護理人員針刺傷職業(yè)暴露情況與防護對策研究進展

聞 純，朱 蓓，盧玉仙，劉 穎

（江蘇醫(yī)藥職業(yè)學院，江蘇 鹽城 224005）

針刺傷是目前醫(yī)務人員面臨的最嚴重的職業(yè)危險因素，主要指在工作中因醫(yī)療銳器（注射針、穿刺針、手術刀、剪刀等）導致的皮膚損傷[1]。WHO報告[2]顯示，每年有二百萬醫(yī)務人員遭受的感染性疾病是由經皮損傷造成的。研究發(fā)現，護理人員每日與各種針具頻繁接觸，針刺傷及由針刺傷所致的血源性傳播疾病發(fā)生率均高于其他醫(yī)務工作者。護生由于臨床經驗不足、不能熟練操作和防護不到位等原因，發(fā)生針刺傷的幾率更大。本文綜述近年來國內外護理人員針刺傷職業(yè)暴露情況及防護研究進展，以期為制訂護理人員職業(yè)防護措施提供依據。

1 針刺傷職業(yè)暴露現狀

1.1 針刺傷多發(fā)生在發(fā)展中國家

發(fā)達國家每年針對可能暴露于血液和體液中的醫(yī)務人員至少進行一次血源性傳播疾病的流行病學教育，多使用安全型輸液工具，及時更新職業(yè)防護指南指導實踐，如美國疾控中心（CDC）和WHO發(fā)布的指導醫(yī)務人員防護乙肝病毒、艾滋病病毒的指南與規(guī)范[3]。澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心在2014年關于醫(yī)務人員預防針刺傷或銳器傷的最佳實踐推薦中總結了個人防護用品使用、知識教育、用物處理方案等[4]，使醫(yī)務人員針刺傷發(fā)生率得到較好控制。大多數針刺傷發(fā)生在發(fā)展中國家[5]，印度的Jaybhaye等[6]研究顯示，2013年一家三級醫(yī)院（220名醫(yī)務人員）針刺傷發(fā)生率為49.09%，其中護士發(fā)生針刺傷的比例最高，為50.00%。Gholam i等[7]通過對伊朗內沙布爾兩所醫(yī)院的384名醫(yī)務工作者進行調查發(fā)現，超過32%的醫(yī)務工作者在研究期間發(fā)生過至少一次針刺傷，其中護理人員針刺傷發(fā)生率高達39.7%。鄒珍等[8]回顧性分析某院2013年1月至2015年12月醫(yī)院感染管理科登記的針刺傷案例，結果顯示，共發(fā)生164例針刺傷，其中醫(yī)生71例（43.29%），護士81例（49.39%），其他醫(yī)務人員12例（7.32%）。李敬華[9]的研究結果顯示，152名中醫(yī)醫(yī)院急診室醫(yī)護人員銳器傷發(fā)生率為100.00%（針刺傷發(fā)生率49.46%、玻璃傷發(fā)生率37.77%、刀割傷發(fā)生率8.15%）。王梅等[10]對本院兒科急診護士針刺傷發(fā)生情況進行為期一年的回顧性調查，88名護士中，有針刺傷經歷的54人（61.36%），工作年限＜2年者針刺傷發(fā)生率為64.29%，2～5年者針刺傷發(fā)生率為78.98%。雖然文獻報道中針刺傷發(fā)生率的統(tǒng)計方法各不相同，但均揭示國內外醫(yī)務工作者尤其是發(fā)展中國家的醫(yī)務工作者均面臨針刺傷威脅，而護士是針刺傷發(fā)生率最高的人群。

1.2 護生發(fā)生針刺傷的比例較高

護生由于缺少臨床經驗、操作不規(guī)范、防范意識薄弱等原因，發(fā)生針刺傷的風險高于護士[11-13]。Baghcheghi等[14]在對阿拉克醫(yī)科大學的一項橫斷面研究中發(fā)現，至少有70%的護生在學習期間發(fā)生過一次針刺傷。鮑娟等[15]對某綜合醫(yī)院實習的三年制大專護生（431人）進行了回顧性問卷調查，結果顯示，護生實習期間發(fā)生針刺傷的比例較高（76.1%）。洪震等[16]對某學院286名實習護生進行回顧性調查，內容包括一般資料、針刺傷暴露情況以及針刺傷后上報情況。結果顯示，高職護生實習期間針刺傷發(fā)生率為82.17%，人均發(fā)生2.11次。王利等[17]對2014年7月至2015年3月在成都市第二人民醫(yī)院實習的191名護生進行問卷調查發(fā)現，83.25%的實習護生發(fā)生過針刺傷，其中66.67%的人被污染的針頭刺傷。

