以營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)管理模式的研究進(jìn)展

袁麗 張海玲 喬曉斐 儲(chǔ)霞飛

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院〈安徽省立醫(yī)院〉1.普外科 2.護(hù)理部，安徽 合肥 230001)

世界衛(wèi)生組織報(bào)告指出營(yíng)養(yǎng)不良過去是、現(xiàn)在是、未來(lái)仍將是全世界范圍內(nèi)的第1死亡原因，《全球營(yíng)養(yǎng)報(bào)告》[1]發(fā)現(xiàn)88%的國(guó)家面臨多重營(yíng)養(yǎng)不良，而患者是營(yíng)養(yǎng)不良高發(fā)人群，發(fā)生率在13%～88%。目前，營(yíng)養(yǎng)治療已是一線治療方案，不僅能夠顯著降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，且能降低患者住院治療總費(fèi)用[2]。而在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)生更專注于診療方案，營(yíng)養(yǎng)師不能及時(shí)了解并滿足患者的個(gè)體化需求，導(dǎo)致僅有部分醫(yī)院開展正規(guī)的營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)治療。因此，臨床營(yíng)養(yǎng)管理現(xiàn)狀不容樂觀。護(hù)士作為住院患者最直接、最緊密的健康照顧者，在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查、持續(xù)評(píng)估、實(shí)施與評(píng)價(jià)起著關(guān)鍵作用。有研究證實(shí)，以營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)管理模式能有效提高患者營(yíng)養(yǎng)狀況，改善患者預(yù)后，目前多應(yīng)用在重癥[3]、外科及癌癥[4]患者中。筆者就國(guó)內(nèi)外以營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)管理模式的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為探索出適合我國(guó)的以營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)管理模式、規(guī)范臨床營(yíng)養(yǎng)管理提供依據(jù)。

1 實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)管理模式背景

自20年代60年代中期，隨著腸外營(yíng)養(yǎng)的出現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理隨之發(fā)展。1985年美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)護(hù)理學(xué)組提出營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)士(nutrition support nurse，NSN)這一概念，明確?？谱o(hù)士在營(yíng)養(yǎng)管理中的重要作用[5]。但英國(guó)的一項(xiàng)研究[6]發(fā)現(xiàn)只有50%重癥患者獲得必要的營(yíng)養(yǎng)支持，這與營(yíng)養(yǎng)處方開具不及時(shí)，沒有護(hù)士的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)方案有關(guān)，而40%護(hù)士愿意進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持[7]。此外，國(guó)內(nèi)目前的營(yíng)養(yǎng)管理一般由醫(yī)生或者營(yíng)養(yǎng)師制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，護(hù)士執(zhí)行并進(jìn)行健康教育，該營(yíng)養(yǎng)管理流程下患者和家屬的依從性一般，營(yíng)養(yǎng)治療效果不理想。因此，如何規(guī)范化臨床營(yíng)養(yǎng)管理，保證治療效果至關(guān)重要。一篇Meta分析[8]顯示，引入以營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)患者具有明顯益處，減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率、代謝并發(fā)癥以及不適當(dāng)?shù)哪c外營(yíng)養(yǎng)使用。以護(hù)士為主導(dǎo)多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)，即成立營(yíng)養(yǎng)支持小組，涵蓋醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士、藥劑師和心理咨詢師等，其中營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士是其重要組成部分[9]。理論上經(jīng)認(rèn)證的營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士可開展包括篩查患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估整體營(yíng)養(yǎng)狀況、提出營(yíng)養(yǎng)相關(guān)診斷、開具營(yíng)養(yǎng)處方及選擇營(yíng)養(yǎng)治療途徑等管理[10]。

2 以營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)管理內(nèi)容

2.1營(yíng)養(yǎng)篩查 研究[11]發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)篩查的初篩大多都是護(hù)士，其次是營(yíng)養(yǎng)師。相關(guān)部門也建議，可由護(hù)士對(duì)入院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，隨后由營(yíng)養(yǎng)師或營(yíng)養(yǎng)專家進(jìn)行更復(fù)雜的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[12]。

2.2營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 國(guó)外一篇綜述[13]指出營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士應(yīng)該具有參與多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的能力，可進(jìn)行專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及評(píng)定。但是國(guó)內(nèi)有關(guān)以護(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)管理模式的研究基本不涉及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的內(nèi)容，部分涉及發(fā)放營(yíng)養(yǎng)問卷及進(jìn)行肱三頭肌皮褶厚度等體格測(cè)量[14]。這可能與國(guó)內(nèi)專科護(hù)士教學(xué)中不足以完成營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐[15]有關(guān)。因此,有必要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)相關(guān)技能實(shí)踐，為參與營(yíng)養(yǎng)評(píng)定過程的護(hù)理人員提供基于技能的量身定制的教育。

