日本“地域綜合照護(hù)模式”的實(shí)踐及啟示

周 軍，隋吉原

（江蘇理工學(xué)院 外國(guó)語(yǔ)學(xué)院，江蘇 常州 213001）

一、引言

2010 年日本的總?cè)丝跀?shù)達(dá)到高峰12 806 萬(wàn)人，之后人口數(shù)量逐年下降，2065 年將跌至8 808 萬(wàn)人。但日本的老齡化率卻一路攀升，2015 年達(dá)到26.6%，占總?cè)丝诘?/4 以上，預(yù)計(jì)2065 年將進(jìn)一步增加到38.4%，屆時(shí)日本的老年撫養(yǎng)比將達(dá)到1.3∶1。［1-2］同時(shí)，日本的社會(huì)保障支出費(fèi)用逐年增加，1973 年是62 587 億日元，2013 年則達(dá)到1 106 566 億日元，［1］歐美型高福利、普惠型的社會(huì)保障難以為繼，因此，日本汲取了發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本國(guó)國(guó)情，制定了名為“地域綜合照護(hù)模式”的新型福利保障體系。

日本學(xué)界對(duì)該模式進(jìn)行了大量研究。這些研究可分為三類(lèi)：第一類(lèi)是對(duì)該模式存在的必要性的研究。主要從應(yīng)對(duì)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的角度出發(fā)，認(rèn)為這是社會(huì)的健康、介護(hù)理念的發(fā)展［3］及福祉保障社會(huì)化的必然產(chǎn)物。［4］第二類(lèi)是對(duì)該模式供給機(jī)制的研究。這些研究主張為了強(qiáng)化地域社會(huì)的功能，提供更靈活的服務(wù)，需要在工作機(jī)制、財(cái)政保障、利權(quán)分配等方面進(jìn)一步完善。［5］第三類(lèi)是跨部門(mén)合作的研究，涉及地區(qū)實(shí)踐、信息共享、管理方式、人才培養(yǎng)等，［6］涵蓋了社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、護(hù)理學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)等不同領(lǐng)域。相比之下，國(guó)內(nèi)對(duì)該模式的認(rèn)知度并不高，已有的少量研究表明該模式作為社會(huì)福利保障政策的一環(huán)，是日本政府解決弱勢(shì)群體社會(huì)難題的重要舉措。［7-8］本文將從宏觀、微觀的角度，理清脈絡(luò)，還原日本地域綜合照護(hù)模式從基層試點(diǎn)到推廣全國(guó)的過(guò)程，并通過(guò)對(duì)其實(shí)踐情況的調(diào)查分析，探討其運(yùn)用的實(shí)際情況，以期對(duì)我國(guó)自2016 年開(kāi)始試點(diǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度、福利保障的社會(huì)化進(jìn)程及地方的管理有所借鑒。

二、地域綜合照護(hù)模式的確立和擴(kuò)容

地域綜合照護(hù)模式源自基層的實(shí)踐，被政府推進(jìn)、制度化后推廣到各地區(qū)。因此，該模式的形成經(jīng)歷了雛形期、確立期和擴(kuò)容期三個(gè)階段。

