肩胛骨骨折手術(shù)中腋緣純間隙入路與Judet入路對(duì)肩功能影響的差異性分析

朱家旭

（鐘祥市中醫(yī)院，湖北 荊門(mén) 431900）

肩胛骨的位置比較特殊，又被肌肉所包裹，因此臨床發(fā)生肩胛骨骨折的患者數(shù)量不多，其致傷原因主要是交通事故、建筑工程事故等[1]。臨床治療肩胛骨骨折的方法主要是手術(shù)。使用手術(shù)可以將骨折部位復(fù)原，并借助內(nèi)固定器械將骨折固定，從而促進(jìn)骨的愈合，恢復(fù)肩胛骨的功能[2]。但傳統(tǒng)治療肩胛骨骨折的Judet 入路手術(shù)過(guò)程中所做的手術(shù)切口通常較大，術(shù)后不容易快速愈合，導(dǎo)致術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的時(shí)間較長(zhǎng)，肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)較差[3]。為減小手術(shù)傷害，臨床嘗試使用腋緣純間隙入路手術(shù)治療肩胛骨骨折，并取得顯著效果[4]。本文主要是對(duì)肩胛骨骨折手術(shù)中腋緣純間隙入路與Judet入路對(duì)肩功能影響的差異性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究對(duì)象為2020 年3 月—2021 年12 月收入我院治療的肩胛骨骨折患者，篩選后獲得患者80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診肩胛骨骨折。2）意識(shí)清楚。3）臨床資料完整。4）治療配合度良好。5）知曉本研究?jī)?nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在認(rèn)知障礙。2）存在精神疾病。3）手術(shù)耐受性差。4）存在心腦血管?chē)?yán)重疾病。5）存在肝腎功能不全。6）存在凝血功能不全。7）存在疾病引起的病理性骨折。8）存在嚴(yán)重復(fù)合性損傷。將其隨機(jī)平均分入對(duì)照組和觀(guān)察組。觀(guān)察組中男性21 例，本組內(nèi)占比52.50%；女性19 例，本組內(nèi)占比47.50%；最大年齡66 歲，最小年齡32 歲，年齡平均值（47.23±5.12）歲；病程最長(zhǎng)7d，病程最短2d，病程平均值（4.52±1.21）d；其中肩胛體骨折14例，本組內(nèi)占比35.00% ；肩胛頸骨折10 例，本組內(nèi)占比25.00%；肩胛盂骨折9 例，本組內(nèi)占比22.50%；肩胛岡骨折7 例，本組內(nèi)占比17.50% ；其中因交通事故發(fā)病的15 例，本組內(nèi)占比37.50%；被重物砸傷的14 例，本組內(nèi)占比35.00% ；因從高處墜落發(fā)病的6 例，本組內(nèi)占比15.00% ；因受到暴力打擊發(fā)病的5 例，本組內(nèi)占比12.50%。對(duì)照組中男性22 例，本組內(nèi)占比55.00% ；女性18 例，本組內(nèi)占比45.00%；最大年齡67 歲，最小年齡30 歲，年齡平均值（47.20±5.32）歲；病程最長(zhǎng)7d，病程最短2d，病程平均值（4.49±1.20）d ；其中肩胛體骨折13 例，本組內(nèi)占比32.50%；肩胛頸骨折10 例，本組內(nèi)占比25.00% ；肩胛盂骨折10 例，本組內(nèi)占比25.00% ；肩胛岡骨折7 例，本組內(nèi)占比17.50% ；其中因交通事故發(fā)病的16 例，本組內(nèi)占比40.00%；被重物砸傷的13 例，本組內(nèi)占比32.50%；因從高處墜落發(fā)病的6 例，本組內(nèi)占比15.00%；因受到暴力打擊發(fā)病的5 例，本組內(nèi)占比12.50%。兩組的以上資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

