安氏Ⅰ類拔牙正畸治療牙槽嵴高度變化的CBCT研究

劉瑋瑋，馬俊青

牙槽骨的狀態(tài)對牙齒的穩(wěn)固及功能至關(guān)重要。正畸矯治是牙槽骨改建的過程，在此過程中，牙槽骨發(fā)生三維向吸收與重建。生物學(xué)高度定義為齦溝底至釉牙骨質(zhì)界的距離，主要由結(jié)締組織與結(jié)合上皮構(gòu)成，一般為0.97～2.04 mm。當(dāng)釉牙骨質(zhì)界與牙槽嵴頂間距離>2 mm時，即提示存在骨開裂[1]。研究顯示正畸治療前后均有骨開裂骨開窗的發(fā)生，在正畸矯治過程中，加力方式錯誤將導(dǎo)致牙槽骨開窗和骨開裂比例增加[2]。正畸治療基于牙根在牙槽骨內(nèi)的移動來完成，牙根的移動能力與范圍決定了正畸治療效果，只有在正畸過程中保證良好的根骨關(guān)系，才能得到穩(wěn)定的正畸治療效果。因而，我們應(yīng)當(dāng)在正畸治療前使用放射學(xué)檢查確認牙槽骨的形態(tài)，謹(jǐn)慎制定矯治計劃，避免因加力不當(dāng)引發(fā)的骨開裂骨開窗以及相應(yīng)的牙周風(fēng)險。

錐形束CT(cone beam CT，CBCT)出現(xiàn)之前，正畸醫(yī)師使用二維影像評價牙槽骨形態(tài)等狀況，但對于口內(nèi)牙齒、牙槽骨等組織結(jié)構(gòu)特點的展現(xiàn)并不準(zhǔn)確，無法確保數(shù)據(jù)測量結(jié)果的準(zhǔn)確有效性及可靠性[2-3]。CBCT的出現(xiàn)使得評價數(shù)據(jù)測量準(zhǔn)確性、可靠性強。研究表明，CBCT無論是對牙槽骨的高度、厚度的線性測量，還是對牙槽骨缺損的三維診斷都有著極高的準(zhǔn)確性和特異性[2-4]。

因而，本研究通過CBCT測量成人及青少年安氏Ⅰ類拔牙正畸患者治療前后的牙槽高度，探究成人及青少年治療前后牙槽嵴高度變化的差異性，為正畸醫(yī)生臨床診斷與治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年—2017年南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的安氏Ⅰ類拔牙矯治的患者40例，收集患者治療前后的CBCT資料，其中成年患者20例(年齡大于18歲)，平均年齡23.25歲，平均治療22.9個月；青少年患者20例(年齡10～18歲)，平均年齡12.32歲，平均治療時間22.29個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：安氏Ⅰ類錯牙合畸形及輕度至中度擁擠的患者，恒牙列，牙周組織健康，無病理性牙根吸收；自鎖矯治器固定矯治，拔除第一前磨牙。排除標(biāo)準(zhǔn)：有埋伏牙、缺失牙等特殊情況；牙周病患者。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號：PJ2019-106-001)。

1.2 測量方法

研究對象均由同一臺CBCT(NewTom，意大利)進行掃描，掃描條件：電流10 mA，電壓85 kV，脈沖式曝光時間約20 s，斷層厚0.15 mm。拍攝時要求：自然頭位，牙尖交錯位，無移位。

所有影像學(xué)數(shù)據(jù)均采用CBCT結(jié)合Mimics 20.0(Materialise，比利時)進行三維測量分析。以橫斷面確定牙位(圖1A)，矢狀面確定矢狀向圖(圖1B)，精細調(diào)整到冠狀面最大徑作為測量切面(圖1C)。前后牙區(qū)測量正畸前后牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界距離作為牙槽骨高度的測量方式，距離>2 mm即表示骨開裂。同一數(shù)據(jù)由同一人完成重復(fù)測量3次，取平均值。

A：橫斷面確定牙位；B：矢狀面確定矢狀向長軸；C：精細調(diào)整到冠狀面最大徑作為測量切面

測量項目如圖2，確定牙齒唇舌側(cè)牙槽嵴頂，分別測量唇舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界(1，2)到相應(yīng)側(cè)牙槽嵴頂(3，4)之間的距離，測量每個患者20顆牙(上下頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙、第二前磨牙及第一磨牙)的頰側(cè)面和舌側(cè)面。

1：唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界；2：舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界；3：唇側(cè)牙槽嵴頂；4：舌側(cè)牙槽嵴頂

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對治療前后成人、青少年釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂之間距離變化進行配對t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究對象包括40例患者，治療前后80個CBCT樣本，每個樣本測量20顆牙，分別測量每個牙位的唇側(cè)面和舌側(cè)面，共計3 200個數(shù)據(jù)。

2.1 青少年拔牙矯正前后牙齒釉牙骨質(zhì)界與牙槽嵴頂間的距離差異

青少年組拔牙矯治前后各區(qū)段牙槽骨高度見表1，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 成人拔牙矯正前后牙齒釉牙骨質(zhì)界與牙槽嵴頂間的距離差異