1.雛形期

20世紀(jì)70年代，因家庭護(hù)理能力不足，護(hù)理方法不當(dāng)，護(hù)理?xiàng)l件差等原因，不少老年患者出院后病情再度惡化的情況比較普遍，于是廣島縣御調(diào)町公立醫(yī)院在1974年開(kāi)展了上門(mén)看護(hù)、上門(mén)康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)困擾患者及其家屬的不只是醫(yī)護(hù)問(wèn)題，還有各類(lèi)亟待解決的日常生活問(wèn)題。針對(duì)這種情況，山口提出了醫(yī)院、政府部門(mén)合作的機(jī)構(gòu)改革方案以期打破制度的壁壘。具體的方案是將政府的老年福利部門(mén)與醫(yī)院的健康管理部門(mén)整合成一個(gè)“健康管理中心”，設(shè)在醫(yī)院內(nèi)以便集中、高效處理老年患者的各類(lèi)事務(wù)?！暗赜蚓C合照護(hù)模式”一詞即出自山口于1984 年刊登在《厚生福祉》雜志上的文章中。［9］該模式發(fā)展到20世紀(jì)90年代形成了以醫(yī)療為主、以醫(yī)療機(jī)關(guān)為先導(dǎo)，公私一體、獨(dú)樹(shù)一幟的服務(wù)形態(tài)。這個(gè)模式使該地區(qū)臥床老年人數(shù)量急劇減少，僅相當(dāng)于同類(lèi)城鎮(zhèn)的1/3。［10］1994 年4 月厚生省設(shè)置了對(duì)策本部，成立了老年介護(hù)、自立支援模式研究會(huì)，成員共同撰寫(xiě)了報(bào)告《關(guān)于構(gòu)建新型老年護(hù)理模式》，［11］這標(biāo)志著該模式正式進(jìn)入了官方視野。

2.確立期

1989 年日本政府推出的《黃金計(jì)劃》，提出將老年福祉與醫(yī)療相結(jié)合的照護(hù)制度的構(gòu)想，要求各地區(qū)以增進(jìn)老年福利為宗旨，以市、町、村為單位，以中學(xué)學(xué)區(qū)為單位設(shè)立負(fù)責(zé)咨詢(xún)和協(xié)調(diào)的居家護(hù)理支援中心，對(duì)老年介護(hù)、居家醫(yī)療實(shí)行統(tǒng)籌管理。1997 年2 月國(guó)會(huì)通過(guò)的《介護(hù)保險(xiǎn)法》標(biāo)志著傳統(tǒng)的家庭護(hù)理功能的社會(huì)化，實(shí)現(xiàn)了按需護(hù)理及護(hù)理的社會(huì)化。同一時(shí)期發(fā)布的《黃金計(jì)劃21》也提出要建設(shè)地區(qū)居民相互扶助的區(qū)域社會(huì)以及構(gòu)建值得信賴(lài)的為老照護(hù)服務(wù)體系。《介護(hù)保險(xiǎn)法》和《黃金計(jì)劃21》構(gòu)成了地域綜合照護(hù)模式的制度框架。

2008 年作為政府老年人保健增進(jìn)事業(yè)的一環(huán)成立的“地域綜合照護(hù)研究會(huì)”開(kāi)啟了針對(duì)地域綜合照護(hù)模式的專(zhuān)項(xiàng)研究，2009 年5 月發(fā)布的《地域綜合照護(hù)研究會(huì)報(bào)告書(shū)——作為今后研討的論點(diǎn)的梳理》首次就地域綜合照護(hù)模式給出了定義，［12］即以住宅供給為前提，以保障安全、安心、健康的生活為目標(biāo)，采取“自助”“互助”“共助”和“公助”四種方式，在老年人日常生活圈的范圍內(nèi)提供包括醫(yī)療、護(hù)理、生活等在內(nèi)的一體化支援服務(wù)，并強(qiáng)調(diào)具體實(shí)施由各地區(qū)結(jié)合自身情況而定。2011年6月國(guó)會(huì)通過(guò)的《為夯實(shí)護(hù)理服務(wù)根基部分修訂護(hù)理保險(xiǎn)法等法案》的第1 條中出現(xiàn)了地域綜合照護(hù)模式一詞，這是該詞首次在法律條文中出現(xiàn)，［13］標(biāo)志著該模式上升到了法律層面，完成了制度化。