使用X 線(xiàn)或CT 掃描患者的患側(cè)肩部，確定骨折類(lèi)型。對(duì)患側(cè)的上肢和肩部進(jìn)行制動(dòng)，對(duì)癥治療合并疾病。在生命體征穩(wěn)定后實(shí)施手術(shù)。對(duì)照組實(shí)施Judet 入路鋼板內(nèi)固定手術(shù)：在全身麻醉下開(kāi)展手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中患者取漂浮健側(cè)俯臥位，患側(cè)上臂略外展、上舉，并在腋下放置腋墊，以便暴露患側(cè)肩后方。手術(shù)切口從肩峰后緣開(kāi)始，到肩胛骨內(nèi)上方，然后從肩胛骨內(nèi)側(cè)緣延伸到肩胛下角，呈“L”形。向外上方牽開(kāi)三角肌，切斷部分三角肌后束，將岡下肌和小圓肌暴露出來(lái)。分離岡下肌和小圓肌之間的間隙，將肩胛體、肩胛頸、關(guān)節(jié)囊等暴露出來(lái)。將骨折部位對(duì)合，并使用鋼板和螺釘固定。清理術(shù)區(qū)后，關(guān)閉切口。觀(guān)察組實(shí)施腋緣純間隙入路鋼板內(nèi)固定手術(shù)：在全身麻醉下開(kāi)展手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中患者取漂浮健側(cè)俯臥位，患側(cè)上臂略外展、上舉，并在腋下放置腋墊，以便暴露患側(cè)肩后方。常規(guī)消毒、鋪手術(shù)巾。手術(shù)切口從肩峰下方開(kāi)始，沿著肩胛骨外側(cè)，到肩胛下角，總長(zhǎng)度約為10cm，呈弧形。分離三角肌下緣的筋膜，游離三角肌后束，并輕輕將三角肌向前上方牽拉。分離岡下肌和小圓肌的間隙，從此間隙顯露肩胛骨腋緣至肩胛骨頸盂部，從而將肩胛體、肩胛頸、關(guān)節(jié)囊等暴露出來(lái)。術(shù)中注意保護(hù)肩甲上神經(jīng)，對(duì)肩甲上動(dòng)脈和旋肩胛動(dòng)脈的交通支進(jìn)行結(jié)扎。將骨折部位對(duì)合，并使用鋼板和螺釘固定。清理術(shù)區(qū)后，關(guān)閉切口。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1）觀(guān)察兩組的臨床手術(shù)指標(biāo)。臨床手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、切口愈合時(shí)間。2）觀(guān)察兩組的Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（CMS）評(píng)分。評(píng)分內(nèi)容包括：日常生活活動(dòng)及手位，20 分；肌力，25 分；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，40 分；疼痛，15 分。評(píng)分越高，表示肩關(guān)節(jié)功能越好。3）術(shù)后3 個(gè)月判定兩組肩關(guān)節(jié)功能改善效果。改善效果分為優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)。根據(jù)Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分表對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分內(nèi)容包括疼痛、肩關(guān)節(jié)功能、運(yùn)動(dòng)范圍、解剖部位，滿(mǎn)分分別為35 分、30 分、25 分、10 分。評(píng)分越高功能越好。然后根據(jù)評(píng)分結(jié)果制定判定標(biāo)準(zhǔn)，具體的判定標(biāo)準(zhǔn)包括：90 分及以上為優(yōu)，80 ～89 分為良，71 ～79 分為中，70 分及以下為差。統(tǒng)計(jì)兩組肩關(guān)節(jié)功能改善的優(yōu)良率和有效率。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。有效率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+中例數(shù)）/總例數(shù)×100%。4）觀(guān)察兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥一般包括切口感染、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)損傷、活動(dòng)障礙、肩周疼痛、異位骨化等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在臨床手術(shù)指標(biāo)方面的觀(guān)察結(jié)果

兩組在手術(shù)時(shí)間方面相比，觀(guān)察組更短，對(duì)比有差異，P＜0.05。兩組在術(shù)中出血量方面相比，觀(guān)察組更少，對(duì)比有差異，P＜0.05。兩組在切口長(zhǎng)度方面相比，觀(guān)察組更短，對(duì)比有差異，P＜0.05。兩組在切口愈合時(shí)間方面相比，觀(guān)察組更短，對(duì)比有差異，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組在臨床手術(shù)指標(biāo)方面的觀(guān)察結(jié)果（± s）

表1 兩組在臨床手術(shù)指標(biāo)方面的觀(guān)察結(jié)果（± s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 切口長(zhǎng)度（cm） 切口愈合時(shí)間（月）對(duì)照組（n=40） 132.05±11.12 502.32±32.23 17.05±1.51 3.25±0.27觀(guān)察組（n=40） 107.33±9.23 435.25±30.11 10.59±0.98 2.77±0.25 t 值 10.818 9.617 22.696 8.250 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組CMS 評(píng)分中各項(xiàng)評(píng)分的結(jié)果

兩組在CMS 評(píng)分中的日常生活活動(dòng)及手位評(píng)分方面、肌力評(píng)分方面、疼痛評(píng)分方面相比，觀(guān)察組更高，對(duì)比有差異，P＜0.05。兩組在CMS 評(píng)分中的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分方面相比，觀(guān)察組更高，但對(duì)比無(wú)差異，P＞0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組CMS 評(píng)分中各項(xiàng)評(píng)分的結(jié)果（分，± s）

