TCRP聯(lián)合地屈孕酮治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床效果研究

陳芳芳，王興紅*，羅宇迪，莫 翔，黃文麗，王麗燕

（玉林市婦幼保健院1. 婦科 2. 生殖科，廣西 玉林 537000）

子宮內(nèi)膜息肉好發(fā)生于40 ～60 歲群體，其惡變率趨近10%[1-2]。子宮內(nèi)膜息肉主要因子宮內(nèi)膜腺體及纖維化子宮內(nèi)膜間質(zhì)增生導(dǎo)致，表面覆蓋一層立方形或低柱狀上皮，但其形成機(jī)制目前尚未有研究闡明[3-4]。子宮內(nèi)膜息肉往往無(wú)明顯癥狀，患者多因月經(jīng)紊亂等癥狀就診后檢出。目前，子宮內(nèi)膜息肉在確診后多采用宮腔鏡電切術(shù)（transcervical resection of polyp, TCRP）進(jìn)行治療。此手術(shù)能安全、徹底地切除息肉組織，迅速改善患者的臨床癥狀[5]。但臨床數(shù)據(jù)顯示，TCRP 治療子宮內(nèi)膜息肉具有極高的復(fù)發(fā)率[6]。因此，在TCRP 等外科治療的基礎(chǔ)上降低術(shù)后復(fù)發(fā)率對(duì)臨床提高子宮內(nèi)膜息肉的治療效果具有重要意義。地屈孕酮是人工合成的口服孕激素，已被大量研究證實(shí)對(duì)多種婦科良性病變具有顯著的治療效果[7-8]。我院采用TCRP 聯(lián)合地屈孕酮治療子宮內(nèi)膜息肉，觀察其臨床治療效果及其對(duì)患者性激素水平的影響?，F(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018 年1 月至2021 年1 月接診的子宮內(nèi)膜息肉患者312 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為子宮內(nèi)膜息肉；年齡25 ～35 歲；符合TCRP 治療指征；近期無(wú)生育要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他生殖系統(tǒng)疾病；妊娠期或哺乳期女性；未能配合完成研究者。312 例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組的基線資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見表1。研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組和觀察組分別給予TCRP 治療和TCRP 加地屈孕酮治療。TCRP 治療：患者于末次月經(jīng)結(jié)束第3 ～7 d 接受TCRP 治療，術(shù)前6 h 清潔灌腸，術(shù)前2 h 軟化宮頸。術(shù)中患者接受持續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，經(jīng)宮頸置入宮腔電切鏡，使用環(huán)形電極切除息肉基底部，行電凝止血和生理鹽水沖洗。地屈孕酮治療：患者在TCRP后、月經(jīng)周期第16 天開始口服地屈孕酮片（生產(chǎn)廠家：荷蘭Abbott Biologicals B.V. ，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170221），10 mg/ 次，2 次/d，連續(xù)10 d 為1 個(gè)療程，共治療6 個(gè)療程。兩組患者術(shù)后均隨訪12 個(gè)月。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

臨床療效：兩組患者均于術(shù)后第三個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：患者的月經(jīng)周期、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度均恢復(fù)正常（分別為28 ～35 d、50 ～80 mL、8 ～10 mm）；有效：患者的月經(jīng)周期、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度均明顯改善；無(wú)效：患者的月經(jīng)周期、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度均無(wú)明顯改善。復(fù)發(fā)率：記錄兩組患者隨訪期間的復(fù)發(fā)情況。內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量：于術(shù)前入院當(dāng)天和療效評(píng)價(jià)當(dāng)天檢測(cè)兩組患者的內(nèi)膜厚度，并記錄兩組患者術(shù)前一個(gè)月和療效評(píng)價(jià)當(dāng)月的月經(jīng)量。生殖激素水平：于術(shù)前入院當(dāng)天和療效評(píng)價(jià)當(dāng)天檢測(cè)兩組患者的生殖激素水平，包括促卵泡生成素（Follicle-stimulating hormone,FSH）、雌二醇（Estradiol,E2）、促黃體生成素（Luteinizing hormone, LH）。安全性：記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 21.0 軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組治療的總有效率為91.00%（142/156），顯著高于對(duì)照組〔83.33%（130/156）〕，組間差異顯著（P＜0.05）；觀察組的復(fù)發(fā)率為3.21%（5/156），顯著低于對(duì)照組〔8.97%（14/156）〕，組間差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較

2.2 子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量比較

治療后，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)量水平均顯著降低（減少），觀察組子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)量水平低（少）于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量比較（± s）

表3 子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量比較（± s）

分組 例數(shù) 子宮內(nèi)膜厚度（mm） 月經(jīng)量（mL）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 156 8.82±0.98 3.31±0.72 372.59±14.20 72.95±9.95對(duì)照組 156 8.80±0.94 4.12±0.85 370.42±12.79 85.04±10.12 t 值 0.184 9.082 1.418 10.640 P 值 0.854 ＜0.001 0.157 ＜0.001

