1047例心包積液患者常見(jiàn)病因及臨床特點(diǎn)的分析

王 煥，王 忠

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管二科，新疆 石河子 832000）

心包積液是一種較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，是心包疾病的重要體征之一。心包積液具有病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)不典型的特點(diǎn)，這給本病的臨床診斷及治療造成了一定困難，且極大程度地增加了誤診和漏診的發(fā)生率[1]。近年來(lái)，人們對(duì)心包綜合征和心包積液的關(guān)注度普遍增加。2015 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心包疾病診斷和管理指南總結(jié)了心包綜合征的最新研究進(jìn)展，且一些國(guó)外文獻(xiàn)已經(jīng)提出相關(guān)的診治指南，這將為心包綜合征和心包積液的臨床診治提供有效的參考依據(jù)。心包積液可以從偶然發(fā)現(xiàn)發(fā)展到危及患者生命安全的緊急情況。引起心包積液的原因很多，大致可分為傳染性（特別是發(fā)展中國(guó)家常見(jiàn)的結(jié)核?。┖头莻魅拘裕◥盒阅[瘤、全身性炎癥性疾?。?。心包積液可見(jiàn)于滲出性心包炎及其他非炎癥性心包病變。對(duì)疑似存在心包積液的患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查可觀察有無(wú)積液，并明確積液的位置和大小，為本病的治療提供客觀依據(jù)[2]。本文回顧性收集我院既往3 年來(lái)收治的1047 例心包積液患者的臨床資料，旨在分析心包積液的常見(jiàn)病因及臨床診治特點(diǎn)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

登錄我院電子病案系統(tǒng)，查閱電子病例，選擇2015 年9 月至2019 年4 月在我院首次診斷為心包積液的1047 例住院患者作為研究對(duì)象。在這些患者中，有男性589 例，女性458 例；年齡最小的為16 歲，最大的為97 歲，平均年齡為（48.8±3.6）歲。

1.2 方法

對(duì)1047 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，了解其確診方法、臨床表現(xiàn)及引起心包積液的病因，并分類歸總。本研究收集到的患者的臨床表現(xiàn)包括主要癥狀和陽(yáng)性體征。統(tǒng)計(jì)并記錄患者的積液量。按照Weitzman 法[1]將心包積液的積液量分為微少量積液、中等量積液和大量積液。微少量積液：左心室后壁液性暗區(qū)的積液量在10 mm 以下；中等量積液：左心室后壁液性暗區(qū)的積液量在10 ～19 mm 之間；大量積液：左心室后壁液性暗區(qū)的積液量≥20 mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究中的所有數(shù)據(jù)均輸入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0中進(jìn)行整理及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對(duì)比結(jié)果予以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，對(duì)比結(jié)果行χ2 檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果為P＜0.05 時(shí)為差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；統(tǒng)計(jì)結(jié)果為P＞0.05 時(shí)為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1047 例心包積液患者的確診方法

1047 例心包積液患者中，住院期間通過(guò)心臟彩超確診的患者有311 例（29.7%），通過(guò)肺部高分辨CT 確診的患者有68 例（6.5%），通過(guò)這兩種檢查方式確診的患者有668 例（63.8%）。

2.2 1047 例心包積液患者的主要癥狀及陽(yáng)性體征

對(duì)1047 例心包積液患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)這些患者均伴有不同程度的呼吸困難、胸悶、胸痛、發(fā)熱、厭食、水腫及咳嗽等癥狀，其主要陽(yáng)性體征包括：氣促、心濁音界擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)、頸靜脈充盈、紫紺、肝脾大、心包摩擦音、兩肺呼吸音粗、雙肺濕啰音等。在1047 例心包積液患者中，主訴為呼吸困難的患者占比最高，共有1036 例；主訴為心悸的患者次之，共有792 例；其余還有胸悶712 例、咳嗽565 例、發(fā)熱544 例、胸痛324 例、納差230 例，水腫182 例。1047 例心包積液患者的主要陽(yáng)性體征有：氣促913 例、心濁音界擴(kuò)大791 例、心音遙遠(yuǎn)725 例、頸靜脈充盈276 例、紫紺247 例、肝脾大179 例、心包摩擦音160 例。詳見(jiàn)表1。

