陳蘭香,馮萍香,曾婷婷,陳武鎮(zhèn)
(普寧華僑醫(yī)院超聲科,廣東 普寧 515300)
瘢痕妊娠是指妊娠胚胎在子宮切口的瘢痕處種植而出現(xiàn)的一種子宮內(nèi)異位妊娠。瘢痕妊娠患者早期并無特異性癥狀或表現(xiàn),易發(fā)生誤診或漏診。當(dāng)子宮肌層與絨毛粘連后易發(fā)生胎盤植入,穿透子宮壁,導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良,并引起嚴重的并發(fā)癥,如大出血等。瘢痕妊娠不僅會對患者的健康造成影響,甚至?xí){其生命安全,因此需要及早診斷與處理,以改善患者的預(yù)后[1]。近年來,隨著經(jīng)陰道三維超聲技術(shù)的進一步發(fā)展,其在瘢痕妊娠診斷中的應(yīng)用越來越廣泛。相比于經(jīng)陰道二維超聲技術(shù),經(jīng)陰道三維超聲技術(shù)可以將宮腔內(nèi)的情況清晰地顯示出來,還可顯示局部子宮肌層形態(tài)、宮頸內(nèi)口,觀察宮腔的回聲、結(jié)構(gòu),同時可將子宮下段妊娠組織及其與子宮切口之間的關(guān)系立體地顯示出來,進而有助于診斷異位妊娠[2]。超聲造影可使超聲影像增強,將組織血流灌注信號顯示出來,方便對病灶的粘連、植入等情況進行判斷。本研究分析在瘢痕妊娠診斷中應(yīng)用經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查的臨床價值?,F(xiàn)報告如下。
納入2021 年6 月至2022 年5 月我院經(jīng)診的疑似瘢痕妊娠患者135 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡處于22 ~35 周歲之間的育齡女性;2)未合并有生理及器質(zhì)性疾病因素,如因畸形、疾病等因素不能正常行經(jīng)陰道超聲檢查者;3)能較好耐受宮腔超聲造影檢查,造影過程中瘢痕處可有生理鹽水潴留者;4)血人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平>8 mIU/mL 者;5)既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并嚴重出血者;2)置入宮內(nèi)節(jié)育器,檢查期間再次妊娠或可疑妊娠者;3)合并嚴重性疾病如冠心病、腦卒中、嚴重自身免疫性疾病者。這些患者年齡最大38 歲,最小22 歲,均值(32.23±5.15)歲;停經(jīng)時間最長74 d,最短34 d,均值(49.58±12.12)d ;距離上次剖宮產(chǎn)時間最長6 年,最短1.5 年,均值(2.78±1.02)年。所有納入的研究對象及其家屬均對研究知情,并簽署了知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2.1 常規(guī)經(jīng)陰道二維超聲檢查 檢查之前,指導(dǎo)患者將膀胱排空。檢查時選擇膀胱截石位,使用彩色多普勒超聲診斷儀(SIEMENSACUSONS2000 型)進行檢查,探頭頻率設(shè)為7.5 MHz。常規(guī)消毒后經(jīng)陰道置入超聲探頭,從多個切面觀察子宮及其附件的情況。
1.2.2 經(jīng)陰道三維超聲檢查 采用實時三維彩色多普勒超聲診斷儀(GEVolusonE8 及ALOKEA10)進行檢查,配合使用腔內(nèi)容積探頭(RIC5-9-D 型),將探頭頻率設(shè)為5 ~9 MHz。檢查之前,指導(dǎo)患者將膀胱排空。檢查時選擇膀胱截石位,常規(guī)消毒后經(jīng)陰道置入超聲探頭,先行二維超聲探查,對子宮及其附件進行掃查,包括橫斷面掃查、矢狀面掃查。之后開啟三維功能,對容積取樣框進行調(diào)節(jié),并移動感興趣區(qū),采用斷層顯像技術(shù),實施矢狀面掃查、冠狀面掃查、水平面掃查。
1.2.3 超聲造影檢查 采用低機械指數(shù)脈沖反向諧波成像技術(shù)進行檢查,機械指數(shù)設(shè)置為0.06。經(jīng)患者肘正中靜脈團注1.0 mL Sono Vue 造影劑,在5 s 內(nèi)注射完成。之后注入5 mL 生理鹽水,通過雙幅造影界面予以動態(tài)觀察,對造影增強、消退狀態(tài)進行持續(xù)3 min 的觀察,儲存影像過程。
瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn):參照“中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計生學(xué)組”制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:妊娠囊部分或全部在子宮瘢痕部位著床,子宮前壁下段呈現(xiàn)出肌層變薄狀態(tài),同時瘢痕部位存在滋養(yǎng)層血流低阻信號。瘢痕妊娠分型標(biāo)準(zhǔn)[4]:部分妊娠囊在瘢痕位置著床,并呈現(xiàn)出向?qū)m腔內(nèi)生長狀態(tài),子宮前壁下段肌層厚度超過3mm 為Ⅰ型;部分孕囊在瘢痕處著床,并呈現(xiàn)出向?qū)m腔內(nèi)生長狀態(tài),子宮下段肌層厚度≤3 mm 為Ⅱ型;孕囊全部在瘢痕位置著床,并往膀胱方向呈現(xiàn)出突起狀態(tài),宮腔、宮頸管內(nèi)為空虛狀態(tài),子宮下段肌層變薄甚至缺失,厚度≤3 mm 為Ⅲ型。
比較單純經(jīng)陰道二維超聲檢查、經(jīng)陰道三維超聲檢查及經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查對瘢痕妊娠的檢出率。比較經(jīng)陰道三維超聲檢查及經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查對瘢痕妊娠的診斷效能,包括準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。比較經(jīng)陰道三維超聲檢查及經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查在瘢痕妊娠分型診斷中的應(yīng)用效果。
采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較采用χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
經(jīng)術(shù)后病理診斷,135 例疑似瘢痕妊娠患者中有100 例患者確診。100 例瘢痕妊娠患者單純行經(jīng)陰道二維超聲檢查檢出80 例,檢出率為80.00% ;單純行經(jīng)陰道三維超聲檢查檢出90 例,檢出率為90.00%;行經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查檢出99 例,檢出率達99.00%。經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查對瘢痕妊娠的檢出率高于單純經(jīng)陰道二維超聲檢查或單純經(jīng)陰道三維超聲檢查,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查對瘢痕妊娠的診斷效能(包括準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值)高于單純經(jīng)陰道三維超聲檢查,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。
表1 不同檢查方法對瘢痕妊娠的診斷效能(%)
經(jīng)術(shù)后病理診斷證實,100 例瘢痕妊娠患者中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕妊娠患者分別有25 例、53 例、22 例。單純行經(jīng)陰道三維超聲檢查提示,100 例瘢痕妊娠患者中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕妊娠患者分別有14 例、49 例、17 例;行經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查提示,100例瘢痕妊娠患者中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕妊娠患者分別有25 例、53 例、21 例。在瘢痕妊娠分型診斷符合率方面,經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查高于單純經(jīng)陰道三維超聲檢查,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。
表2 不同檢查方法在瘢痕妊娠分型診斷中的應(yīng)用效果對比