2 針刺傷的危害

2.1 感染血源性傳播疾病

經血液、體液等傳播的病原體至少有20種，其中乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等最常見[18]。據美國職業(yè)安全與健康管理局（OSHA）報告，通過針刺或其他經皮方式感染乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV）、艾滋病（HIV）的比例為 6%～30%、0.4%～1.8%、0.3%～1.0%。全球每年有300萬醫(yī)護人員因針刺傷感染傳染性疾病，其中，HBV和HCV占40.0%，HIV占2.5%，發(fā)展中國家的感染率更高[19]。我國是世界上HBV感染率最高的國家[20]，HCV和HIV感染率也呈上升趨勢，由于護士接觸患者血液的機會比較多，因此被感染的幾率也相對增高。一項針對我國一家教學醫(yī)院的調查發(fā)現，護理人員針刺傷發(fā)生率以及針刺傷所致血源性傳播疾病發(fā)生率均高于其他醫(yī)務工作者[11]。在我國，護理人員是HBV、HCV和HIV高危人群[21]。針刺傷導致血源性傳播疾病的現象非常普遍，嚴重危害醫(yī)務人員健康，有關部門及醫(yī)務人員應高度重視。

2.2 造成心理傷害

針刺傷造成的心理傷害主要包括不同程度的焦慮、恐懼、悲傷等。Worth in gton等[22]對兩位懷疑針刺傷感染HIV的護士進行訪談發(fā)現，發(fā)生針刺傷后兩年間她們均不同程度存在抑郁、焦慮、失眠等問題，經常做噩夢，雖然最后并未感染HIV，但對重新回到工作崗位仍感到恐懼。常艷琴等[23]以第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院發(fā)生過針刺傷的15名低年資護士為研究對象，發(fā)現針刺傷后護士會出現恐懼、憤怒心理。國內諸多研究者對針刺傷后護生的心理反應進行調查發(fā)現，護生會出現不同程度的害怕、焦慮、恐懼等負性心理反應。洪震[24]調查發(fā)現，護生發(fā)生針刺傷后出現不同心理反應，有的表現為擔心、害怕、恐懼、自責、內疚，有的會自我懷疑，認為無法勝任護理工作，出現退縮、逃避行為。張福榮等[25]采用焦慮自評量表對某院41名發(fā)生過針刺傷護生的心理狀態(tài)進行評估，護生發(fā)生針刺傷后以輕度焦慮為主（68.29%），焦慮狀態(tài)持續(xù)時間多為3d（87.80%）。發(fā)生針刺傷的護生因害怕感染血源性傳播疾病而承受巨大的心理壓力，進而出現恐懼、焦慮等情緒[26]，由于年齡小、心理承受能力差，更需要加強針刺傷防護教育。