成人組拔牙矯治前后，上下中切牙唇腭側(cè)、上下側(cè)切牙腭側(cè)、上尖牙唇側(cè)以及下尖牙唇舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界到牙槽嵴頂之間距離的變化具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 拔牙矯正前后牙齒釉牙骨質(zhì)界與牙槽嵴頂間的距離差異分析

2.3 成人和青少年拔牙矯治前后骨開裂發(fā)生率的比較

拔牙矯治前，1 600個根面中有224個根面釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂間距離>2 mm，骨開裂發(fā)生率為14.0%。正畸治療后，青少年有40個(5.0%)根面發(fā)生骨開裂相較于術(shù)前14個(1.8%)未見顯著差異(P>0.05)。成人組前牙區(qū)骨開裂477個(59.6%)根面相較于術(shù)前210個(26.3%)，有顯著差異(P<0.05)。

3 討 論

CBCT可以從三維方向精確顯示牙槽骨表面的形態(tài)結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確性高[5]。因而，在測量釉牙骨質(zhì)界距離牙槽骨高度時，CBCT明顯優(yōu)于其他影像學(xué)檢查方式[3]。當(dāng)然，由于影像體素的限制，過薄的牙槽骨可能在影像上會表現(xiàn)為缺失，即出現(xiàn)假陽性的情況[6-8]，但這種情況下仍然說明此處的骨質(zhì)比較薄，也是我們臨床治療中要注意的區(qū)域。

本研究發(fā)現(xiàn)，成人組拔牙矯治后上下中切牙唇舌側(cè)、上下側(cè)切牙舌側(cè)、上尖牙唇側(cè)以及下尖牙唇舌側(cè)牙槽骨高度降低較為顯著。Guo等[9]發(fā)現(xiàn)拔牙矯治內(nèi)收前牙時，前牙區(qū)舌側(cè)牙槽骨垂直骨喪失多于唇側(cè)，主要是因為牙齒的移動造成骨喪失[10-11]，這與本研究結(jié)果相似。有研究將正畸治療中牙槽骨變化分為三個部分，分別在牙槽嵴水平、牙根中部、根尖水平進行測量，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，牙齒舌向移動時，下前牙其唇側(cè)骨皮質(zhì)在牙槽嵴水平變薄，上前牙舌側(cè)骨皮質(zhì)在根尖及牙槽嵴水平降低，而上前牙唇側(cè)未見明顯異常[12]。Lund等[13]從頰、舌、近中、遠中表面測量釉牙骨質(zhì)界到牙槽嵴頂?shù)木嚯x，發(fā)現(xiàn)治療前后骨高度變化明顯，舌側(cè)面變化最大，其次是頰面，下頜骨高度下降大于上頜骨。這些研究都是為了分析牙齒運動對牙槽骨高度的影響，雖然這兩者之間的關(guān)系尚不清楚，但是研究結(jié)果提示成人前牙區(qū)的骨缺損風(fēng)險更大，因而在臨床矯治過程中，正畸醫(yī)生應(yīng)當(dāng)使用適當(dāng)?shù)牧W(xué)體系避免相應(yīng)部位的牙槽骨缺失。

骨開裂和骨開窗，是常見的正畸治療并發(fā)癥[14-15]。骨開裂是指累及牙槽嵴邊緣的“V”形骨缺損，可導(dǎo)致牙齦退縮或形成深的牙周袋，嚴(yán)重破壞牙周組織；骨開窗是牙根表面缺少骨覆蓋的獨立區(qū)域，不累及牙槽嵴頂，根表面僅覆蓋黏骨膜或牙齦，可產(chǎn)生疼痛甚至牙髓壞死。牙齒在移動過程中突破了牙槽骨的骨皮質(zhì)將導(dǎo)致牙周組織的喪失，表現(xiàn)為骨開窗或骨開裂[16]。本研究納入的病例在臨床工作中是常見的安氏Ⅰ類患者，更多的表現(xiàn)牙列擁擠，擁擠導(dǎo)致局部骨缺失，有研究顯示這類患者骨開裂發(fā)生率高達31%[17]。Nahm等[18]研究發(fā)現(xiàn)，雙頜前突Ⅰ類患者正畸治療前即存在不同程度的骨開裂，下前牙骨開裂發(fā)生率多于上前牙，其中上前牙骨喪失唇側(cè)19.70%多余舌側(cè)15.00%，下前牙區(qū)舌側(cè)骨喪失31.25%多于唇側(cè)26.98%。本研究中，正畸矯治前骨開裂發(fā)生率14.0%，這與以往報道類似[19-20]。

4 結(jié) 論

青少年患者在拔牙矯治前后釉牙骨質(zhì)界與牙槽嵴頂間距離保持穩(wěn)定，而成年患者拔牙矯治后前牙區(qū)牙槽骨高度發(fā)生降低，其余區(qū)段未見明顯異常。