表1 1047 例心包積液患者的主要癥狀及陽(yáng)性體征

2.3 臨床檢查結(jié)果

2.3.1 心包液及胸水檢查 本研究中共有109 例患者在住院期間行心包穿刺，并進(jìn)行了心包液生化檢驗(yàn)；有483 例患者因積液量大行抽液治療并立即將心包液送檢，其中有302 例（62.5%）患者考慮是滲出液，有181 例（37.5%）患者考慮是漏出液。

2.3.2 X 線及CT 檢查 本研究中所有心包積液患者均完善胸部X 線檢查，檢查結(jié)果提示：心影增大患者有832 例（79.5%），伴胸腔積液患者有631 例（60.2%），其中右側(cè)胸腔積液、雙側(cè)胸腔積液、左側(cè)胸腔積液患者分別有215 例（20.5%）、308 例（29.4%）、108 例（10.3%）；胸部CT 檢查結(jié)果提示：共有736 例患者存在心包積液，其中有443 例（42.3%）患者存在心包膜增厚。

2.3.3 超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查 本研究共收集到了979 份心臟彩超報(bào)告，其中有241 份（24.6%）報(bào)告提示大量心包積液（積液量＞500 mL），217 份（22.2%）報(bào)告提示中等量心包積液（積液量為100 ～500 mL），521份（53.2%）報(bào)告提示微少量心包積液（積液量＜100 mL）。1047 例心包積液患者的臨床檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 心包積液患者的臨床檢查結(jié)果

2.4 病因分布特點(diǎn)

本研究發(fā)現(xiàn)，心包積液的病因構(gòu)成依次為：惡性腫瘤、結(jié)核性心包炎、心力衰竭、血液系統(tǒng)疾病、感染、免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能減退（甲減）。

2.4.1 不同性別患者的病因構(gòu)成 1047 例心包積液患者，女性患者中原發(fā)疾病為免疫系統(tǒng)疾病、甲減患者的占比明顯高于男性患者（P＜0.05），原發(fā)疾病為結(jié)核病患者的占比明顯低于男性患者（P＜0.01）。

2.4.2 不同年齡患者的病因構(gòu)成 根據(jù)2021 年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的最新年齡分層，本研究將1047例心包積液患者分為青年組（18 ～44 歲）209 例、中年組（45 ～59 歲）312 例、年輕老人組（60 ～74 歲）249 例和老年人組（75 歲以上）277 例，按照不同年齡組將引起心包積液的前8 位病因進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)青年組、中年組、年輕老人組和老年人組腫瘤性、心力衰竭性、不明原因性心包積液的發(fā)生率相比差異顯著（P＜0.01）。不同性別、年齡心包積液患者的病因構(gòu)成見(jiàn)表3。

表3 不同性別、年齡心包積液患者的病因構(gòu)成[例（%）]

2.4.3 多病因構(gòu)成分析 73.1% 的不明原因性心包積液患者合并心力衰竭。類似的，感染和低蛋白血癥在血液系統(tǒng)疾病性心包積液患者中的發(fā)生率較高，分別為76.7%、60.0%。原發(fā)病為心力衰竭的心包積液患者中，感染患者的占比最高，達(dá)75.1%；感染性心包積液患者中，合并低蛋白血癥者達(dá)71.4%。在甲減性心包積液患者中，合并心力衰竭者達(dá)71.4%。1047 例心包積液患者多病因的病因構(gòu)成見(jiàn)表4。

表4 多病因的病因構(gòu)成分析[例（%）]