2.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路的放置與維護(hù) 常見的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路有鼻胃/空腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺術(shù)等。研究[16]發(fā)現(xiàn)護(hù)士主導(dǎo)的床旁置入幽門后喂飼管即十二指腸空腸營(yíng)養(yǎng)管是安全可行的。專家共識(shí)亦證實(shí)護(hù)士在床旁超聲引導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)管置入等中發(fā)揮重要作用[17]。

2.4營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的制定 Dobson等[18]開發(fā)并實(shí)施一種護(hù)士主導(dǎo)的腸內(nèi)喂養(yǎng)算法，為期3個(gè)月的前瞻性觀察發(fā)現(xiàn)60%的患者能接受正確的喂養(yǎng)方案。如果完全遵循護(hù)士主導(dǎo)的腸內(nèi)喂養(yǎng)算法，營(yíng)養(yǎng)師無(wú)需正式評(píng)估每位患者。通過實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的循證喂養(yǎng)方案可顯著增加營(yíng)養(yǎng)攝入量，更早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及實(shí)現(xiàn)熱量目標(biāo)，同時(shí)減少因不耐受而中斷營(yíng)養(yǎng)的發(fā)生[19]。但國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士制定營(yíng)養(yǎng)方案較少，僅在ICU等。

2.5營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的實(shí)施與效果 多數(shù)研究依托營(yíng)養(yǎng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，由營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)具體實(shí)施營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，制定個(gè)性化食譜，收集飲食記錄，并定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。孫悅[20]研究發(fā)現(xiàn)，專科護(hù)士進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的實(shí)施能夠有效減低患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，提高患者的滿意度且增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)的自我效能感。而在神經(jīng)重癥科室培訓(xùn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士，形成循證護(hù)理方案可顯著減低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率、提高喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率[21]。華美芳等[22]的研究也發(fā)現(xiàn)，?？谱o(hù)士參與營(yíng)養(yǎng)管理能夠更有效地實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。這可能與護(hù)士是營(yíng)養(yǎng)方案的最終執(zhí)行者，其操作質(zhì)量與營(yíng)養(yǎng)效果直接相關(guān)。

2.6營(yíng)養(yǎng)教育 營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士在飲食教育中成效顯著，可提高患者飲食行為依從性，增加進(jìn)食量，減少體重下降幅度，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率[14]。這應(yīng)該與營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士由于接受過專業(yè)的臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)和技能實(shí)踐，在營(yíng)養(yǎng)搭配和計(jì)算飲食營(yíng)養(yǎng)成分方面比責(zé)任護(hù)士更具優(yōu)勢(shì)[14]。朱金榮等[23]采用責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)，醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科參與的強(qiáng)化健康教育顯著提高持續(xù)反復(fù)高磷血癥患者的血磷達(dá)標(biāo)率。

2.7建立營(yíng)養(yǎng)檔案及營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控 以營(yíng)養(yǎng)護(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)中，護(hù)士可以單獨(dú)或持續(xù)地對(duì)每個(gè)患者的飲食需求進(jìn)行審查、監(jiān)測(cè)以及計(jì)劃，建立營(yíng)養(yǎng)檔案，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控。研究[24]發(fā)現(xiàn)以營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)支持管理可以使?fàn)I養(yǎng)實(shí)施流程更加規(guī)范，并有效降低營(yíng)養(yǎng)支持患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理質(zhì)量，讓患者獲得更合理、安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理。此外，隨著家庭營(yíng)養(yǎng)的逐漸普及，依托多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者及家屬能力進(jìn)行評(píng)估、篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、建立家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者檔案、營(yíng)養(yǎng)管路的管理等，保證家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的安全及效果，同時(shí)也提升護(hù)士的專業(yè)價(jià)值[25]。橫斷面調(diào)查也發(fā)現(xiàn)由護(hù)士[26]或者護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師聯(lián)合主導(dǎo)[27]的隨訪，患者更易接受，滿意度更高。

2.8其他 研究[28]發(fā)現(xiàn)，由營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士主導(dǎo)制定培訓(xùn)計(jì)劃能顯著提高危重癥護(hù)理學(xué)組護(hù)士的臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和營(yíng)養(yǎng)行為得分，但對(duì)營(yíng)養(yǎng)態(tài)度改變不明顯。此外，相較于其他人員，護(hù)士對(duì)腸內(nèi)喂養(yǎng)患者的營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐和營(yíng)養(yǎng)管路護(hù)理實(shí)踐的知識(shí)水平明顯更高，能夠更好地預(yù)防早期與營(yíng)養(yǎng)管路相關(guān)并發(fā)癥[29]。