3.擴(kuò)容期

2000 年《社會(huì)福利法》成立標(biāo)志著福利保障成為地域政策的核心。這部法律提倡社會(huì)福利的地域化，主張基于政府和居民平等關(guān)系的、全民參與的地域福利制度。2014 年修訂的《介護(hù)保險(xiǎn)法》也規(guī)定生活支援不再限于傳統(tǒng)意義上的家政服務(wù)、安否確認(rèn)、外出幫助、社會(huì)參與援助，還包括資產(chǎn)管理、合同簽署以及提供因家庭結(jié)構(gòu)變化而喪失的家的功能等。這也意味著地域綜合照護(hù)模式擴(kuò)大到了地區(qū)居民日常生活的全部。2017年厚生勞動(dòng)省頒布的《為強(qiáng)化地域照護(hù)模式對(duì)介護(hù)保險(xiǎn)法所做的部分修改案》以及據(jù)此修改的《社會(huì)福祉法》正式將實(shí)現(xiàn)地域共生社會(huì)作為地域綜合照護(hù)模式深化的目標(biāo)。該模式現(xiàn)已提升到以構(gòu)建“共生型社會(huì)”為目標(biāo)的高度。［14］經(jīng)過(guò)擴(kuò)容，地域綜合照護(hù)模式成為具有普遍意義的、地域性的福利保障、地區(qū)振興的舉措，其重要性與日俱增。

三、地域綜合照護(hù)模式的內(nèi)涵及實(shí)踐

1.地域綜合照護(hù)模式的內(nèi)涵

地域綜合照護(hù)模式是以地區(qū)居民享有自立、尊嚴(yán)的生活為目標(biāo)，涉及居住、醫(yī)療、保健、護(hù)理等與日常生活息息相關(guān)的各要素。這些要素相互聯(lián)結(jié)形成了地域性、綜合性、照護(hù)性、系統(tǒng)化“三性一化”的立體結(jié)構(gòu)。

在地域綜合照護(hù)模式的實(shí)施過(guò)程中，培育居民的區(qū)域共識(shí)、地區(qū)認(rèn)同感，形成相互理解、互相扶持的紐帶，這些體現(xiàn)了其地域性。其綜合性體現(xiàn)在以下五個(gè)方面：一是服務(wù)主體的一體化，包括官方機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織（NPO、社會(huì)福祉協(xié)議會(huì)、老人俱樂(lè)部、町內(nèi)會(huì)）以及個(gè)人，提倡各主體之間的合作。二是服務(wù)對(duì)象的全面化，囊括了老年人、殘疾人、育兒期婦女、生活貧困者等各類(lèi)社會(huì)弱勢(shì)群體。三是服務(wù)內(nèi)容的精準(zhǔn)化，即根據(jù)個(gè)體實(shí)際情況量身定制醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、康復(fù)、住宅、生活支援等一攬子服務(wù)。四是服務(wù)管理的一體化，即策劃、組織、管理、監(jiān)督、實(shí)施的統(tǒng)籌安排。五是服務(wù)形態(tài)的立體化，即提供多層次、連貫性、無(wú)縫化、可持續(xù)性的服務(wù)。進(jìn)入21 世紀(jì)，與疾病共存、提高生活品質(zhì)（QQL）成為主流需求，照護(hù)進(jìn)一步從以醫(yī)療為中心向以生活為中心，即從“醫(yī)療完結(jié)型”向“地域完結(jié)型”轉(zhuǎn)變。地域綜合照護(hù)模式借鑒了生態(tài)學(xué)、仿生學(xué)的原理，既有自我調(diào)節(jié)功能，還可與其他系統(tǒng)相融合，具有發(fā)展的特性。

2.地域綜合照護(hù)模式的實(shí)踐

日本綜合研究所于2014 年3 月對(duì)50 個(gè)城鎮(zhèn)的地域綜合照護(hù)模式的建設(shè)情況進(jìn)行了大規(guī)模調(diào)查，［15］各地區(qū)具體情況如表1所示。

表1 地域綜合照護(hù)模式的地區(qū)實(shí)踐情況

續(xù)表1

因各地區(qū)老齡化程度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不同，民生需求各異，地域綜合照護(hù)模式的實(shí)際情況也不同，呈現(xiàn)出兩大特征：