當(dāng)前,伴隨我國三胎政策的開放,行剖宮產(chǎn)手術(shù)女性的數(shù)量明顯增多,使得我國瘢痕妊娠的發(fā)生率明顯增高。瘢痕妊娠通常是因在宮內(nèi)有創(chuàng)操作及剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中使得連續(xù)的子宮內(nèi)膜基底層、肌層中斷,對正常血液供應(yīng)產(chǎn)生影響,愈合期間形成瘢痕,并在子宮內(nèi)膜之間產(chǎn)生裂隙或瘺道,再次妊娠后孕囊著床在裂隙中或裂隙周圍,在細胞發(fā)育期間逐漸穿透子宮基底層或基層,子宮下段的孕囊被子宮肌層及纖維組織包繞,最終導(dǎo)致瘢痕妊娠[5-6]。瘢痕妊娠屬于異位妊娠的常見類型之一,不僅會對患者的健康產(chǎn)生影響,還會威脅其生命安全,因此需要予以重視,及早治療非常關(guān)鍵。但有效治療的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確診斷,因此需要對瘢痕妊娠的診斷方式進行深入研究[7]。超聲檢查不僅操作簡單、方便,且不會對受檢者造成輻射傷害,具備較高的可重復(fù)性,已經(jīng)成為瘢痕妊娠患者重要的診斷方式之一。特別是經(jīng)陰道超聲檢查,可以更好地貼近宮頸進行檢查,不會受到腸壁氣體、腹部脂肪等因素的影響,具有較高的分辨率[8]。經(jīng)陰道三維超聲檢查可以將異位妊娠的詳細情況顯示出來,在二維超聲X 軸信息的前提下,獲得Y 軸與Z 軸的相關(guān)信息,進而可實現(xiàn)空間定位作用,對包塊的部位、形態(tài)及大小進行影像重建。但經(jīng)陰道三維超聲檢查也有局限性,因其建立三維圖像需要基于清晰的二維圖像,所以對切面標(biāo)準(zhǔn)要求高,加上容積取樣框應(yīng)盡可能以宮體為中心進行取樣[9-10]。超聲造影作為新興的影像學(xué)技術(shù)之一,在多種疾病的診斷中均取得顯著效果。該技術(shù)可以將病變與正常組織的血液灌注情況反映出來,進而將常規(guī)超聲無法有效分辨的血流信號顯示出來,得到微小血管的灌注成像,對增強部位進行正確辨別,對病灶種植部位進行有效判斷。此外,利用低機械指數(shù)下的造影成像,可通過諧振行為獲得非線性回聲,對周邊組織信號有抑制作用,提高其與周邊組織之間的分辨率,利于將子宮漿膜層的連續(xù)性顯示出來,并與無灌注壞死組織之間進行對比,進而可對病灶的大小進行判斷,了解其與子宮漿膜層之間的關(guān)系[11]。
本研究的結(jié)果顯示,經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查對瘢痕妊娠的檢出率高于單純經(jīng)陰道二維超聲檢查或單純經(jīng)陰道三維超聲檢查,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查對瘢痕妊娠的診斷效能高于單純經(jīng)陰道三維超聲檢查,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在瘢痕妊娠分型診斷符合率方面,經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查高于單純經(jīng)陰道三維超聲檢查,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)??梢?,經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查在瘢痕妊娠的診斷中具有很高的應(yīng)用價值。經(jīng)陰道三維超聲檢查具備較高的分辨率,可以將盆腔及其周圍組織的細微結(jié)構(gòu)顯示出來,不會受到腹部、腸管等因素的影響,另外檢查期間無需憋尿,可縮短檢查時間,但聚焦較短,遠場效果有限,因此對于宮底病變、子宮粘連及宮頸延長的顯示不足,對水平位子宮顯示有限制。相關(guān)的研究指出,多數(shù)剖宮產(chǎn)患者腹壁、宮底均有一定的粘連現(xiàn)象,宮頸、子宮被拉長,且大部分女性婚后多伴有宮頸炎、宮頸肥大現(xiàn)象,因此單獨行經(jīng)陰道三維超聲檢查無法將宮底、宮體的情況全面反映出來,有一定誤診、漏診現(xiàn)象[12]。超聲造影可將病變組織的血流灌注情況顯示出來,進而可對常規(guī)超聲很難確定的血流信號進行判斷,使經(jīng)陰道三維超聲檢查的不足得到彌補,因此經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查可以使瘢痕妊娠的診斷效能得到提升。通過超聲造影檢查可將切口與孕囊下段的位置關(guān)系反映出來,顯示滋養(yǎng)層血流侵入瘢痕,進而可以提高診斷的準(zhǔn)確度。
綜上所述,在瘢痕妊娠的診斷中,經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查可提高診斷效能,且有利于分型診斷,值得臨床推廣。