部疼痛1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%（8/40）。

3 討論

青壯年為社會活動的主要參與者，對手術要求及期望值高，渴望通過手術治療達到骨折早期愈合、早日重返社會崗位工作。臨床治療需根據(jù)患者年齡及骨折類型選擇內固定方式，常用的內固定方式有空心釘、動力髖螺釘（DHS）、釘板系統(tǒng)等，均有良好的臨床療效，但有文獻報道股骨頸骨折后仍然存在股骨頸短縮、股骨頭壞死等并發(fā)癥風險[1]。青壯年股骨頸骨折的治療尚無統(tǒng)一標準，如何取得更好的療效一直以來都是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生關注的熱點和討論的焦點。

FNS 的設計有利于簡化手術操作、縮短手術時間，手術中通過股外側一長約4 cm 的切口，借助角度導向器按照“Center to Center”原則只需置入1 枚導針，而CCS 需要置入3 枚導針，且3 枚導針容易受主刀醫(yī)生主觀判斷影響，為達到貼邊、平行固定，往往術中需要反復透視，透視次數(shù)增多，導致CCS手術時間變長。國內學者報道[2～5]，F(xiàn)NS 手術時間在39.40～60.00 min，較CCS 組手術時間明顯縮短，與本研究結果一致。本研究中，MG 組因為需要在股骨頸有限空間內置入FNS 后再植入1 枚空心釘，術中透視次數(shù)增多，所以手術時間為三組中最長。同時，本研究中FNS 組、MG 組出血量要多于CCS 組，三者比較具有顯著性差異，這與FNS 需要作小切口、軟組織滲血有關。術中切開皮膚后，若用電刀逐層切開、逐層止血可有效減少術中出血量。將來借助3D打印體外導板或者天璣機器人精準定位導航置入導針可進一步縮短手術時間，減少術中出血。

青壯年股骨頸骨折的最佳固定策略仍存在較多爭議，無統(tǒng)一的固定方案，目前仍是創(chuàng)傷骨科領域的一項挑戰(zhàn)。青壯年股骨頸骨折在良好復位的基礎上，由于股骨頸解剖的特異性，內固定需承受水平、垂直以及扭轉剪切力直至骨折愈合[6]，一致認為理想內固定需要同時具備較好的生物力學性能和滑動加壓功能。如何達到牢固固定、獲得更好的生物力學性能，各學者進行了較多的有益嘗試并提出了一些新的固定策略[7～9]，如4 枚空心釘固定、雙平面F 釘固定、動力鎖定鋼板Targon FN、股骨頸下方增加buttress 鋼板、DHS 上方增加一枚空心釘?shù)取?/p>

FNS 兼具角穩(wěn)定、滑動加壓和抗旋轉功能。據(jù)報道，F(xiàn)NS 生物力學穩(wěn)定性與DHS 加1 枚空心釘相當，和3 枚空心釘相比，其支撐強度和抗旋轉穩(wěn)定性分別為2.0 倍和2.5 倍[10]，提示 FNS 較空心釘生物力學性能更優(yōu)，有利于骨折端的穩(wěn)定和骨折愈合。本研究也發(fā)現(xiàn)FNS 和MG 組骨折愈合時間明顯短于CCS 組。然而，對股骨頸內側皮質粉碎、頭下型骨折、剪切力較大或者骨質明顯疏松的患者，其內固定失效的概率較高[11]。研究顯示[12]，斷端皮質粉碎將增加骨折術后并發(fā)癥發(fā)生率，骨不連、股骨頭壞死、股骨頸短縮、內固定失效的比例分別為8.10%、1.20%、19.80%和1.20%。對這類骨折的處理，值得大家重視。因為臨床中已發(fā)現(xiàn)有FNS 術后失效的病例，為增加骨折端的穩(wěn)定性和預防FNS 失效，嘗試FNS聯(lián)合1 枚空心釘固定，即為本研究中的MG 組，手術中需將FNS 的導針置于股骨頸的中下1/3 而非常規(guī)的正中位置，置入FNS 后再在其上方置入1 枚7.3 mm 空心釘。本研究中，MG 組7 例，其骨折的愈合時間明顯短于CCS 組，無骨不連、內固定失效等并發(fā)癥的發(fā)生。提示FNS 聯(lián)合1 枚空心釘固定治療股骨頸骨折，可能更有利于骨折端的穩(wěn)定，有利于患者早期功能鍛煉，預防并發(fā)癥的發(fā)生。后續(xù)將研究該種固定方式的生物力學性能和長期隨訪，進一步觀察其臨床療效。

并發(fā)癥方面，本研究中的并發(fā)癥主要為螺釘退釘、股骨頸短縮以及髖部疼痛。因隨訪時間短，均未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。三組術后均常規(guī)抗凝治療，均發(fā)生下肢肌間靜脈血栓，考慮臥床時間久、術后疼痛影響功能鍛煉等有關，縮短術前等待時間、術后聯(lián)合鎮(zhèn)痛、早期功能鍛煉將有利于預防深靜脈血栓形成[13]。任程等[14]通過對比，研究FNS 和CCS 的下地負重時間，發(fā)現(xiàn)FNS 組下地時間和骨折愈合時間均早于CCS 組，提示早期下地負重有利于減少深靜脈血栓的發(fā)生。有文獻報道[15]，深靜脈血栓還與患者吸煙、糖尿病、麻醉方式等有關。值得關注的是，本研究中發(fā)現(xiàn)1 例FNS 切割失效的病例，查閱文獻未見FNS失效報道，提示使用FNS 治療股骨頸骨折時應嚴格操作、嚴格要求。分析內固定失效的原因及預防措施可能存在以下幾點：骨質疏松是內固定失效的主要原因之一，對嚴重骨質疏松患者，術后應常規(guī)采用抗骨質疏松治療，有學者提出應用骨水泥增加內固定的把持力，減少內固定失效的風險[16]；骨折端剪切力較大、內側皮質粉碎的患者，可在FNS 上方增加1枚空心釘，增加內固定的穩(wěn)定性；頭下型骨折，F(xiàn)NS長度需達到軟骨下5 mm，以便增加內固定對股骨頭的把持力；骨折端盡量解剖復位，必要時行切開復位骨折端。

本研究存在以下不足：回顧性研究可能會增加混雜因素的影響；MG 組臨床病例太少，容易夸大研究結果；股骨頭壞死等并發(fā)癥可在術后數(shù)年發(fā)生，研究隨訪時間短，股骨頭壞死等并發(fā)癥需要后續(xù)長期隨訪。

綜上所述，F(xiàn)NS、FNS 聯(lián)合空心釘治療青壯年股骨頸骨折具有手術時間短、骨折愈合快、髖關節(jié)功能恢復良好等優(yōu)點，近期療效滿意，但也存在內固定失效的風險，應重視并預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。