鎖定鋼板聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療老年肱骨近端骨折的臨床研究*

黃廣森 徐志成 歐陽(yáng)周俞

（江西省龍南市第一人民醫(yī)院骨科 龍南 341700）

肱骨近端骨折是一類多發(fā)于中老年群體的骨科疾病，臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，該疾病的發(fā)病率、致殘率較高，對(duì)中老年群體健康生活帶來(lái)了不良影響[1]。在全身骨折病發(fā)率中，肱骨近端骨折約占2%～5%，在肱骨骨折中約占50%，對(duì)患者肩關(guān)節(jié)造成了嚴(yán)重影響，若治療方式不當(dāng)或錯(cuò)失最佳治療時(shí)期，易引發(fā)永久性的肩關(guān)節(jié)功能障礙疾病[2]。隨著國(guó)內(nèi)人口老齡化大趨勢(shì)上升，該疾病發(fā)病率也日益上升[3]。目前，在臨床治療方案中，普通的鋼板治療可以達(dá)到骨折復(fù)位效果，及時(shí)緩解患者癥狀，但遠(yuǎn)期療效相對(duì)較差[4]。鎖定鋼板具有特殊性的螺紋鎖定結(jié)構(gòu)，應(yīng)用于骨折復(fù)位可以增加支持固定力，具有一定應(yīng)用前景，但術(shù)后患者還可能出現(xiàn)凝血功能障礙等癥狀。因此，臨床治療需要同時(shí)注意患者出血情況，研究表明氨甲環(huán)酸具有良好的止血效果，可有助于臨床術(shù)中止血，縮短手術(shù)時(shí)間[5]。本研究選擇肱骨近端骨折老年患者，并觀察其臨床治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年3 月至2022 年2 月醫(yī)院收治的肱骨近端骨折老年患者60 例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組，各30 例。觀察組中男性14 例，女性16 例；年齡63～78 歲，平均年齡（71.25±4.53）歲。對(duì)照組中男性17 例，女性13例；年齡 62～80 歲，平均年齡（71.39±4.64）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)前將骨折按Neer 分類法分型：三部分骨折 39 例（65%），四部分骨折 21 例（35%）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：L2019120018）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）X 光檢查后，確診為肱骨近端骨折者；（2）臨床資料齊全，依從性較好者；（3）對(duì)本研究?jī)?nèi)容表示知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；（2）患有精神類疾病，且溝通阻礙者；（3）存在麻醉過敏史、手術(shù)禁忌證者；（4）對(duì)本研究使用藥物存在不良反應(yīng)者；（5）存在既往骨折史者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用鎖定鋼板治療，患者處于仰臥位，進(jìn)行臂叢高位、全身性的麻醉。從三角骨與胸大肌間隙路徑進(jìn)入，使得肱骨近端充分暴露，實(shí)現(xiàn)復(fù)位后，進(jìn)行骨折處臨時(shí)固定，X 線掃描復(fù)位狀態(tài)，于肱骨大結(jié)節(jié)下鎖定鋼板并固定；修復(fù)肩袖撕裂，縫合關(guān)節(jié)囊，拔除克氏針后，再次X 線掃描復(fù)位狀態(tài)，確保固定良好，引流管沖洗手術(shù)處后，進(jìn)行傷口縫合。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療，術(shù)前30 min，靜脈滴注1.0 g 氨甲環(huán)酸注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H14020888）。手術(shù)結(jié)束后3 個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較治療后兩組治療效果，具體療效標(biāo)準(zhǔn)為：患者完全恢復(fù)，可進(jìn)行早期活動(dòng)，臨床疼痛表現(xiàn)消失為顯效；患者恢復(fù)良好，可進(jìn)行早期活動(dòng)，但臨床疼痛表現(xiàn)存在為有效；未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效?？傆行?顯效+有效。（2）比較兩組患者治療前后Neer 評(píng)分、視覺模擬評(píng)分法（VAS）、健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分變化[6]。肩關(guān)節(jié)功能采用Neer 評(píng)估，總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高代表肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；疼痛程度采用VAS 評(píng)分，總分為10 分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛現(xiàn)象越顯著；生活質(zhì)量采用SF-36 評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越高。（3）比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后紅細(xì)胞數(shù)量、血栓發(fā)生率以及術(shù)中輸血率。（4）術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)，比較兩組患者關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，包括肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，內(nèi)、外旋活動(dòng)度。（5）隨訪統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 治療后，觀察組治療總有效率為96.67%，顯著高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療前后 Neer、VAS、SF-36 評(píng)分比較 治療后兩組患者Neer、VAS、SF-36 評(píng)分均較治療前有所改善，且觀察組Neer、SF-36 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者治療前后 Neer、VAS、SF-36 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后 Neer、VAS、SF-36 評(píng)分比較（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