3 討論

本研究中，惡性腫瘤、結(jié)核病、心力衰竭、免疫系統(tǒng)疾病、甲減、血液系統(tǒng)疾病和感染是引起心包積液的常見(jiàn)原發(fā)疾病。研究表明，在心包積液的病因中，惡性心包積液占比為12% ～23%[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，心包積液是少數(shù)惡性腫瘤患者的首發(fā)癥狀，如不及時(shí)救治，可迅速發(fā)生心臟壓塞，進(jìn)一步引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[4]。國(guó)外有研究指出，為明確病因診斷，需要臨床醫(yī)生及時(shí)對(duì)心包積液患者行超聲引導(dǎo)下心包穿刺術(shù)，留取符合檢測(cè)要求的心包液進(jìn)行生化檢驗(yàn)，此項(xiàng)操作引起的并發(fā)癥較低；而在一些特殊情況下，臨床醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行盲穿抽液，由此引發(fā)的致命性并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)20.9%[5]。由此可以看出，在臨床實(shí)踐中要獲取滿足診斷要求的心包液標(biāo)本，需要臨床醫(yī)生不斷夯實(shí)理論知識(shí)儲(chǔ)備，同時(shí)不斷增強(qiáng)實(shí)踐操作技能。本研究中，腫瘤性心包積液占心包積液病因的第一位。從致死率方面來(lái)看，惡性心包積液的致死率居于首位。因此，惡性心包積液的診斷和治療越來(lái)越受到重視。本研究在排除惡性心包積液后，發(fā)現(xiàn)由結(jié)核病引發(fā)的心包積液所占的比率較高，達(dá)21.3%。新疆是結(jié)核病的高發(fā)地區(qū)，近年來(lái)石河子地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件不斷改善，三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系不斷完善，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站到大型三甲醫(yī)院均在積極開(kāi)展結(jié)核病防治工作，結(jié)核的發(fā)病率較早年有所下降。雖然新的診斷技術(shù)提高了結(jié)核病的診斷率，但仍需要做大量工作才能實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)勝結(jié)核病的戰(zhàn)略目標(biāo)[6]。臨床上?？梢?jiàn)由結(jié)核性心包炎造成的心包積液，其典型的胸痛表現(xiàn)并不明顯，臨床醫(yī)生缺乏對(duì)這種疾病的診斷警惕性[7]。本研究中，多數(shù)結(jié)核病患者收住我院感染性疾病科進(jìn)行專科治療，?？漆t(yī)生在入院采集病史及后續(xù)住院期間多次詢問(wèn)患者的發(fā)熱情況，包括詢問(wèn)其最高發(fā)熱溫度、最低發(fā)熱溫度、口服退熱藥品的名稱及用法用量等，并大致推斷熱型。在院期間多次完善X 線片檢查，密切追蹤患者疾病的演變，若發(fā)現(xiàn)心包積液征象，首先要考慮否是為結(jié)核性心包炎。本研究中針對(duì)心力衰竭引起的心包積液，我們發(fā)現(xiàn)患者常存在感染等誘發(fā)因素，但此類患者心包積液量往往較少。在行常規(guī)抗心力衰竭治療后，隨著感染逐步得到控制，患者的臨床表現(xiàn)也會(huì)得到改善，積液會(huì)逐漸被吸收，但患者尤其是老年患者的病情易復(fù)發(fā)。本研究中有不少血液系統(tǒng)疾病性心包積液患者，而血液系統(tǒng)疾病類型主要為血液系統(tǒng)惡性腫瘤?；仡櫞祟惢颊咦≡浩陂g的診治經(jīng)過(guò)，不難發(fā)現(xiàn)其常有夜間發(fā)熱、多重感染、嚴(yán)重低蛋白血癥等表現(xiàn)，通常預(yù)后不佳。血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的原發(fā)病具有消耗特性，且存在化療藥物損害及腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)不能及時(shí)補(bǔ)充等情況，因此其心包積液的發(fā)生率較高。既往有研究表明，發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家在心包積液的首要病因上完全不同[8-9]。惡性腫瘤、結(jié)核性心包炎、非特異性心包積液、免疫系統(tǒng)疾病和心力衰竭是心包積液病因構(gòu)成的前五位，這與本研究結(jié)果大致相同[10-11]。對(duì)于甲減引起的心包積液，其嚴(yán)重程度取決于心包囊內(nèi)積液的速度，即使在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)少量積液也會(huì)引起心包腔內(nèi)高壓，從而導(dǎo)致患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，最終可出現(xiàn)心臟壓塞癥狀。甲減的發(fā)生可使心包膜有足夠的時(shí)間伸展及容納液體，因此甲減性心包積液患者癥狀的出現(xiàn)往往需要數(shù)周到數(shù)月的時(shí)間，這使得心臟壓塞成為甲減的罕見(jiàn)表現(xiàn)[12]。心包積液常出現(xiàn)在甲減晚期，這或許解釋了本研究中僅有11 例甲減患者在住院期間發(fā)現(xiàn)心包積液。

