藥物涂層球囊治療膝下動脈硬化性狹窄或閉塞致嚴重下肢缺血

劉 洋，何春水，張麗峰，曾 偉，林 瑤，耿彩娟，王 科，王奇奇，黃 偉，魏海軍

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血管外科，四川 成都 610075)

膝下動脈硬化性病變所致嚴重下肢缺血(critical limb ischemia， CLI)為臨床常見病，如不及時開通閉塞血管，肢體可發(fā)生缺血、壞死，甚至可致截肢[1-2]。球囊擴張成形術現(xiàn)已廣泛用于治療膝下動脈病變，能有效緩解靜息痛、促進潰瘍愈合，進而保存肢體，但采用普通球囊治療膝下動脈硬化性病變后再狹窄率較高[3-4]。近年來，藥物涂層球囊(drug-coated balloon， DCB)用于治療股腘動脈閉塞性病變獲得良好效果[5]，但將其用于膝下動脈硬化性病變的報道相對尚少。本研究觀察DCB治療膝下動脈硬化性狹窄或閉塞致CLI的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月—2020年12月成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院收治的96例單側膝下動脈硬化性病變(狹窄或閉塞)致CLI患者，其中50例接受DCB治療(DCB組)、46例接受普通球囊治療(對照組)。納入標準：①單純膝下動脈病變，不合并髂、股及腘動脈等近端病變；②經下肢動脈CT血管造影、彩色多普勒超聲診斷為單側膝下動脈狹窄(狹窄程度>70%)或閉塞；③符合CLI診斷標準并接受腔內介入治療；④術前患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①靶血管內急性血栓形成；②下肢壞疽，靶血管開通后仍需截肢；③既往開放性下肢動脈手術史(如動脈搭橋)；④流入道(髂動脈、股淺動脈或腘動脈)狹窄或閉塞長度>150 mm。記錄術前踝肱指數(ankle branchial index, ABI)、Rutherford分級[4]和Wagner分級[6]結果。

1.2 儀器與方法 采用Philips FD20數字血管造影(digital subtraction angiography， DSA)機為引導設備。實施局部麻醉后，順行穿刺同側股總動脈，置入6F血管鞘(Terumo)，予100 U/kg體質量肝素；行患側下肢動脈造影，觀察肢體血管病變及足部血管流出道情況，制定血管開通方案。以0.014inch導絲(Regalia，Asahi)在造影導管或球囊擴張導管配合下通過病變段血管進入遠端真腔并經造影確認，必要時逆行穿刺遠端血管。之后對照組以普通球囊擴張導管(Pacific Plus，Medtronic，直徑2.0/2.5/3.0 mm，長150/200 mm)緩慢擴張病變血管(8～10 atm，3 min)，遇血管彈性回縮殘余狹窄>30%或存在血流限制性夾層時依據病變血管直徑和長度植入適當型號支架；造影確認病變動脈恢復血供后，以血管封堵器(ExoSeal， Cordis)封堵穿刺點，局部加壓包扎。DCB組以普通球囊行預擴張，再以紫杉醇DCB(Acotec，直徑2.5/3.0 mm，長150/200 mm)進行擴張(8～10 atm，3 min)，余操作步驟同對照組，見圖1。術后予阿司匹林100 mg(1次/日)+西洛他唑100 mg(2次/日)，或阿司匹林100 mg(1次/日)+利伐沙班2.5 mg(2次/日)，連續(xù)服藥1年，之后終生服用阿司匹林100 mg(1次/日)。

1.3 術后隨訪 以門診進行隨訪，記錄術后6、12個月患肢ABI、Rutherford分級、Wagner分級結果及死亡、截肢例數；行Kaplan-Meier生存曲線分析，對比組間術后12個月內免于臨床驅動的靶病變血運重建率(freedom from clinically-driven target lesion revascularization， CD-TLR)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，行獨立樣本t檢驗；以中位數(上下四分位數)表示非正態(tài)分布的計量資料，采用秩和檢驗比較。以百分率表示計數資料，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗進行比較。應用Kaplan-Meier生存曲線顯示CD-TLR，以log-rank比較組間差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 2組患者性別、年齡、基礎疾病、病變血管長度等基線資料均具有可比性(P均>0.05)，見表1。

2組球囊均到達病變血管并成功完成擴張，未植入補救性支架。組間球囊擴張前血管直徑、球囊直徑及球囊擴張后血管直徑差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2。

2.2 治療效果及預后 2組術前及術后即刻ABI、Rutherford分級及Wagner分級差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，術后6、12個月DCB組ABI高于、Rutherford分級及Wagner分級均低于對照組(P均<0.05)，見表3。