3 引起針刺傷職業(yè)暴露的不良行為

伊朗的Azadi等[27]調查發(fā)現，發(fā)生針刺傷的最主要原因是回套針帽。Irmak[28]在土耳其穆拉州立醫(yī)院的一項橫斷面調查發(fā)現，護士針刺傷多發(fā)生在連續(xù)注射時，且發(fā)生針刺傷時16.3%的護士沒有使用手套。李輝等[29]研究發(fā)現，僅61.01%的護士在采血時堅持佩戴手套。聶圣肖等[30]調查發(fā)現，護士對回套針帽存在誤區(qū)，“注射器使用后不應回套針帽”的正確率為74.1%，“必須回套針帽時應單手回套”的正確率為80.2%。謝春梨等[31]則認為針刺傷的主要原因為針頭回套針帽、拔針后輸液器針頭刺入茂菲氏滴管、動脈血氣分析時雙手操作針頭刺入橡皮塞。徐勝蘭[32]對義烏市中心醫(yī)院門診輸液科護士進行調查發(fā)現，導致針刺傷的行為有：拔針、加藥時不遵守規(guī)定；帶針頭傳遞使用后的注射器；未及時處理用過的針頭、棉簽、輸液管并混放；操作后回套針帽、徒手分離針頭等。張文娟等[12]調查發(fā)現，護生在輸液拔針后未規(guī)范操作，徒手分離針頭是其發(fā)生針刺傷的主要原因。吳喜麗等[33]調查發(fā)現，護理人員認為最容易發(fā)生針刺傷的錯誤動作為回套針帽，但在實際工作中并沒有引起足夠重視。王云霞等[34]調查發(fā)現，即使教師再三強調使用過的注射器不能回套針帽，需要馬上銳器毀形處理，護生仍然很難改變已經形成的回套針帽的習慣。由此可見，與針刺傷相關的不良行為眾多，但均與違反操作流程、操作不規(guī)范相關。所以，不斷分析總結易致針刺傷的行為，吸取教訓，才能更有針對性地指導護生，避免其發(fā)生針刺傷。

4 針刺傷防護教育現狀

4.1 學校教育

張思溪等[35]采用便利抽樣法選擇護理專業(yè)兩個班為研究對象，分成A組和B組，A組在傳染病護理教學中利用校本教材系統(tǒng)地進行職業(yè)防護教育，包括理論知識學習及操作訓練；B組按照原有教學大綱教學。實習結束返校后，對兩組進行職業(yè)防護知識問卷調查，內容包括針刺傷職業(yè)暴露情況、暴露后的處理措施、職業(yè)防護知識培訓及防護知識來源等。結果顯示，A組針刺傷發(fā)生率低于B組，且差異有統(tǒng)計學意義。寧波衛(wèi)生職業(yè)技術學院的陳燕等[36]以健康促進格林模式為理論框架設計問卷，將高職護生分為試驗組和對照組進行針刺傷職業(yè)暴露及防護現狀調查。試驗組實習前1個月和實習3個月內進行針對性的職業(yè)防護教育與指導。結果顯示，試驗組職業(yè)防護知信行得分均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義。姜俊等[37]將泰州職業(yè)技術學院2012級高職護生（285人）隨機分為兩組，觀察組實習前接受補償教育，對照組實習前未接受補償教育。采用自行設計的調查表對兩組實習前后職業(yè)防護能力進行調查。結果顯示，兩組護生實習前職業(yè)防護知識及實習期間職業(yè)暴露發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義。

4.2 醫(yī)院崗前培訓

曾紅[38]選取2012年7月至2014年5月實習的405名護生為對照組，2014年7月至2015年5月實習的221名護生為干預組。根據對照組針刺傷發(fā)生情況及針刺傷后上報情況制訂強化教育措施；干預組實習過程中進行理論授課、技能訓練、情景模擬及案例分析等一系列強化教育。實習結束時采用相同問卷了解兩組針刺傷發(fā)生率及針刺傷后上報率。結果顯示，對照組針刺傷發(fā)生率為70.37%，干預組發(fā)生率為16.74%；對照組上報率為34.39%，干預組上報率為75.68%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義。李曉娟[39]對2013屆132名實習護生進行針刺傷問卷調查，根據調查結果對2014屆135名實習護生進行職業(yè)防護強化教育，對比兩屆護生針刺傷發(fā)生率、針刺傷相關知識知曉率、針刺傷上報率。接受職業(yè)防護強化教育的實習護生針刺傷發(fā)生率明顯降低，而針刺傷相關知識知曉率、針刺傷上報率明顯升高。鄭連雪等[40]選擇2013—2014年其所在醫(yī)院實習的大專護生80人為常規(guī)組，接受護理部組織的為期3天的專題培訓；2014—2015年在該院實習的大專護生102人為強化組，在原有培訓計劃基礎上，接受多元化職業(yè)防護強化教育，包括理論授課、現場演示、視頻教學、職業(yè)暴露后緊急處理流程情景模擬、個案分析、分組演練等形式的崗前培訓。實習結束后，比較兩組實習期間針刺傷人數，常規(guī)組為35人（43.8%），強化組為9人（8.8%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。何旗群等[41]采用便利抽樣法抽取2017年實習護生100人為研究對象，通過抽簽確定對照組和觀察組（各50人），對照組接受傳統(tǒng)醫(yī)院崗前培訓，即單純理論知識學習；觀察組除了接受傳統(tǒng)醫(yī)院崗前培訓外，還進行防范針刺傷操作行為規(guī)范視頻演示培訓，結果顯示，觀察組實習期間針刺傷發(fā)生率低于對照組。