2.3 生殖激素水平比較

與治療前相比，兩組患者治療后的FSH 水平和LH水平均顯著降低，E2水平明顯升高（P＜0.05）；觀察組FSH 和LH 水平低于對(duì)照組，E2水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 生殖激素水平比較（± s）

表4 生殖激素水平比較（± s）

分組 例數(shù) FSH（mIU/mL） E2（pg/mL） LH（mIU/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 156 7.82±0.95 5.88±0.94 62.95±12.58 68.12±7.05 8.52±1.80 5.24±0.59對(duì)照組 156 7.80±1.03 6.25±0.86 63.04±11.47 65.90±7.11 8.47±1.93 5.88±0.71 t 值 0.178 3.627 0.066 2.769 0.237 8.659 P 值 0.859 ＜0.001 0.947 0.006 0.813 ＜0.001

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

由于臨床癥狀并不顯著，子宮內(nèi)膜息肉的診斷多以影像學(xué)檢查為主，以間質(zhì)細(xì)胞密集、呈梭形形態(tài)、伴有纖維化、病灶處腺體和周圍子宮內(nèi)膜腺體反差明顯、成簇的厚壁血管為主要影像特征。目前，臨床認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉的形成機(jī)制與底層子宮內(nèi)膜的局限性過度生長(zhǎng)（局限性增生并疝出）有關(guān)[9-10]，該學(xué)說符合絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜息肉的病理表現(xiàn)，但并未有研究針對(duì)該現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制給出合理解釋，僅有部分研究發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象的發(fā)生與Tamoxifen 的過度使用、芳香化酶的過表達(dá)以及子宮內(nèi)膜息肉間質(zhì)細(xì)胞中6p21-22、7q22、12q13-15 的過表達(dá)有關(guān)。

TCRP 是目前臨床治療子宮內(nèi)膜息肉的主要方法，可在直視下采用挾持法和截取法切除息肉，具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、療效確切等諸多優(yōu)點(diǎn)。但實(shí)際上TCRP僅能對(duì)子宮內(nèi)膜息肉進(jìn)行切除，并未從根源上解決問題。既往研究[11]指出，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生與內(nèi)分泌尤其是雌激素過度分泌有著密切聯(lián)系。地屈孕酮作為人工合成的高活性孕激素，能有效刺激子宮內(nèi)膜迅速進(jìn)入完全分泌期，減少雌激素的分泌，從而抑制子宮內(nèi)膜過度增生[12]。另一方面，地屈孕酮也能通過降低炎癥因子水平如IL-8、單核細(xì)胞趨化蛋白-1 等，達(dá)到穩(wěn)定甚至改善子宮內(nèi)膜的作用效果。同時(shí)，用藥安全研究發(fā)現(xiàn)，與其他合成類激素藥物相比，地屈孕酮既不會(huì)抑制垂體性腺軸，也不具備雌激素、雄激素等作用效果，治療安全性較高。相關(guān)研究中，姜修如等[13]發(fā)現(xiàn)TCRP 后給予地屈孕酮作為輔助治療，能有效改善患者的月經(jīng)紊亂癥狀，促進(jìn)患者的月經(jīng)指標(biāo)（包括月經(jīng)量、月經(jīng)周期等）恢復(fù)正常，且患者術(shù)后半年、一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率均明顯降低。張靜敏等[14]的研究中則進(jìn)一步對(duì)比了單獨(dú)TCRP 治療以及其分別聯(lián)合曼月樂、地屈孕酮、優(yōu)思明等治療子宮內(nèi)膜息肉的效果，發(fā)現(xiàn)地屈孕酮的治療有效率（93.33%）、安全性（不良反應(yīng)發(fā)生率3.33%）均處于較高水平，復(fù)發(fā)率（6.67%）與曼月樂、優(yōu)思明相近，顯著低于單獨(dú)TCRP 治療。與曼月樂治療相比，口服地屈孕酮能有效避免曼月樂放環(huán)所致陰道不規(guī)則出血及閉經(jīng)等副作用。

本研究中發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療患者的臨床療效更高，復(fù)發(fā)率更低，患者治療后的子宮內(nèi)膜環(huán)境和月經(jīng)均趨于恢復(fù)正常。而關(guān)于其作用機(jī)制，本研究中結(jié)果提示地屈孕酮提高TCRP 治療子宮內(nèi)膜息肉療效的作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)性激素分泌有關(guān)。但關(guān)于地屈孕酮如何調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜息肉患者性激素水平的作用機(jī)制及其相關(guān)通路，仍有待進(jìn)一步研究論證。

綜上所述，TCRP 聯(lián)合地屈孕酮可顯著改善子宮內(nèi)膜息肉患者的臨床癥狀和子宮內(nèi)環(huán)境，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，調(diào)節(jié)性激素分泌。本次研究存在一些不足，如樣本來(lái)源單一、樣本量偏少；其次，研究并未涉及地屈孕酮的藥理，未來(lái)不僅需要開展多中心、大樣本的臨床研究，也建議進(jìn)行更多關(guān)于地屈孕酮治療子宮內(nèi)膜息肉的基礎(chǔ)研究，深入探討地屈孕酮治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床價(jià)值及其相關(guān)的作用機(jī)制。