SF-36 評(píng)分治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n Neer 評(píng)分治療前 治療后VAS 評(píng)分治療前 治療后30 30 t P 29.72±6.25 29.68±6.31 0.025 0.980 94.05±12.61*87.08±11.79*2.211 0.031 9.35±1.72 9.38±1.68 0.068 0.946 5.35±0.86*6.03±0.94*2.923 0.005 60.17±4.35 60.21±4.52 0.035 0.972 79.02±11.51*72.62±10.93*2.208 0.031

2.3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率均低于對(duì)照組，術(shù)后紅細(xì)胞數(shù)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而血栓發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中輸血率[例（%）]術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后紅細(xì)胞數(shù)量（×1012/L） 血栓發(fā)生[例（%）]觀察組對(duì)照組t/χ2 P 30 30 51.13±9.02 64.53±10.24 5.378 0.000 1（3.33）8（26.67）6.405 0.011 108.13±12.02 114.53±10.24 2.220 0.030 4.02±0.95 3.21±0.73 3.703 0.000 1（3.33）1（3.33）0.000 1.000

2.4 兩組患者治療后關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較 肱骨近端骨折術(shù)后3 個(gè)月后隨訪，兩組患者治療后關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較，觀察組患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度與內(nèi)、外旋活動(dòng)度均高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4。

表4 兩組患者治療后關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較（°，）

表4 兩組患者治療后關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較（°，）

組別 n 肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度 內(nèi)旋活動(dòng)度 外旋活動(dòng)度觀察組對(duì)照組30 30 t P 128.13±12.02 122.53±10.24 1.942 0.057 93.79±9.73 89.85±8.27 1.690 0.096 91.02±8.95 87.21±7.33 1.804 0.076

2.5 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較 3 個(gè)月后隨訪統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，觀察組螺釘松動(dòng)1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%；對(duì)照組螺釘松動(dòng)2 例，鋼板松動(dòng)2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%。兩組比較無(wú)顯著性差異（χ2=1.964，P=0.161）。

3 討論

在臨床骨科疾病類型中，肱骨近端骨折較為常見，其多發(fā)群體為中老年人群，因中老年群體年齡增長(zhǎng)，具有高骨頭脆性、低骨密度的生理特性，因此一旦遭受外力撞擊，極易骨折，若未得到及時(shí)有效的治療，將會(huì)影響后續(xù)健康生活，降低其生活質(zhì)量[7]。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化形勢(shì)加劇，肱骨近端骨折疾病的發(fā)生率逐年增加，為臨床骨科帶來(lái)了一定挑戰(zhàn)。目前，臨床治療肱骨近端骨折老年患者多采取保守治療，AO 鋼板固定具有一定治療效果，但發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期失血量與血紅蛋白降低值不一致，這可能與抗纖溶藥物的使用有關(guān)[8]。本研究對(duì)肱骨近端骨折老年患者，采用鎖定鋼板聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該治療方案有助于進(jìn)一步提高肱骨近端骨折的治療效果，同時(shí)改善患者癥狀，利于恢復(fù)，具有一定安全性。