5 針刺傷防護管理現狀

5.1 失效模式與效應分析

失效模式與效應分析（Failure Mode and Effects Analysis，FMEA）是一種基于團隊的、系統(tǒng)的、前瞻的分析方法，用于識別一個程序或設計出現故障的原因，以及為消除故障制定措施[42]。FMEA已被作為醫(yī)療領域的患者安全工具，應用于風險管理，可以有效改善醫(yī)療環(huán)境。謝春梨等[31]利用失效模式與效應分析重新定義科室管理理念，提倡“一次就將事情完全做好”，實行單項負責制，針對潛在不安全因素進行流程管理。結果顯示，護理人員針刺傷防范意識不斷提高，自覺規(guī)范操作流程，針刺傷發(fā)生率由2010年的16.0%下降到2011年的7.4%。李文紅等[43]選擇2012、2013級實習護士為研究對象，應用FMEA方法成立針刺傷防范小組，分析失效模式及相關原因，計算優(yōu)先風險指數，制定改進措施并實施，比較實施FMEA前后風險系數（RPN值）和針刺傷發(fā)生率，觀察組針刺傷發(fā)生率明顯下降。

5.2 開展品管圈活動

品管圈作為全面質量管理的關鍵環(huán)節(jié)由美國戴明教授于1950年提出，也被稱為質量控制圈或品質管理圈，是指為提高工作效率或解決某個問題在同一個工作場所的個人自發(fā)組成的小團體，全體成員通過積極主動的參與方式及愉快輕松的現場管理，按照科學的實施步驟解決工作現場、文化、管理等方面存在的問題，持續(xù)不斷地提高產品質量、提升效率等。朱秀梅等[44]通過成立品管圈、確定品管圈主題對神經外科新護士針刺傷發(fā)生原因進行調查分析，制定整改措施，并對品管圈活動后的效果進行比較。開展品管圈活動后，神經外科新護士針刺傷發(fā)生率明顯低于活動前。蘇若瓊[45]對2013年1—12月護理人員職業(yè)暴露方式、人群進行統(tǒng)計，運用品管圈常用方法（特性要因圖分析法）從人員、材料、操作方法、培訓方面徹底追查原因，采取改進措施，了解整改效果，護理人員職業(yè)暴露數從31例次下降為19例次，下降率為38.7%；針刺傷發(fā)生數從25例次下降到17例次，下降率為32.0%；發(fā)生針刺傷最多的護士數從12例次下降到6例次，下降率為50.0%。

6 建議和展望

在發(fā)展中國家，針刺傷已成為嚴重危害護理人員身心健康的突出問題。護生由于缺少臨床經驗、操作不規(guī)范、防范意識薄弱等原因，針刺傷發(fā)生風險更高。借鑒發(fā)達國家經驗，開展規(guī)范、持續(xù)的職業(yè)防護培訓，倡導使用安全型輸液工具，更新職業(yè)防護指南指導實踐，對于降低針刺傷發(fā)生率切實有效。在我國，無論是學校教育還是醫(yī)院培訓都已意識到針刺傷預防教育的重要性，并開展相關培訓，且取得了一定成效，但缺乏持續(xù)性，培訓內容也沒有統(tǒng)一規(guī)劃，建議學校和醫(yī)院構建醫(yī)教聯(lián)合體，共同制訂統(tǒng)一的培訓方案和計劃。目前，安全型輸液工具在我國還沒有普及，主要原因是其價格昂貴，患者不愿使用。建議衛(wèi)生管理部門將其納入醫(yī)保報銷體系，給予政策支持，提高安全型輸液工具報銷比例，減輕患者經濟壓力，從而降低護理人員針刺傷職業(yè)暴露風險。