一是多樣性。有的地區(qū)發(fā)展較快，有的地區(qū)還停留在探討階段。這是由于各地區(qū)具有充分的自主權(quán)，因地制宜的結(jié)果。這些模式可分為三個(gè)類(lèi)型：全面型主要以大城市、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)為主。大城市本身社會(huì)基礎(chǔ)好，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，服務(wù)體系完備，能夠根據(jù)自身特長(zhǎng)構(gòu)建具有區(qū)位優(yōu)勢(shì)的機(jī)制；部分型多限于中小城市、經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)。由于少子老齡化，加之受經(jīng)濟(jì)條件和人文環(huán)境所限，重點(diǎn)放在醫(yī)護(hù)方面；監(jiān)護(hù)型多見(jiàn)于人口分散且老齡化程度高、社會(huì)資源不足且經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的偏遠(yuǎn)地區(qū)。為把有限的資源效益最大化，這些地區(qū)還有信息化的傾向。

二是多元化。加強(qiáng)以非營(yíng)利組織為代表的社會(huì)組織的參與。事實(shí)證明這種做法可以改善居家福利保障質(zhì)量，提高為民服務(wù)的精準(zhǔn)度，也有利于服務(wù)的多樣化。在加強(qiáng)民間力量的同時(shí)，政府的作用并未削弱，而是將重點(diǎn)放在協(xié)調(diào)管理方面，發(fā)揮監(jiān)督保障作用。但實(shí)踐中也存在一些問(wèn)題，如城市的“自助”要比“互助”容易，而鄉(xiāng)村則“互助”易于“自助”等。“自助”的前提是能夠購(gòu)買(mǎi)到服務(wù)，這就需要以發(fā)達(dá)的市場(chǎng)為基礎(chǔ)，但對(duì)于一些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)存在一定困難。而“互助”的前提是要擁有一定緊密度的鄰里關(guān)系，這對(duì)于人口流動(dòng)頻繁或者鄰里關(guān)系疏遠(yuǎn)的地方是不利的。

四、地域綜合照護(hù)模式的啟示

我國(guó)的人口老齡化現(xiàn)象具有基數(shù)大、增速快、壽齡高等特點(diǎn)，養(yǎng)老保障面臨巨大壓力。雖然我國(guó)已初步形成了以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，但養(yǎng)老服務(wù)仍是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，是有待開(kāi)發(fā)的“夕陽(yáng)產(chǎn)業(yè)”“銀發(fā)產(chǎn)業(yè)”。為了達(dá)成國(guó)務(wù)院的《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》所提出的“為老服務(wù)多業(yè)態(tài)創(chuàng)新融合發(fā)展”“強(qiáng)化居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”以及“完善老年健康支撐體系”的建設(shè)目標(biāo)，日本的地域綜合照護(hù)模式有以下兩方面的啟示。

1.養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)化的路徑

一個(gè)模式的形成是經(jīng)過(guò)了系統(tǒng)化的過(guò)程。而系統(tǒng)化需要滿(mǎn)足三個(gè)條件，即具有多個(gè)構(gòu)成要素、共同目標(biāo)、相互關(guān)聯(lián)性，歷經(jīng)關(guān)聯(lián)、合作、統(tǒng)合三個(gè)階段。因此，要構(gòu)建系統(tǒng)化的養(yǎng)老服務(wù)需要三個(gè)步驟：首先，做到各服務(wù)主體內(nèi)部的功能梳理和整合，如醫(yī)院不同病理科的共同會(huì)診、社區(qū)各部門(mén)的聯(lián)合等，并強(qiáng)化合作，形成一個(gè)獨(dú)立的服務(wù)部門(mén)。其次，醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老院、非營(yíng)利組織、高校、企業(yè)等開(kāi)展跨區(qū)域合作，并明確各合作主體的功能與職責(zé)。最后，在實(shí)踐過(guò)程中，培養(yǎng)各參與主體的共識(shí)，形成共通的目標(biāo)意識(shí)，構(gòu)建新體制內(nèi)文化，整合、重構(gòu)形成制度。我國(guó)可從局部試點(diǎn)做起，以醫(yī)院為中心，以醫(yī)療、護(hù)理為主，逐步擴(kuò)大系統(tǒng)化的規(guī)模，最終形成覆蓋患者生活的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