鎖定鋼板作為一種新型的內(nèi)固定治療方法，符合生理解剖特性，設(shè)計(jì)的生物接骨術(shù)與肱骨近端側(cè)面外形高度吻合，可進(jìn)一步完成骨折部位復(fù)位，同時(shí)在固定時(shí)形成角穩(wěn)定，使裝置鋼板與螺釘間取得更為穩(wěn)定的固定效果，有利于患者快速進(jìn)行早期功能鍛煉；同時(shí)鎖定鋼板具有體積小等優(yōu)勢(shì)，可避免造成骨折部位軟組織、肩袖等損傷，維持良好血運(yùn)狀態(tài)，促進(jìn)骨折端愈合[9]。不同于普通螺釘，鎖定鋼板螺釘具備特殊性，其螺紋鎖定結(jié)構(gòu)極易與鎖定鋼板形成穩(wěn)定力，支撐作用強(qiáng)大，預(yù)防螺釘退釘松動(dòng)狀況的發(fā)生，在將螺釘擰緊之后，不須對(duì)骨面進(jìn)行壓迫就可以產(chǎn)生很強(qiáng)的摩擦力，同時(shí)不需要?jiǎng)冸x骨膜，很好地對(duì)血供起到保護(hù)作用，使患者在較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到愈合作用[10]。經(jīng)治療后，觀察組總有效率為96.67%，顯著高于對(duì)照組的80.00%，該結(jié)果表明聯(lián)合治療方案能夠顯著改善肱骨近端骨折患者的治療效果，加速骨折愈合時(shí)間，增強(qiáng)固定處的穩(wěn)定性，使肱骨區(qū)域維持良好的血液循環(huán)狀態(tài)，并且骨折端得到穩(wěn)定，患者能夠在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，進(jìn)行早期功能恢復(fù)鍛煉[11]。其次，本研究結(jié)果顯示觀察組治療后Neer、SF-36 評(píng)分均顯著升高，VAS 評(píng)分降低，表明采用鎖定鋼板聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療，可有效改善其關(guān)節(jié)功能，減少疼痛感，并有利于患者生活質(zhì)量的改善，治療效果顯著，其原因可能是鎖定鋼板高度吻合于肱骨骨折處的解剖結(jié)構(gòu)，不需要進(jìn)行預(yù)彎，可直接放置在肱骨具有張力的一側(cè)，與螺釘連接形成一個(gè)整體，通過連接螺釘、鋼板、骨質(zhì)，形成一個(gè)具有較強(qiáng)穩(wěn)定性的力學(xué)結(jié)構(gòu)，保持肱骨頭、骨干間的緊密連接，同時(shí)自鎖螺釘可發(fā)揮堅(jiān)固的固定效果，解決肱骨頭是松質(zhì)骨的問題，對(duì)于老年性骨質(zhì)疏松發(fā)生肱骨近端骨折具有較強(qiáng)的適用性[12]。此外，采用鎖定鋼板具備內(nèi)固定支架的功效，與骨膜間預(yù)留固定間隙，可實(shí)現(xiàn)有效預(yù)防鋼板摩擦骨膜，引發(fā)骨損傷，對(duì)骨質(zhì)區(qū)域的血液運(yùn)輸具有一定保護(hù)作用，保障術(shù)后患者快速恢復(fù)速度[13]。鎖定鋼板具有高抗扭轉(zhuǎn)、抗拔除的優(yōu)勢(shì)，通過控制骨質(zhì)與鋼板之間的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，降低后期發(fā)生螺釘松動(dòng)的概率，有利于患者開展術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。

氨甲環(huán)酸是一種纖維蛋白溶解抑制劑，其作用機(jī)制是通過阻斷纖維蛋白溶酶原與纖維蛋白的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，產(chǎn)生抑制纖維蛋白降解的作用[15]。本研究結(jié)果中，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率均低于對(duì)照組，術(shù)后紅細(xì)胞數(shù)量高于對(duì)照組，該結(jié)果說(shuō)明氨甲環(huán)酸有助于減少術(shù)后止血時(shí)間，且出血少利于手術(shù)視野更加清晰，進(jìn)而縮短整個(gè)手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量減少，相對(duì)降低了術(shù)中輸血率，其原因可能是氨甲環(huán)酸屬于一種抗纖溶類藥物，具有較高親和力，可與纖溶酶原中的賴氨酸位點(diǎn)高度結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性地抑制纖溶酶原在纖維蛋白的吸附過程，阻斷纖維蛋白與纖溶酶發(fā)生重鏈反應(yīng)，間接性地發(fā)揮止血作用[16]，在臨床骨科的關(guān)節(jié)置換術(shù)中，氨甲環(huán)酸已被廣泛應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)，其具備改善患者出血、腫脹現(xiàn)象，降低輸血率的作用。隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，內(nèi)、外旋活動(dòng)度均高于對(duì)照組,且并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.33%，該結(jié)果說(shuō)明鎖定鋼板的雙重固定作用，肩袖損傷修復(fù)效果顯著，結(jié)構(gòu)大小得到固定，有助于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，鎖定螺釘結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，即便是應(yīng)用于骨質(zhì)疏松患者，也能有效避免骨折術(shù)后再移位，促進(jìn)術(shù)后患者功能恢復(fù)，有效避免并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

綜上所述，將鎖定鋼板聯(lián)合氨甲環(huán)酸應(yīng)用于治療老年肱骨近端骨折患者中，其效果顯著，能在改善其關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低恢復(fù)期間并發(fā)癥發(fā)生率，具有良好的安全性，臨床上值得推廣使用。