本研究還發(fā)現(xiàn)，因性別不同，心包積液的病因構(gòu)成亦有所區(qū)別。女性患者中，免疫系統(tǒng)疾病、甲減導(dǎo)致心包積液的比例較男性多；另一方面，在男性患者中慢性腎臟病性心包積液和結(jié)核性心包炎較為多見(jiàn)。這或許提示臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中若發(fā)現(xiàn)年輕女性患者存在心包積液，在排除常見(jiàn)的心包積液病因后，可傾向性地考慮患者是否有免疫系統(tǒng)疾病和甲減的可能，而男性心包積液患者或許可更加細(xì)致地鑒別惡性腫瘤和結(jié)核性心包炎。尚未明確病因的心包積液患者隨著年齡的增長(zhǎng)其心包積液的發(fā)病率顯著升高。導(dǎo)致心包積液病因不明的原因可能是：1）部分心包積液患者的臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果缺乏特異性，且心包積液量較少，無(wú)法進(jìn)行心包穿刺明確診斷；2）考慮到醫(yī)患關(guān)系比較緊張，臨床醫(yī)生為盡可能避免醫(yī)療事故的發(fā)生，對(duì)于心包穿刺指征把握十分嚴(yán)格；3）我院心包活檢技術(shù)開(kāi)展于2015 年至2019 年間，尚未完全成熟，導(dǎo)致較多疾病在診斷上存在一定困難。此外，甲減和感染導(dǎo)致的心包積液患者隨年齡的增長(zhǎng)有增加的趨勢(shì)，這可能與老年患者多患有急慢性心力衰竭、肺氣腫、慢性支氣管炎等心肺常見(jiàn)疾病以及感染的發(fā)病率增加有關(guān)。因此，臨床醫(yī)生在老年（75 歲以上）心包積液的治療上，應(yīng)盡可能多地對(duì)患者的心肺疾病進(jìn)行全面的治療。最后，本研究還發(fā)現(xiàn)有85.9% 的心包積液患者除存在主要病因外，還合并有其他疾病表現(xiàn)，這些疾病表現(xiàn)可能直接或間接地參與了心包積液的發(fā)生發(fā)展。對(duì)于惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病和心力衰竭患者來(lái)說(shuō)，感染是最為重要的推動(dòng)心包積液發(fā)生發(fā)展的因素或誘因。未明確診斷的心包積液患者多存在心力衰竭，而低蛋白血癥是感染所致心包積液患者最為重要的誘因。因此，臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中為了收到良好療效，必須全面、系統(tǒng)地對(duì)心包積液患者進(jìn)行診治。

心包積液的主要病因是惡性腫瘤、結(jié)核性心包炎、心力衰竭及甲減等，臨床醫(yī)生若發(fā)現(xiàn)積液量為中、大量，首先要排除惡性腫瘤的可能，再結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果等尋找其他病因。綜上所述，臨床實(shí)踐中應(yīng)多關(guān)注心包積液患者的原發(fā)疾病、臨床表現(xiàn)、積液量、積液性質(zhì)等，從而對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)、全面的診斷和治療。