方永有,劉 莉,劉建平,于海龍,劉 凌
(惠州市第三人民醫(yī)院1.心血管內(nèi)科2. 心臟檢測室,廣東 惠州 516000)
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是臨床上常見的急重病,AMI 常伴多種并發(fā)癥,其中心源性休克(cardiogenic shock,CS)是AMI 最嚴(yán)重的并發(fā)癥,多發(fā)生在陳舊性心肌梗死、高齡、肺部感染患者中[1]。AMI 合并CS 患者需要應(yīng)用升壓藥物保障各重要器官灌注壓,同時(shí)又需要積極預(yù)防急性心力衰竭,借助可靠的監(jiān)測手段,合理評估患者血流動(dòng)力學(xué),這在指導(dǎo)臨床治療中具有重要意義。脈搏指示連續(xù)心輸出量(pulse index continu-ous cardiac output,PICCO)是一種先進(jìn)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測手段,其原理為結(jié)合經(jīng)肺熱稀釋與動(dòng)脈輪廓分析法,能得到心功能指數(shù)(Cardiac index,CI)、血管外肺水(extravascular lung water,EVLW)、心輸出量(cardiac output,CO)等參數(shù),指導(dǎo)醫(yī)生臨床治療[2]。目前,PICCO 在指導(dǎo)嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克、嚴(yán)重?zé)齻菘嘶颊唧w液復(fù)蘇、膿毒癥休克等疾病的治療中具有重要的價(jià)值[3-5]。為研究PICCO 在指導(dǎo)AMI 合并CS 患者治療,及評估患者預(yù)后中的價(jià)值,我院開展如下研究。
將我院2020 年1 月至2021 年10 月期間收治的60例AMI 合并CS 患者納為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)患者均符合急性心肌梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];臨床上有典型心絞痛,且疼痛持續(xù)時(shí)間超過30 min ;體表心電圖導(dǎo)聯(lián)相鄰2 個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高≥0.1 mV ;心肌損傷標(biāo)記物升高2 倍以上。2)急診PCI 開通犯罪血管。3)收 縮 壓(systolic blood pressure,SBP) <90 mmHg 或需要升壓藥物維持收縮壓,且患者出現(xiàn)神志模糊、少尿、肺水腫導(dǎo)尿管CS 相關(guān)臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):排除病毒性心肌炎者,慢性心力衰竭或其他重大先天性心臟病引起心源性休克者,合并惡性腫瘤者、多器官功能障礙綜合征者。分組方法:根據(jù)患者是否行PICCO監(jiān)測,將其分為PICCO 組與對照組,其中PICCO 組共42 例,其中男26 例,女16 例,年齡35 ~78 歲,平 均 年 齡(56.69±11.63) 歲, 入 院 時(shí)APACHE Ⅱ評 分(14.95±3.25) 分, 平 均 動(dòng) 脈 壓(mean arterial pressure,MAP)(72.14±9.43)mmHg,外 周 血 肌 鈣 蛋白I(cardiac troponini I,cTnI)(73.54±13.65)ng/mL,腦利鈉肽前體(pro-brain natriuretic peptide,proBNP)(12336.54±4569.11)pg/mL。對照組共18 例,其中男12 例,女6 例,年齡35 ~75 歲,平均年齡(58.03±10.03)歲,入院時(shí)APACHE Ⅱ評分(15.41±3.33)分,平均MAP(74.21±10.02)mmHg,外周血cTnI(75.63±12.22)ng/mL,Pro-BNP(11983.34±4637.17)pg/mL。兩組一般資料無顯著性差異(P>0.05)。
1)常規(guī)治療:患者入院后,送入冠心病監(jiān)護(hù)室(CCU),監(jiān)測其呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖等,給予止痛藥止痛、抗血小板凝聚及抗凝治療、消除心律失常,待患者病情稍穩(wěn)定后,應(yīng)用小劑量β 受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑等二級(jí)預(yù)防藥物。2)抗休克治療:PICCO 組患者診斷為CS 后立即給予PICCO 置管監(jiān)測,并在PICCO 監(jiān)測參數(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行體液復(fù)蘇、強(qiáng)心、改善循環(huán)及利尿治療。對照組患者被診斷為CS 后,醫(yī)生根據(jù)患者血壓、心率、中心靜脈壓等生理參數(shù)進(jìn)行用藥。3)PICCO 置管:患者取仰臥位,膝關(guān)節(jié)微屈,將髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)內(nèi)段交接點(diǎn)下方3 cm 與股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)定位為穿刺點(diǎn),2% 利多卡因局麻后進(jìn)針,一邊進(jìn)針一邊回抽針筒,在針管內(nèi)形成負(fù)壓,回抽見動(dòng)脈血后,將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿氩⑼顺龃┐提槨?dǎo)管引入股動(dòng)脈后退出導(dǎo)絲,回血通暢后給予肝素鹽水封管,再次消毒后使用無菌敷貼覆蓋。穿刺置管結(jié)束后連接動(dòng)脈測壓管與溫度探測接頭,將鎖骨下靜脈穿刺置管連接溫度探測接頭,進(jìn)行PICCO監(jiān)測。
1)比較PICCO 組與對照組入住CCU 時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、肺水腫率及28 d 死亡率。2)比較PICCO 組中28 d 死亡者與存活者監(jiān)測相關(guān)參數(shù),包括心功能指數(shù)(CL)、全心舒張末期容積(GEDVI)、血管外肺水(EVLWI)、系統(tǒng)血管阻力(SVRI)及全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)。繪制受試者工作曲線(ROC),分析PICCO 監(jiān)測參數(shù)在評估AMI 合并CS 患者心功能及預(yù)后中的價(jià)值。