3 以營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)管理流程

實(shí)施以營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)管理流程一般于入院后(通常24 h內(nèi))由營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)于高?；颊邉t由團(tuán)隊(duì)再次進(jìn)行評(píng)估。部分研究先由臨床醫(yī)師進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)會(huì)診后確定營(yíng)養(yǎng)方案。對(duì)需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者確定營(yíng)養(yǎng)方案、下達(dá)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑，由營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士進(jìn)行實(shí)施、觀察、定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況并做好飲食指導(dǎo)[13]。此外，營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士在營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)工作的啟動(dòng)、運(yùn)行和成員間的溝通過程中起著不可替代的作用。

4 以營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)

國(guó)內(nèi)外評(píng)價(jià)以營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)管理的指標(biāo)尚不統(tǒng)一，主要包括以下方面：(1)營(yíng)養(yǎng)篩查的執(zhí)行率及正確率：篩查正確率=(篩查總數(shù)-篩查錯(cuò)誤例數(shù))/篩查總數(shù)×100%。相較于其他人員，護(hù)士主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)篩查率有顯著上升，高達(dá)98%[22]。(2)營(yíng)養(yǎng)狀況：血清白蛋白、血紅蛋白等生化指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表的得分情況等。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受(腹瀉/腹脹/嘔吐/反流/誤吸等)、腸外營(yíng)養(yǎng)代謝并發(fā)癥等。(4)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開始時(shí)間、達(dá)標(biāo)時(shí)間等。(5)其他：住院天數(shù)、費(fèi)用、疾病轉(zhuǎn)歸及滿意度等。

5 展望

5.1建立以營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì) 多學(xué)科的營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)是團(tuán)隊(duì)良好運(yùn)行的基礎(chǔ)。理想的營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師及藥劑師等組成，主要負(fù)責(zé)住院期間患者營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)價(jià)、制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃、監(jiān)測(cè)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、膳食供應(yīng)與管理、宣傳教育、培訓(xùn)及科研[30]。營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士作為經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)過的護(hù)理人員，也是多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)中的核心成員，應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，協(xié)調(diào)多個(gè)學(xué)科，及時(shí)覺察患者營(yíng)養(yǎng)需求并予以滿足。但由于我國(guó)營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)較國(guó)外起步較晚、數(shù)量少，尚無(wú)規(guī)范的運(yùn)作模式；因此，有必要在借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，建立適合我國(guó)國(guó)情的以營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)。

5.2進(jìn)一步明確營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士的工作模式 目前，國(guó)外很多國(guó)家仍然對(duì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理實(shí)踐專業(yè)缺乏監(jiān)管和正式的高質(zhì)量教育。而營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士在營(yíng)養(yǎng)治療中起著關(guān)鍵作用，目前國(guó)內(nèi)也正在開展?fàn)I養(yǎng)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)與認(rèn)證制度，但缺乏明確的準(zhǔn)入、實(shí)踐和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士在臨床具體的工作及培養(yǎng)模式尚不清晰，未來(lái)需進(jìn)一步明確營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士的臨床角色與職責(zé)分工，為實(shí)施以營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士為主導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)管理模式提供保障。

5.3規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化以營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)管理模式 以護(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)患者、醫(yī)院具有良好益處，但是目前以護(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)管理模式多針對(duì)重癥患者，且工作內(nèi)容多局限于營(yíng)養(yǎng)篩查或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等某一環(huán)節(jié)，在營(yíng)養(yǎng)管理的內(nèi)容、方式以及效果評(píng)價(jià)方面尚未形成統(tǒng)一的模式，未來(lái)可進(jìn)一步擴(kuò)展?fàn)I養(yǎng)管理模式內(nèi)容，規(guī)劃化營(yíng)養(yǎng)管理流程，形成統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的管理內(nèi)容并進(jìn)行推廣。

綜上所述，以護(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)管理模式能夠減少住院患者的并發(fā)癥、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提高生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)以護(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)管理模式仍在試行中，工作內(nèi)容僅涉及營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估與干預(yù)等營(yíng)養(yǎng)治療的某一關(guān)鍵階段，沒有構(gòu)建規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的營(yíng)養(yǎng)管理內(nèi)容，應(yīng)進(jìn)一步完善營(yíng)養(yǎng)管理內(nèi)容，構(gòu)建基于科學(xué)方法以營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)管理模式。