表2 兩組CMS 評(píng)分中各項(xiàng)評(píng)分的結(jié)果（分，± s）

組別 日常生活活動(dòng)及手位 肌力 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 疼痛對(duì)照組（n=40） 14.25±1.28 19.37±1.56 31.83±2.98 10.76±0.79觀(guān)察組（n=40） 16.90±1.51 23.07±1.71 32.21±2.93 11.13±0.73 t 值 -8.467 -10.11 -0.575 -2.176 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.567 0.033

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能改善效果的判定結(jié)果

兩組在肩關(guān)節(jié)功能改善效果的優(yōu)良率方面相比，觀(guān)察組更高，對(duì)比有差異，P＜0.05。兩組在肩關(guān)節(jié)功能改善效果的有效率方面相比，觀(guān)察組更高，但對(duì)比無(wú)差異，P＞0.05。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)功能改善效果的判定結(jié)果[例（%）]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察結(jié)果

兩組在術(shù)后切口感染的發(fā)生率方面、神經(jīng)損傷的發(fā)生率方面、活動(dòng)障礙的發(fā)生率方面相比，觀(guān)察組均更低，但對(duì)比無(wú)差異，P＞0.05。兩組在術(shù)后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率方面相比，兩組相同，P＞0.05。兩組在術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率方面相比，觀(guān)察組更低，對(duì)比有差異，P＜0.05。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察結(jié)果[例（%）]

3 討論

骨折是指骨的完整性和連續(xù)性中斷，臨床致傷原因主要是暴力打擊，嚴(yán)重的骨折甚至可能導(dǎo)致休克，危及患者的生命安全[5]。肩胛骨是三角形的扁骨，其位置在胸廓后外面。臨床上關(guān)于肩胛骨骨折的報(bào)道和關(guān)注度均較少。這是因?yàn)椋珉喂潜回S富的組織所覆蓋，不容易發(fā)生骨折[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肩胛骨骨折在肩部骨折中的占比為3%～5%，而在全身骨折中的占比僅為0.2%～1%[7]。肩胛骨骨折患者的臨床癥狀為骨折部位疼痛、腫脹、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、骨摩擦音等，疼痛的癥狀可隨著呼吸時(shí)對(duì)肌肉的牽拉而加重[8]。肩胛骨骨折發(fā)生后，由于患者上臂會(huì)受重力的影響而向下?tīng)坷钦鄄课?，可使骨折的肩胛骨外?cè)部位發(fā)生旋轉(zhuǎn)，引發(fā)骨折后成角移位，加重病情[9-10]。

臨床在治療肩胛骨骨折時(shí)，可使用保守療法和手術(shù)療法。但對(duì)于較為復(fù)雜的肩胛骨骨折，保守治療通常很難獲得良好的效果，尤其是肩胛頸、肩胛盂骨折患者，若治療不當(dāng)，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷、移位，使關(guān)節(jié)的形態(tài)發(fā)生改變，從而對(duì)肩關(guān)節(jié)的正常功能造成影響[11]。目前臨床治療肩胛骨骨折的常規(guī)手術(shù)為Judet 入路鋼板內(nèi)固定術(shù)。進(jìn)行Judet 入路手術(shù)治療時(shí)，能將術(shù)區(qū)組織比較良好地暴露出來(lái)，臨床醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，視野比較清晰，但也因此而存在創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛程度重、臨床康復(fù)速度慢等缺點(diǎn)[12-13]。腋緣純間隙入路手術(shù)是在Judet 入路手術(shù)的基礎(chǔ)上改良而來(lái)的一種手術(shù)方法，術(shù)中在保證充分暴露肩胛骨后部的基礎(chǔ)上，不通過(guò)肩胛骨的基底部入路，可避免對(duì)肩胛骨上的血管和神經(jīng)造成損傷，減少對(duì)肌肉和韌帶造成的損傷[14-15]。

本研究中，對(duì)照組實(shí)施Judet 入路鋼板內(nèi)固定手術(shù)，觀(guān)察組實(shí)施腋緣純間隙入路鋼板內(nèi)固定手術(shù)。結(jié)果兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、切口愈合時(shí)間、CMS 的日常生活活動(dòng)及手位評(píng)分、CMS 的肌力評(píng)分、CMS 的疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率、肩關(guān)節(jié)功能改善效果的優(yōu)良率方面相比，觀(guān)察組均獲得了更好的效果，組間對(duì)比有差異，P＜0.05。由此可見(jiàn)，肩胛骨骨折手術(shù)治療中腋緣純間隙入路與Judet 入路對(duì)患者術(shù)后肩功能的影響存在一定的差異性，腋緣純間隙入路手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，肩關(guān)節(jié)功能得到的改善更明顯，且日常生活活動(dòng)能力、肌力、疼痛癥狀緩解程度更好。