PICCO 組入住CCU 時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均顯著短于對照組(P<0.05),其28 d 內(nèi)死亡率顯著低于對照組(P<0.05),兩組肺水腫率無顯著性差異(P>0.05)。見表1。
表1 兩組治療效果比較
PICCO 組中死亡者及存活者在治療24 h 后,CL及GEF 水 平 較 其PICCO 即 刻 顯 著 上 升(P<0.05),而EVLWI、SVRI 水平均較其PICCO 即刻顯著下降(P<0.05),兩組治療后GEDVI 水平與其PICCO 即刻無顯著性差異(P>0.05);此外,治療24 h 后,存活者CL及GEF 水 平 顯 著 高 于 死 亡 者(P<0.05),EVLWI、SVRI 水平顯著低于死亡者(P<0.05)。見表2。
表2 PICCO 組28 d 死亡者與存活者PICCO 監(jiān)測參數(shù)比較(± s )
表2 PICCO 組28 d 死亡者與存活者PICCO 監(jiān)測參數(shù)比較(± s )
注:與同組PICCO 即刻比較,*P <0.05。
組別 時(shí)間 CL[L/(kg·m2)] GEDVI(mL/m2) EVLWI(mg/Lg) SVRI(dny·s·cm-5·m2)GEF(%)死亡者 PICCO 即時(shí) 2.31±0.65 783.66±102.47 11.03±2.22 2363.69±175.54 15.41±2.47(n=9) 治療24 h 后 2.76±0.56* 791.65±113.02 8.63±1.36* 2203.36±156.69* 18.06±2.54*存活者 PICCO 即時(shí) 2.29±0.46 781.06±116.52 11.18±2.41 2378.95±195.54 15.79±2.38(n=33) 治療24 h 后 3.46±0.74* 786.36±126.14 6.87±1.54* 2046.69±173.54* 22.17±3.21*兩組治療24 h 后比較t 值 2.630 0.114 3.108 2.446 3.540 P 值 0.012 0.910 0.004 0.019 0.000
兩組治療24 h 后,PICCO 相關(guān)參數(shù)GEDVI、SVRI及GEF 在預(yù)測患者28 d 死亡中的應(yīng)用價(jià)值較高,其AUC 均>0.75,CL 及LVLWI 在預(yù)測患者28 d 死亡中的應(yīng)用價(jià)值一般。見表3、圖1。
表3 PICCO 相關(guān)參數(shù)在預(yù)測AMI 合并CS 患者預(yù)后中的價(jià)值分析
圖1 PICCO 相關(guān)參數(shù)在預(yù)測AMI 合并CS 患者預(yù)后中的價(jià)值分析
AMI 合并CS 患者梗死心肌面積大,其血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了大幅度改變,受損心肌周圍組織及冠脈得不到有效灌注,后期死亡率極高。
既往常使用Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管需將肺動(dòng)脈導(dǎo)管通過上腔靜脈置入右心,再到肺動(dòng)脈與肺小動(dòng)脈,是一種有創(chuàng)性監(jiān)測;此外,該監(jiān)測方法價(jià)格高昂,并可能誘導(dǎo)心臟瓣膜關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈栓塞及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[7-8]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高,PICCO 的問世逐漸取代了SwanGanz 漂浮導(dǎo)管。PICCO 監(jiān)測系統(tǒng)創(chuàng)傷小、可留置時(shí)間長、并發(fā)癥相對較少,能連續(xù)監(jiān)測患者CI、SVR、GEDV 等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[9]。
本研究將我院2020 年1 月至2021 年10 月期間收治的60 例AMI 合并CS 患者納為研究對象,根據(jù)患者是否行PICCO 監(jiān)測將其分為PICCO 組與對照組,PICCO組在PICCO 監(jiān)測下進(jìn)行抗休克治療,而對照組主要由醫(yī)生根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等生理參數(shù)進(jìn)行抗休克治療。治療24 h 后,結(jié)果顯示PICCO 組入住CCU 時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均顯著短于對照組,其28 d 內(nèi)死亡率顯著高于對照組。提示在PICCO 監(jiān)測指導(dǎo)下用藥,進(jìn)行抗休克治療具有更好的療效,這與PICCO 能得到客觀的監(jiān)測數(shù)據(jù),指導(dǎo)臨床精確用藥,避免過度用藥,有效改善患者預(yù)后有關(guān)。
本文PICCO 組中42 例AMI 合并CS 患者中共9 例在28 d 內(nèi)死亡,比較死亡者與存活者PICCO 即刻與24 h 后監(jiān)測相關(guān)參數(shù)發(fā)現(xiàn), PICCO 組中死亡者及存活者在治療24 h 后,CL 及GEF 水平較其PICCO 即刻顯著上升,而EVLWI、SVRI 水平均較其PICCO 即刻顯著下降;此外,治療24 h 后,存活者CL 及GEF 水平顯著高于死亡者,EVLWI、SVRI 水平顯著低于死亡者。以上結(jié)果說明PICCO 監(jiān)測相關(guān)參數(shù)在預(yù)測患者預(yù)后中可能也具有一定的效能。繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn),PICCO 相關(guān)參數(shù)GEDVI、SVRI 及GEF 在預(yù)測患者28 d 死亡中的應(yīng)用價(jià)值較高,其AUC 均>0.75,CL 及LVLWI 在預(yù)測患者28 d 死亡中的應(yīng)用價(jià)值一般。
綜上所述,PICCO 具有操作簡單可重復(fù)性強(qiáng),安全性高等優(yōu)勢,能全面反映AMI 合并CS 患者血流動(dòng)力學(xué),能為臨床體液管理提供可靠參考,并在預(yù)測患者預(yù)后中也具有一定的效能。