術后6、12個月，DCB組一期通暢率均高于、管腔丟失均少于對照組(P均<0.05)；術后6個月，2組均有1例截肢及2例死于心肌梗死，術后12個月DCB組新增1例死亡(大面積腦梗死)、對照組新增1例截肢。術后6、12個月2組間截肢率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表4。

圖1 DCB組患者，男，65歲，右側膝下動脈硬化性病變致間歇性跛行4個月 A.術前造影圖示右側脛前動脈(白箭)、腓動脈(黃箭)節(jié)段性狹窄，脛后動脈遠段(紅箭)閉塞； B.以3.0 mm×150 mm普通球囊預擴張脛前動脈(箭)； C.以2.5 mm×150 mm普通球囊預擴張腓動脈(箭)； D.以2.5 mm×50 mm普通球囊預擴張脛后動脈(箭)； E.以3.0 mm×200 mm DCB(Tulip，Acotec)擴張脛前動脈近段(箭)； F.以2.5 mm×200 mm DCB(Tulip，Acotec)擴張脛后動脈中遠段(箭)； G.復查造影圖示脛前動脈(白箭)、腓動脈(黃箭)及脛后動脈(紅箭)管腔恢復良好，未見明顯狹窄

表1 96例單純膝下動脈病變致CLI患者基線資料比較

表2 96例單純膝下動脈病變致CLI患者球囊擴張前、后血管直徑及球囊直徑比較(mm)

Kaplan-Meier分析提示，術后12個月隨訪中DCB組CD-TLR為89.81%，對照組為67.39%(P=0.008 8)。見圖2。

3 討論

膝下動脈病變腔內治療術后動脈通暢程度對于預后至關重要。研究[7-8]表明，膝下動脈病變腔內治療術后3個月內血管仍保持通暢者足部潰瘍愈合率達100%；如3個月內出現(xiàn)再狹窄，則潰瘍愈合率降低至59%。DCB是通過特殊技術將抗增殖藥物覆于普通球囊表面，在擴張血管的同時使藥物貼附于血管壁并進一步釋放入血管內膜，對冠狀動脈、髂動脈、股動脈等病變的治療效果肯定[9-10]，但其用于治療膝下動脈病變的效果尚存爭議。

表3 96例單純膝下動脈病變致CLI患者球囊擴張前、后各時間點ABI、Rutherford及Wagner分級比較

表4 96例單純膝下動脈病變致CLI患者球囊擴張術后6、12個月隨訪結果

圖2 單純膝下動脈病變致CLI患者球囊擴張術后Kaplan-Meier曲線

一項單中心回顧性研究[11]以DCB治療104例(109側)膝下動脈病變[病變血管長(176±88)mm]，術后3個月影像學隨訪顯示再狹窄率為27.38%(23/84)，且均為局灶性病變；術后1年保肢率為95.60%(87/91)；提示DCB治療長段膝下動脈病變效果較好。另一項單中心前瞻性對照研究[12]對132例158處膝下動脈硬化性病變行腔內治療，12個月后，以DCB治療的74處病變中的20處(20/74，27.03%)發(fā)生再狹窄，而以普通球囊治療的74處病變中的55處(55/74，74.32%)再狹窄(P<0.001)，表明DCB治療膝下動脈病變效果優(yōu)于普通球囊；但隨后ZELLER等[13]發(fā)起的一項IN.PACT DEEP試驗因接受DCB的膝下動脈病變患者術后截肢率較高而被提前終止。

本研究2組均順利置入球囊并完成病變血管擴張，術后6、12個月DCB組的ABI、Rutherford分級、Wagner分級、一期通暢率及管腔丟失均優(yōu)于對照組，術后12個月DCB組CD-TLR高于對照組，表明DCB對改善膝下動脈病變患者下肢缺血癥狀、促進其功能恢復的效果優(yōu)于普通球囊；術后12個月，DCB組1例截肢，對照組2例截肢，組間差異無統(tǒng)計學意義，且2組均未見明顯貧血、白細胞和血小板計數減少、肝腎功能損傷、過敏反應等不良事件，提示DCB用于治療膝下動脈病變的安全性與普通球囊相當。

綜上，以DCB治療膝下動脈硬化性病變致CLI的效果及安全性均較好。但本研究為單中心回顧性分析，樣本量相對較少，組間球囊擴張次數不完全可比，且因膝下動脈病變患者的脛前動脈、脛后動脈、腓動脈等常不能盡數開通，未統(tǒng)計膝下動脈開通支數等數據，有待加以完善后進一步觀察。