2.鼓勵(lì)社會(huì)力量積極參與

日本受福利多元主義影響，其社會(huì)福利的服務(wù)主體已多元化，分政府部門(mén)、民間營(yíng)利部門(mén)、民間非營(yíng)利部門(mén)、個(gè)體部門(mén)四類(lèi)。而地域綜合照護(hù)模式能夠成功推廣，關(guān)鍵在于充分發(fā)揮了后三類(lèi)部門(mén)的主體性。社區(qū)對(duì)我國(guó)居家養(yǎng)老的意義重大。我國(guó)應(yīng)盡快提高居民的參與意識(shí)，鼓勵(lì)社會(huì)力量的參與，構(gòu)建多元化的服務(wù)主體，形成居民參與型的管理體系，才能穩(wěn)定居家養(yǎng)老功能。為此，可以從以下兩個(gè)方面著手：

一是要提高地區(qū)居民的參與意識(shí)?，F(xiàn)代社會(huì)文明發(fā)展進(jìn)步的同時(shí)也衍生了各種社會(huì)問(wèn)題。如老年人、殘疾人等弱勢(shì)群體受歧視，與社會(huì)脫節(jié)等問(wèn)題。對(duì)此，愛(ài)知縣豐橋市開(kāi)展了鄰里互助活動(dòng)。這種活動(dòng)采取的是自主、自愿和力所能及的方式，提倡從身邊的小事做起，通過(guò)幫扶行為，讓所有人認(rèn)識(shí)到、感受到“人人為我，我為人人”相互幫扶的重要性，并由此培養(yǎng)了將地區(qū)的問(wèn)題視作自身的事情的責(zé)任感，提升了對(duì)人生價(jià)值、生活意義的認(rèn)識(shí)。

二是要發(fā)揮非營(yíng)利組織（NPO）的作用。面對(duì)現(xiàn)代社會(huì)各類(lèi)人群的多元化需求，政府所提供的服務(wù)不能面面俱到。而NPO 能夠分擔(dān)政府的一部分職責(zé)，具有成本、效率的優(yōu)勢(shì)，貼合人本主義原則，能夠滿(mǎn)足各類(lèi)人群的多元化需求。而且NPO能夠以更靈活的方式提供志愿利他式服務(wù)，滿(mǎn)足個(gè)體或多或少的“需求溢出”情況。［16］

日本的實(shí)踐證明民間組織對(duì)日常生活中的各種問(wèn)題比較敏感，提高其活動(dòng)能力，以它們?yōu)橹黧w制定對(duì)策，既有助于下情上達(dá)，又能夠有助于政府彌補(bǔ)管理的漏洞及迅速應(yīng)對(duì)，還能夠使服務(wù)更精準(zhǔn)化。在我國(guó)NPO、志愿者團(tuán)體的公益作用也更加明顯。為此，除了要從稅制、政策、經(jīng)濟(jì)上給予其支持外，還應(yīng)該鼓勵(lì)其在營(yíng)利約束機(jī)制內(nèi)有適度的營(yíng)利行為。［17］這種營(yíng)利行為不是與市場(chǎng)爭(zhēng)利，而是作為補(bǔ)充純公益部分的一種手段，有助于其發(fā)展和公益價(jià)值的提升。應(yīng)積極鼓勵(lì)社會(huì)組織的參與，形成社會(huì)組織嵌入社區(qū)治理結(jié)構(gòu)，以解決多層次、多樣化的公共服務(wù)供給問(wèn)題。［18］此外，隨著大數(shù)據(jù)、云技術(shù)、AI等信息技術(shù)的發(fā)展，地域綜合照護(hù)模式有向ICT化、智能化發(fā)展的趨勢(shì)。